Kim Korkar HPV'den - Çatlak Zemin

Bugünlerde ismini sıkça duyduğumuz ve duyduğumuzda da ne yapacağımızı bilemediğimiz HPV karşısında o kadar çaresiz değiliz. Bizi korkutan yanlış bilgilendirilme.

Günümüzde kadınların korkulu rüyası Human Papilloma Virus, nam-ı diğer HPV… Hepimizin çevresinde en az bir kadında HPV ya da onun sebep olduğu bir sorun var. Merak edip Google’a HPV yazsanız çıkan sonuçlar ürkütücü. Öyle ki sadece okuyarak kanser olduğunuza inanabilirsiniz. Peki HPV gerçekten bu kadar korkunç mu yoksa bildiklerimizde bir sorun mu var?

Öyleyse HPV hakkındaki gerçeklere bakalım. HPV gerçekten de günümüzde en sık görülen cinsel yolla bulaşan enfeksiyon ve cinsel aktif bireylerin hemen tamamı hayatlarının bir döneminde HPV ile enfekte olacaktır. Bu kadar yaygın olduğunu bilmek ürkütücü olsa da HPV enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu hiçbir soruna yol açmadan ortalama iki yıl içerisinde kendiliğinden yok olur. Az bir kısmında enfeksiyon kronik hale gelir, bu grubun da az bir kısmı kanser öncesi lezyonlara ilerler ve daha da azı serviks yani rahim ağzı kanserine ilerler. Kronik enfeksiyonu belirleyen faktörler neler olabilir bu durumda? Virüsün tipinin yanında kişinin bağışıklık sisteminin durumu da çok önemli. Bu nedenle HIV taşıyıcılarında daha hızlı bir ilerleme görülebilir. Diğer faktörler, başka cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların varlığı, sigara tüketimi, erken yaşta doğum ve çok sayıda doğum olarak sıralanabilir. Kanser sözcüğünü duyunca hemen irkilmeyelim, kanser öncesi lezyonların kansere ilerlemesi için gereken süre 10-20 yıl. Bu uzun süre bize kanser öncesi lezyonları yakalayıp tedavi etme şansı verir.

HPV dediğimiz virüsün yaklaşık 100 tipi var ve bunların çoğunun kanserle ilişkisi yok. Kanserle ilişkisi olmayıp kadında ve erkekte genital siğil yapan tipler 6 ve 11. Kanserle ilişkili tiplere yüksek riskli tipler diyoruz. Bunlardan 16 ve 18 dünya genelindeki serviks kanserlerinin yüzde 70’inden sorumlu. Diğer daha az rastlanan yüksek riskli tiplerden bazıları ise, 31, 33, 45 ve 58. Yüksek riskli tipler kadında rahim ağzı (serviks) kanseri yanında vajina ve vulva kanserleriyle de ilişkili. Erkekte penis ve anüs kanserleriyle ve her iki cinste gırtlak kanserleriyle de ilişkisi olduğu gösterilmiş. Yine de şunu akılda tutmak gerekli: Yüksek riskli tiplerle enfeksiyonların bile çoğunluğu kendiliğinden kaybolacaktır. Tüm bu kanserler arasında bir tek rahim ağzı kanseri için tarama programı var ve bir kadın 30-49 yaşları arasında yalnızca bir kere bile taransa bu kanserden ölme riski çok düşecektir. Görüldüğü gibi tablo o kadar karanlık değil.

Karanlık olmayan tablo maalesef bu tarama programlarını uygulayabilen ülkeler için geçerli elbette. Dünyada her yıl 500.000 kadın bu kansere yakalanıyor ve 274.000 kadın önlenebilir bu kanser nedeniyle ölüyor ve tahmin edebileceğiniz gibi bunların çoğu az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde… Yine de yeni ve daha düşük maliyetli ve etkin tarama yöntemlerinin uygulamaya girmesi ve HPV aşıları umut vaat eden gelişmeler.

Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği üç tip tarama yöntemi mevcut. Bunlardan ilki Pap Test ya da Pap Smear (PS). Burada rahim ağzından aldığımız akıntı örneği bir patolog tarafından hücresel değişiklikler açısından incelenir. Saptanan hücresel değişiklik durumuna göre sonraki basamak belirlenir. Hücresel değişiklik bulunmaması durumunda testin negatif olduğu söylenir. Diğer bir tarama yöntemi HPV tiplendirmesi. Bunun için de önce rahim ağzından akıntı örneği alınır. Bu örnekte önce HPV olup olmadığına basit şekilde bakılır. Varsa tiplendirilerek yüksek risk tipli virüs olup olmadığı belirlenir. Yüksek riskli HPV saptanmamışsa test negatif kabul edilir. Pap smear ve HPV tiplendirmesi birlikte de yapılabilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) özellikle maliyeti düşük olduğu için önerdiği ancak ülkemizde kullanılmayan bir diğer yöntem de rahim ağzını asetik asit ile boyayarak, şüpheli alan varlığında direkt olarak tedavinin uygulanması şeklinde. Bu yöntemde aynı anda tedavi uygulanma avantajı olsa da aşırı tedavi durumu söz konusu olabilmektedir.

Kanser olmaktan çok korkuyoruz, o zaman her yıl tarama yaptıralım mı? 30-49 yaş arası bir kere taranmak bile kanserden ölüm ihtimalini çok düşürüyorsa bu gerekli mi? DSÖ, 30-49 yaşları arasındaki kadınların üç yılda bir PS ile, beş yılda bir ise HPV ya da HPV+PS ile taranmasını öneriyor. Yine, DSÖ 30 yaş öncesi taramayı gerekli görmüyor; çünkü bu yaş grubunda HPV saptansa bile kanser öncesi lezyon saptanma olasılığı çok düşük ve HPV enfeksiyonlarının çoğunluğu da kendiliğinden kayboluyor. Ancak Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği taramanın 21-30 yaş arasında üç yılda bir PS ile (dikkat edin HPV değil), 30-65 yaş arası kadınlar için ise, üç yılda bir PS ya da beş yılda bir HPV+PS ile yapılmasını öneriyor. 65 yaş üstünde son iki testi negatif olan kadınların taramadan çıkabileceğini belirtiyor.

Peki, ülkemizde durum ne? Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanan Serviks Kanseri Ulusal Tarama Programı, 30-65 yaş arası tüm kadınların beş yılda bir HPV+PS ile taranmasını öngörüyor. Taramada öncelikli olarak HPV varlığı aranıyor, HPV varsa tiplendirme yapılıyor. Tiplendirme sonucu yüksek riskli tip saptanırsa aynı örnekten PS bakılıyor. 65 yaş üstü son iki taraması negatif olan kadınlar taramadan çıkıyor.

Testi yaptırdık heyecanla bekliyoruz. Sonuçta yüksek riskli bir HPV saptandı. Elimiz ayağımız boşalıyor. İnternete dalıyoruz, arkadaşlarımıza soruyoruz… Bu kadar endişeye gerek yok. Tekrar hatırlayalım kanser öncesi lezyonlardan kansere gidiş süreci 10-20 yıl! Burada işte klinisyenin yaklaşımı önemli. Ne de olsa karşısında endişeyle oturan biri var. Bilim rahat olabileceğimizi söylüyor. Hangi yüksek riskli tip olduğu önemli; çünkü 16 ve 18 dışında pozitiflik varsa ve PS negatif ise bir yıl sonra testi tekrarlamak yeterli. HPV 16 ya da 18 pozitifse PS negatif bile olsa, bir sonraki adım tanıyı kesinleştirmek için kolposkopi ve gerekirse biyopsi işlemi yapılmalı. Kolposkopi dediğimiz, rahim ağzını 40 kata kadar büyüterek bakmak. İşlem esnasında jinekolojik muayene pozisyonunda rahim ağzı gözleniyor ve özel boyalar kullanılarak rahim ağzınız inceleniyor. Şüpheli görülen alanlardan biyopsi alınıyor. Biyopsi işlemi tamamen ağrısız bir işlem. Bu dokular da patolog tarafından incelenerek hücresel değişiklik varsa değişikliğin ne kadar olduğu belirleniyor.

