Mẫu Phiếu Thanh Toán Ra Viện

Mẫu phiếu thanh toán ra việnPhiếu thanh toán ra việnTải vềMua tài khoản Hoatieu Pro để trải nghiệm website Hoatieu.vn KHÔNG quảng cáo & Tải tất cả các File chỉ từ 69.000đ. Tìm hiểu thêm Mua ngay Từ 69.000đ

Mẫu phiếu thanh toán ra viện

Mẫu phiếu thanh toán ra viện là mẫu phiếu thanh toán được bệnh viện lập ra khi bệnh nhân tới thanh toán tiền viện phí trước khi ra viện. Mẫu phiếu thanh toán nêu rõ thông tin bệnh nhân, thời gian nhập viện, nội dung khám chữa bệnh tại bệnh viện, tổng số tiền cần thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu thanh toán ra viện tại đây.

Mẫu phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh, khám nghiệm tử thi

Mẫu phiếu xét nghiệm vi sinh

Mẫu phiếu lĩnh và phát máu

Mẫu phiếu thanh toán ra viện

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu thanh toán ra viện như sau:

Sở Y tế: .............................. BV: ....................................

PHIẾU THANH TOÁN RA VIỆN

MS: 38/BV-01 Số vào viện ......................

- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/Nữ

- Địa chỉ: .................................................................................................................

- BHYT: giá trị từ ......./......./............ đến ......../........./........... Số: .............................

- Nơi giới thiệu: ...................................................................... Nơi cấp BHYT: ..........

- Khoa: ............................ Buồng: .....................................Giường: ..........................

- Vào viện lúc: ........ giờ ........; ngày ........./........./.................. Ra viện lúc: ...... giờ ......; ngày ......./......./.......

- Chẩn đoán: ..............................................................................................................

Nội dung	Đơn vị	Số lượng	Đơn giá	Thành tiền
1. Xét nghiệm
-
Cộng (1):
2. Chẩn đoán hình ảnh
-
Công (2):
3. Nội soi-Thăm dò:
-
Cộng (3):
4. Dịch truyền, máu, đạm
-
Cộng (4):
5. Thủ thuật, phẫu thuật:
-
Cộng (5):
6. Thuốc:
-
Cộng (6):
7. Loại giường chuyên khoa:
-
Cộng (7):
Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ):
THANH TOÁN:
- Kinh phí sự nghiệp: .... đ
- BHYT: .... đ
- Người bệnh trả: ..... đ

Bằng chữ: ...................................................................................................................

Biên lai số: ..................................................................................................................

Ngày....tháng...năm....
GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOAHọ tên ..................................	Y TÁ (ĐD) TRƯỞNG KHOAHọ tên ..................................	KẾ TOÁN VIỆN PHÍHọ tên ..................................
DUYỆT CỦA BHYTHọ tên ..................................	XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH(hoặc gia đình)Họ tên ..................................

Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt.