Nâng Mũi Bằng Tiêm Filler

Ths.Bs. Đinh Công Phúc Dịch từ: Hyoung Jin Moon, MD*

MỤC TIÊU

Chất làm đầy (chất độn, Filler) phải được tiêm vào lớp mỡ sâu, giữa màng sụn hoặc màng xương và lớp cơ, nơi không có mạch máu lớn, để tránh tổn thương mạch máu. Filler thường được tiêm theo thứ tự; gốc mũi, thân mũi, đầu mũi và cuối cùng là đỉnh mũi. Bác sĩ phẫu thuật phải luôn luôn đánh dấu đường giữa trên sống mũi và thực hiện thủ thuật mà không đi lệch khỏi đường giữa để giảm thiểu sự bất cân xứng của mũi tiêm.

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật tạo hình mũi là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất trong phẫu thuật thẩm mỹ. Thực hiện thường xuyên hơn ở người châu Á do sống mũi thấp và đầu mũi tẹt. Tuy nhiên, phẫu thuật nâng mũi bằng phẫu thuật cấy ghép và ghép tự thân đòi hỏi thời gian phục hồi lâu hơn và có nhiều biến chứng; do đó, nhiều người ngần ngại khi phẫu thuật. Ngoài ra, người ta cũng nhận ra rằng từng bước để tiếp cận nâng mũi. Vì những lý do này, nhiều bác sĩ và bệnh nhân thích một kỹ thuật đơn giản và rẻ tiền hơn với ít tác dụng phụ hơn và thời gian nghỉ dưỡng ngắn hơn. Nâng mũi bằng filler là kỹ thuật đáp ứng nhu cầu này. Xác định Filler, đưa ra tất cả các chất liệu filler để tiêm. Các filler nổi tiếng nhất gồm các sản phẩm axit hyaluronic, collagen, parafin và silicon lỏng. Filler thường được phân loại bởi các thành phần của chúng. Filler cũng có thể được phân loại theo thời gian tác dụng của chúng. Filler có thời gian dưới 2 năm được gọi là filler tạm thời, những filler có thời gian từ 2 đến 5 năm được gọi là filler bán vĩnh viễn và những filler kéo dài không dưới 5 năm sau khi tiêm được gọi là filler vĩnh viễn. Hầu hết các filler được cho là an toàn tốt. Tuy nhiên, tác dụng phụ nghiêm trọng, chẳng hạn như hình thành u hạt hoặc viêm, đã được báo cáo; do đó, cần phải chọn filler lý tưởng bằng cách hiểu các đặc tính của từng sản phẩm. Filler lý tưởng nên không có phản ứng mô; được an toàn lâu dài, dễ tiêm; và không xâm nhập vào tổ chức hoặc phản ứng dị ứng.

GIẢI PHẪU CHO NÂNG MŨI BẰNG FILLER

Nâng mũi bằng filler chỉ có thể được thực hiện thành công nếu giải phẫu mũi được hiểu thấu đáo. Đó là một thủ thuật để tăng hình dạng mũi bằng cách tiêm vật liệu vào khoảng trống giữa da và xương mũi bao gồm sụn và xương. Khung rắn của mũi là cấu trúc hỗ trợ duy trì hình dạng của filler và đạt được kết quả thẩm mỹ. Do đó, không thể mong đợi kết quả khả quan sau thủ thuật nếu khung mũi bị biến dạng hoặc yếu. Nâng mũi bằng filler có thể nói là phản ánh khả năng của từng bác sĩ phẫu thuật, đặc điểm giải phẫu của mũi người và sự nhận biết của bác sĩ phẫu thuật về những thay đổi theo từng người. Khi thực hiện nâng mũi bằng filler, tất cả các khía cạnh phải được xem xét, bao gồm cả độ dày và chất lượng da và các mô mềm; và kích thước, hình dạng và sức mạnh của sụn và xương.

