LỌC MÁU THẨM TÁCH LIÊN TỤC (CVVHDF) TRONG VIÊM TỤY CẤP

LỌC MÁU THẨM TÁCH LIÊN TỤC (CVVHDF) TRONG VIÊM TỤY CẤP - QUY TRÌNH KỸ THUẬT

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh mạch-tĩnh mạch là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu Người bệnh một cách liên tục (> 12 giờ) nước và các chất hòa tan như ure, creatinin, acid uric, bilirubin, các gốc acid hòa tan, các cytokine và một chất khác tan trong mỡ có trọng lượng phân dưới 50000 dalton, tùy phương pháp lọc cụ thể thì cơ chế có khác nhau sự đào thải các chất trên có khác nhau.

Phương pháp lọc máu thẩm tách liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (continuous veno-venous heamodia íỉltration - CVVHDF) tác động điều trị thông qua hai cơ chế là đối lưu và thẩm tách liên tục, phương pháp này cho phép thải loại các chất có trọng lượng phân tử trung bình nhiều hơn trong phương thức lọc máu liên tục CVVH

Mục đích của kỹ thuật nhằm điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm và an toàn cho các Người bệnh có huyết động không ổn định như sốc nhiễm khuẩn.

Trong viêm tụy cấp (VTC) nặng các đáp ứng viêm hệ thống xảy ra mạnh mẽ giải phóng vào máu các cytokine, chính các cytokine gây tổn thương tạng thứ phát và gây vòng xoắn bệnh lí suy đa tạng bao gồm các hậu quả; rối loạn nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm và tụt huyết áp...

Kỹ thuật lọc máu liên tục CVVHDF đã được áp dụng cho Người bệnh VTC nặng và đã được chứng minh qua các nghiên cứu ngoài nước là có hiệu quả và an toàn cho các bệnh sốc nhiễm khuẩn.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm tuy cấp nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau:

- Không nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch.

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống đông heparin

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Một bác sỹ được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục và kỹ thuật đặt cathter 2 nòng theo phương pháp Seldinger.

- Hai điều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục, trong đó một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc máu.

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

Bộ dây quả lọc máu liên tục Túi đựng dịch thải

Dịch thay thế bicarbonate hoặc Citrate (túi 5 lít)

Kaliclorua (ống 0,5g/5ml)

Heparin 25 000 UI (5ml)

Natri cloride 0,9% 1000 ml, natribicarbonate 0,14%

Canxi Clorua 10% (nếu dịch thay thế là Citrate)

Găng vô trùng, găng khám

Kim lấy thuốc, dây truyền

Bơm tiêm các loại 1ml, 5ml, 10ml, 20 ml, 50ml

Gạc N2

Băng dính bản rộng Iodine 10%

Mũ phẫu thuật, khẩu trang phẫu thuật

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bộ đặt nội khí quản

- Hộp cấp cứu sốc phản vệ

2.3. Các chi phí khấu hao khác

Máy lọc máu liên tục, bộ làm ấm, băng chun cố định, cầm máu, panh có mấu, không mấu, kéo thẳng nhọn, hộp bông cồn, khay quả đậu inox nhỡ, ống cắm panh inox, săng lỗ vô trùng, áo mổ, dung dịch Anois rửa tay nhanh, xà phòng rửa tay, cồn trắng 900.

Lắp hệ thống giây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch và tét máy lọc máu liên tục).

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh.

- Người bệnh nằm đầu cao 30o nếu không có chống chỉ định

- Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)

- Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu

4. Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật.

2. Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không.

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Kết nối và vận hành các bơm

- Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc máu liên tục với tĩnh mạch của người bệnh thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước

- Vận hành các bơm:

+ Bơm máu: trường hợp huyết động ổn định bắt đầu tốc độ 100ml/h tăng dần mỗi 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích, trường hợp huyết động không ổn định bắt ở tốc độ 60 ml/phút, tăng dần mỗ 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích (chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định mới tăng tiếp)

+ Bơm dịch thay thế và bơm siêu lọc chỉ bắt đầu vận hành khi bơm máu đã đạt đích.

+ Các thông số đích cần cài đặt: tốc độ máu 180 - 200 ml/phút, tốc độ dịch thay thế ≥ 35 ml/kg/phút, tốc độ bơm thẩm tách 35 ml/kg/giờ, tốc độ bơm siêu lọc phụ thuộc vào mức độ thừa dịch của Người bệnh (0 -500ml/h), bơm dịch thẩm tách 35ml/kg/giờ.

- Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục (xem thêm quy trình dùng chống đông trong lọc máu liên tục)

- Thời gian lọc máu lọc máu 1 quả lọc: từ 18 - 22 giờ

- Tiêu chuẩn ngưng lọc máu: tùy theo từng chỉ định lọc máu trong bệnh cảnh cụ thể (xem thêm quy trình lọc máu cho từng bệnh cảnh cụ thể).

3.2. Kết thúc lọc máu

- Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc

- Ngừng các bơm dịch thay thế và siêu lọc

- Giảm dần tốc độ máu về 100 ml/giờ

- Dồn máu trả lại cơ thể bằng cách kết nối đường hút dịch vào máy với dịch natriclorua 0,9%.

VI. THEO DÕI

Theo dõi trong quá trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu như áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu và cuối quả lọc 1giờ/lần; theo dõi các dấu hiệu sống và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân Người bệnh 1 ngày 1 lần; các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục 6 giờ 1 lần: đông máu cơ bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 giờ 1 lần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống và dùng protamin sulfate nếu cần.

- Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông và thay quả lọc nếu có chỉ định.

- Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời.

- Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc, cần điều chỉnh tốc độ dòng máu hoặc thay loại màng lọc khác nếu do dị ứng màng lọc.

- Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể.

- Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu. Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.

- Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả lọc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. B.Braun Inc, Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT), document for training.

2. Thomas AG, Continuous Renal Replacement Therapies: Overview, uptodate version portable 17.3

3. Xie H., Gong D. and et al, Continuous veno-venous heamofiltration in treatment acute necrotizing pancreatitis, Chin Med J (Engl), 2003, Apr, 116 (4): 549-53.