Mau Phieu Thanh Toan Ra Vien - 123doc

Trang chủ » Phiếu Thanh Toán Ra Viện » Mau Phieu Thanh Toan Ra Vien - 123doc

Có thể bạn quan tâm

Nội dung

mau phieu thanh toan ra vien tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực...

Trang 1

Sở Y tế:

BV:

PHIẾU THANH TOÁN RA VIỆN MS: 38/BV-01 Số vào viện

- Họ tên người bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Địa chỉ:

- BHYT: giá trị từ / / đến / / Số: - Nơi giới thiệu: Nơi cấp BHYT:

- Khoa: Buồng: Giường:

- Vào viện lúc: giờ ; ngày / / Ra viện lúc: giờ ; ngày / /

- Chẩn đoán:

1 Xét nghiệm:

-Cộng (1):

2 Chẩn đoán hình ảnh:

-Cộng (2):

3 Nội soi-Thăm dò:

-Cộng (3):

4 Dịch truyền, máu, đạm

-Cộng (4):

5 Thủ thuật, phẫu thuật:

-Cộng (5)

6 Thuốc:

Trang 2

-Cộng (6):

7 Loại giường chuyên khoa:

-Cộng (7):

Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7):

(bằng chữ):

THANH TOÁN:

Bằng chữ: Biên lai số:

Ngày tháng năm

GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA

Họ tên

Y TÁ (ĐD) TRƯỞNG KHOA

Họ tên

KẾ TOÁN VIỆN PHÍ

Họ tên

DUYỆT CỦA BHYT

Họ tên

XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI

BỆNH

(hoặc gia đình)

Họ tên

Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt.

Ngày đăng: 25/11/2017, 19:00

Từ khóa » Phiếu Thanh Toán Ra Viện