Mô mềm của mũi

Điều quan trọng là phải đánh giá da mũi trước khi thực hiện thủ thuật nâng mũi. Nhìn chung, người châu Á có da dày hơn, nhiều tuyến bã hơn và mô dưới da nhiều hơn so với người da trắng. Khó thực hiện filler hơn ở những người da dày, nhờn vì dễ bị phù nề nghiêm trọng hơn sau tiêm và khó tạo ra hình dạng 3 chiều cho mũi. Mặt khác, ở những người như vậy, những bất thường tức thời hoặc không đối xứng có thể được ngụy trang dễ dàng hơn so với những người có làn da mỏng. Các mô mềm của sống mũi là dày nhất ở gốc mũi, và mỏng nhất là ở khớp gian mũi, đó là điểm giao nhau của sụn và xương mũi. Phần phủ bên ngoài giữa da và xương hoặc sụn gồm 4 lớp: lớp mỡ nông, lớp cân mạc nông (lớp SMAS: superficial musculo-aponeurotic system), lớp mỡ sâu và lớp màng sụn hay màng xương. Các mạch máu chính của mũi nằm trong lớp SMAS hoặc lớp mỡ nông. Do đó, để giảm thiểu tổn thương mạch máu, lớp lý tưởng và an toàn để tiêm filler là lớp mỡ sâu nằm giữa SMAS và màng sụn hoặc màng xương (Hình 1). Đôi khi một số cơ mũi bị liệt khi sử dụng botulinum để tăng cường hiệu quả của việc nâng mũi bằng filler. Ví dụ, cơ hạ vách mũi bắt nguồn từ cơ vòng môi và kết thúc ở lớp đầu trong của sụn cánh mũi ngoài dưới. Cơ này làm hạ đầu mũi khi cười hoặc làm biểu cảm trên mặt, và nó thường bị liệt do tiêm botulinum để ức chế chức năng.

Cung cấp máu vùng mũi

Biến chứng đáng sợ nhất của tiêm filler là thuyên tắc mạch máu. Để ngăn ngừa biến chứng này, bác sĩ phẫu thuật phải biết các mạch máu vùng mũi. Cả động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài đều cung cấp máu cho mũi thông qua động mạch mắt và động mạch mặt, tương ứng. Động mạch nhãn cầu chủ yếu cung cấp máu cho phần trên của mũi thông qua nhánh của động mạch sàng trước và động mạch sống mũi; động mạch mặt xuất phát từ động mạch góc và động mạch môi trên cung cấp phần dưới của mũi. Mỗi nhánh này ra động mạch mũi ngoài và động mạch trụ mũi. Chóp mũi nhận được sự cung cấp máu từ động mạch sống mũi nông và động mạch mũi ngoài và động mạch trụ mũi dưới.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Để thực hiện nâng mũi bằng filler hiệu quả, bác sĩ phẫu thuật phải chọn những người phù hợp với thủ thuật nâng mũi bằng chất làm đầy. Những người thường có xu hướng cho kết quả tốt là những người có mũi gồ nhẹ, mũi lệch nhẹ, đầu mũi cao với gốc mũi phẳng, mất cân bằng nhẹ do phẫu thuật, v.v. Những người có mũi gồ nặng, mũi lệch nặng, mũi hếch và mũi to thì không mong đợi sẽ có kết quả tốt chỉ từ filler. Người ta nên thận trọng khi đưa ra quy trình này cho người đã đặt mô cấy ghép, hoặc những người có tiền sử tiêm parafin hoặc silicon lỏng, vì có thể xảy ra bất thường về da và tổn thương mạch máu.

KỸ THUẬT TIÊM

Nâng mũi bằng filler gồm 2 phần chính: tiêm vào sống mũi và đầu mũi. Liên quan đến cấu trúc rắn và vững chắc nâng đỡ cho sống mũi, cụ thể là xương chính mũi và sụn cánh mũi trên, do đó dễ dàng hơn để tăng cường bằng cách tiêm filler. Tuy nhiên, không dễ để tạo trái mũi hoặc kéo dài đầu mũi, đặc biệt là ở những người châu Á do cấu trúc nâng đỡ yếu. Sau khi so sánh và phân tích hình dạng mũi lý tưởng và hình dạng mũi của bệnh nhân, hãy quyết định nâng phần nào và nâng bao nhiêu. Gây tê tại chỗ bằng thuốc tê bôi khoảng 40 phút thường là đủ để tê trước khi làm thủ thuật. Đường giữa được đánh dấu dọc theo mũi sau khi gây tê. Nó nên được đánh dấu chính xác để ngăn ngừa các biến chứng như không đối xứng. Để tìm điểm bắt đầu tiêm nên tiêm ở góc mũi trán là rất quan trọng. Gốc mũi nên bắt đầu ngang bờ trên sụn mi với góc nhìn nghiên trên người châu Á nhưng nó thay đổi tùy theo sở thích của từng bệnh nhân, chiều cao của trán và chiều dài của mũi. Phần sống mũi phải thấp hơn 1->2 mm đoạn từ khớp gian mũi đến đầu mũi cho cả người châu Á và người châu Âu. Tuy nhiên, một số người có thể thích sống mũi thẳng. Mũi có thể được chia thành 4 phần: gốc mũi, khớp gian mũi, trên đầu mũi và đầu mũi (Hình 2). Các phương pháp tiêm khác nhau nên được sử dụng vì mỗi phần có độ dày mô dưới da khác nhau, cũng như các đặc điểm và độ bền khác nhau của các cấu trúc nâng đỡ. Sau khi đánh dấu 4 phần, bất kỳ khiếm khuyết nào cần tiêm filler ở hai bên mũi nên đánh dấu.

Tiêm filler theo thứ tự thì chia mũi thành 4 phần: gốc mũi, khớp gian mũi, đầu mũi và cuối cùng là trên đầu mũi (Hình 3). Tiêm đầu mũi trước vùng trên đầu mũi vì đầu mũi được nâng đỡ yếu, đặc biệt ở người châu Á; do đó rất khó để dự đoán số lượng độ nhô đầu mũi. Nếu vùng trên đầu mũi được tiêm trước đầu mũi và không thể đạt được độ nhô đầu mũi đầy đủ, biến dạng Polly có thể xảy ra. Có những bất lợi khi nâng đầu mũi bằng tiêm filler, chẳng hạn như tuổi thọ ngắn hoặc độ nhô hạn chế so với phẫu thuật nâng mũi. Tuy nhiên, đây là một lựa chọn tốt khi bệnh nhân không muốn phẫu thuật hoặc muốn làm một thủ thuật đơn giản hơn và ít tốn thời gian nghỉ dưỡng. Tiêm sống mũi sẽ có hiệu quả để nâng đầu mũi bằng cách tạo khoang bên trong, góc cạnh mũi má là góc tù, dùng khoảng 0,5 ml ở vùng này. Nếu tiêm filler vào trụ mũi, thì lúc này filler có chức năng như khung nâng đỡ đầu mũi, và có thể điều chỉnh co rút trụ mũi. Thông thường, dùng 0,2->0,3 ml filler. Trong trụ mũi , mạch máu chủ yếu là nằm giữa đầu trong sụn mũi và lớp biểu bì, vì vậy tốt hơn là nên tiêm filler giữa 2 đầu trong của sụn cánh mũi (MC) để ngăn ngừa tổn thương mạch máu. Khi tiêm filler vào vùng sống mũi, dùng 2 ngón tay để giữ vách ngăn màng và không để filler chui xuống vách ngăn. Nếu filler phình ra từ vách ngăn màng về phía khoang mũi, người bệnh có thể bị khó thở. Do đó, kiểm tra xem filler có phình vào khoang mũi sau khi làm thủ thuật hay không; nếu có, thì vuốt ép filler chuyển nó đến giữa mũi.

Tiêm đầu mũi bằng chất độn tạo ra thể tích để định hình lại mũi. Thể tích và vị trí tiêm phụ thuộc vào ngoại hình mong muốn. Thông thường, khoảng 0,2 cm3 là đủ và tiêm vào dưới SMAS. Khi tiêm filler vào chóp mũi, sẽ an toàn hơn khi tiêm ở đường giữa để giảm thiểu lệch đầu mũi và không đối xứng. Co kéo cánh mũi có thể sửa chữa thông qua tiêm filler. Tuy nhiên, không nên dùng cho những người bị sẹo từ lần phẫu thuật trước do nguy cơ hoại tử da hoặc không đều. Tiêm filler để nâng mũi chủ yếu sử dụng kỹ thuật xuyên qua da trong đó filler được tiêm dưới dạng kim hoặc ống thông và vừa tiêm vừa rút kim. Bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng kim nhọn hoặc kim đầu tù; tuy nhiên, kim đầu tù được khuyến khích cho người mới bắt đầu vì ít khả năng biến chứng như tiêm vào mạch máu. Đôi khi, một mũi tiêm duy nhất được sử dụng để sửa chữa khiếm khuyết tại chỗ, sử dụng kim nhọn dài 0,5 inch. Điểm quan trọng nhất trong việc tiêm filler để nâng mũi là thực hiện đúng quy trình để filler nằm ở giữa. Than phiền hay gặp nhất sau thủ thuật nâng mũi bằng filler là không đối xứng. Điều này cũng đúng với thủ thuật nâng mũi bằng filler. Như đã đề cập trước đó, bác sĩ phẫu thuật phải luôn đánh dấu đường giữa trên sống mũi và thực hiện thủ thuật mà không đi lệch khỏi đường giữa để giảm thiểu các biến chứng như vậy. Chúng tôi đề nghị bác sĩ phẫu thuật sử dụng cả hai tay khi thực hiện điều nâng mũi bằng chất làm đầy. Trong khi sử dụng 1 tay để tiêm, tay không tiêm phải định hướng kim và chất làm đầy vào mô. Điều này đảm bảo không có sự lan rộng hoặc khuếch tán của chất liệu vào mô và, nếu cần, chất làm đầy có thể phải vuốt ép. Sau khi tiêm, để tạo thành một đường viền mịn trên sống mũi bằng cách mát xa và vuốt ép. Bất kỳ khu vực nào có chất độn quá mức nên được ép về phía dưới và bất kỳ khu vực nào còn thấp nên tiêm thêm chất làm đầy. Tốt nhất là thực hiện lại sau 2 tuần vì phù nhẹ có thể xảy ra sau thủ thuật. Không cần băng đặc biệt cũng không cần uống thuốc kháng sinh.