Biyopsi sonucu CIN 1 (en az hücresel değişiklik) geldiyse iki yıla kadar yıllık PS ile takip edilebilir çünkü bu lezyonların yüzde 60’ı gerileyebilir. CIN 2 ve 3 için krioterapi (dondurma) ya da LEEP (elektrik ile keserek çıkarma) işlemleri yapılabilir ve sonrasında bir yıl arayla takibe başlanabilir.

Gelelim en önemli soruya; HPV’den korunabilir miyiz? HPV’nin bulaşması için penetrasyon gerekmediği için prezervatifin yüzde 100 koruyucu olmadığını akılda tutmakta fayda var. Riski azaltmanın bir diğer yolu da cinsel ilişkiye başlama yaşını yükseltmek ve partner sayısını azaltmaktır.

En önemli silahımız pek çok enfeksiyon hastalığında olduğu gibi, aşı. HPV aşıları 2006 yılından beri kullanımda ve 2017 yılı itibariyle 71 ülkede ulusal aşı programı kapsamında. Bu aşı, canlı virüs aşısı olmayıp sadece virüs benzeri yapıları içerir. Yani aşının kendisi enfeksiyona yol açmaz ve hali hazırda var olan enfeksiyonun tedavisinde de rol almaz. İki tip HPV aşısı bulunmakta. Her ikisi de tip 16 ve 18’e karşı koruyucudur. Birinde fazladan genital siğil yapan 6 ve 11 tiplerine karşı da koruyuculuk söz konusudur. 2017 yılında dörtlü aşı (6, 11, 16, 18’e karşı koruyucu) yerine çıkan ancak ülkemizde bulunmayan dokuzlu aşı piyasaya çıkmıştır; burada 16 ve 18 dışında beş farklı yüksek riskli tipe karşı da koruyuculuk vardır.

Kimler aşı yaptırabilir? Aşıda amaç birincil (primer) korunmadır ve bunun için virüsle hiç karşılaşmamış olmak önemlidir. Bu yüzden 9-13 yaş arası çocuklar aşının esas hedef kitlesidir. Aşı hangi tip olursa olsun 15 yaş öncesi iki doz halinde uygulanır. İkinci doz ilkinden en erken altı ay sonra yapılmalıdır. 15 yaş üzeri ve HIV pozitiflere üç doz aşı yapılmalıdır. 26 yaşına kadar aşı yapılabilir ancak koruyuculuk oranları daha düşüktür. Unutulmaması gereken nokta aşılama tarama testi yaptırmamayı gerektirmez. Aşılar ile ilgili en sık karşılaşılan yan etkiler, aşı yerinde rahatsızlık, baş dönmesi ve bayılmadır. Bugüne kadar aşı ile doğrudan ilişkili alerjik reaksiyon dışında başka ciddi bir yan etki bildirilmemiştir. Kimleri aşılayalım sorusu akla gelebilir. Öncelikli hedef kız çocukları olmasına rağmen erkek çocukların da aşılanması önerilmekte.

Bugünlerde ismini sıkça duyduğumuz ve duyduğumuzda da ne yapacağımızı bilemediğimiz HPV karşısında o kadar çaresiz değiliz. Bizi korkutan yanlış bilgilendirilme. Belki esas üzücü olan, dünyanın halen pek çok ülkesinde, pek çok kadının aşı ya da tarama programlarına ulaşamadığı için tamamen önlenebilir bu kanserden ölüyor oluşu.