Mẫu Số C11-TS: Biên Bản Thu Hồi, Tạm Giữ Thẻ BHYT

Nội dung bài viết

• Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT
• BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Mẫu biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT – Mẫu số C11-TS

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT được ban hành kèm theo Quyết định 1111/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, làm biên bản ghi lại, xác nhận việc Cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc Cơ sở Khám chữa bệnh đã thu thẻ BHYT của người nào do có những sai sót hoặc vi phạm buộc phải thu hồi thẻ. Nội dung chi tiết Mẫu C11-TS mời các bạn tham khảo.

Từ ngày 1/1/2016: Không còn giới hạn nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản Mẫu số 11B-HSB

Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình – Mẫu số 1

Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

Mẫu C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ Bảo hiểm y tế như sau:

Mẫu Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT mới nhất

Nội dung cụ thể Mẫu biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ Bảo hiểm y tế – Mẫu C11-TS được trình bày dưới đây:

Mẫu số: C11-TS(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————————-

BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008; (*)

Hôm nay, ngày……tháng…..năm……,tại(cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) …………………., sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) ………………………..:

– Thẻ BHYT của ông (bà)…………………………………………………………………………………

– Mã thẻ: ………………………………………………………………………………………………………..

– Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:……………………………………………………………

– Thời hạn sử dụng: từ ngày ……./……./……………. đến ngày…../…../………………………..

– Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:………………………………………………………………

– Hành vi vi phạm:……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ…………………………………………….

…………………………………………………….., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.

Biên bản hoàn thành vào hồi……. giờ …….., cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.

NGƯỜI VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)

Các bạn chú ý:

Chia sẻ

• Đã sao chép