BIẾN CHỨNG

Nâng mũi bằng filler là rất an toàn, nhưng đôi khi, các biến chứng có thể xảy ra. Hầu hết các biến chứng có thể được ngăn ngừa bằng cách chọn các sản phẩm an toàn và thực hiện quy trình một cách thích hợp. Các biến chứng chính của tiêm filler là sưng, xuất huyết, bầm tím, không đều màu da, không đều, vón cục hoặc hình thành u hạt. Nhiễm trùng có thể xảy ra, và các biến chứng nghiêm trọng như hoại tử da do tắt mạch máu là rất hiếm nhưng cũng có thể.

Bầm tím

Bầm tím là một biến chứng phổ biến của tiêm filler; nó được gây ra do đầu kim làm tổn thương mạch máu. Để giảm vết bầm tím, việc xiên qua lớp cơ phải được giảm thiểu trong quá trình tiêm filler, vị trí tiêm phải được làm sạch bằng tăm bông và quy trình nên được thực hiện trong phòng sáng với ánh sáng đầy đủ. Bệnh nhân cần được thông báo không dùng thuốc làm loãng máu như aspirin 1 tuần trước khi làm thủ thuật. Chườm túi nước đá vào vị trí tiêm ngay sau đó giúp giảm thiểu vết bầm tím, và kim hoặc cannulae đặc biệt có thể được sử dụng để giảm thiểu chấn thương mạch máu. Nếu chảy máu xảy ra kéo dài, vị trí tiêm được phủ bằng gạc và giữa trong vài phút để đông máu. Bệnh nhân cần được thông báo rằng vết bầm chỉ là tạm thời và không ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng. Cũng cần được giải thích rằng vết bầm tím có thể xuất hiện những ngày sau khi tiêm nhưng sẽ từ từ mờ dần trong khoảng 10 ngày.

Không đối xứng

Trong số các biến chứng phổ biến nhất của nâng mũi bằng filler là không đối xứng. Để ngăn chặn sự bất đối xứng, đầu kim phải được đặt chính xác ở đường giữa và hướng mặt vát của kim về mặt phẳng giữa. Khi tiêm filler vào người bị lệch mũi, nên thận trọng theo dõi hình dạng của mũi trong khi tiêm từ từ một lượng nhỏ chất độn.

Lộ chất độn

Tiêm filler quá nông (gần bề mặt da) có thể dẫn đến sự không đồng đều của vị trí được tiêm hoặc nhìn thấy filler. Để tránh điều này, chất độn nên được tiêm vào lớp tổ chức thích hợp theo đặc điểm của nó.

Quá mẫn

Có thể có quá mẫn cảm với các thành phần phụ của filler. Các triệu chứng chính là đau và ban đỏ, kèm theo ngứa và sốt. Trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng giảm dần khi chất gây bệnh biến mất. Trong trường hợp nghiêm trọng, dùng sản phẩm corticosteroid và chườm ấm có thể giúp giảm bớt các triệu chứng. Nhiều phản ứng được cho là phản ứng dị ứng hoặc quá mẫn rất có thể là do phản ứng của vi khuẩn.

U hạt hoặc Hạch

Đôi khi một cục nhô lên có thể hình thành sau khi tiêm filler. Đây có thể là do hình thành u hạt hoặc hạch. Bệnh u hạt là một phản ứng miễn dịch của cơ thể với dị nguyên được tiêm và được hình thành do sự tích lũy miễn dịch các tế bào liên quan đến phản ứng, như tế bào lympho, để loại bỏ dị nguyên ra khỏi cơ thể. Điều trị bằng tiêm corticosteroid hoặc phẫu thuật cắt bỏ. Hạch là nốt tròn và rắn. Sự phát triển của hạch là một biến chứng phổ biến sau khi sử dụng filler để làm đầy mô mềm và thường được phân loại là viêm hoặc không viêm trong tự nhiên. Các nốt viêm có thể xuất hiện ở bất cứ đâu từ vài ngày đến vài năm sau tiêm, trong khi các nốt không viêm thường được nhìn thấy ngay sau khi tiêm và thường là thứ phát do tiêm filler không đúng cách. Điều trị bằng hyaluronidase (nếu filler được sử dụng là axit hyaluronic), corticosteroid hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

Tắc mạch

Các biến chứng nghiêm trọng nhất xảy ra sau khi nâng mũi bằng filler là hoại tử da và mù mắt. Cơ chế hoại tử tổ chức sau khi tiêm axit hyaluronic vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Thiên tắc mạch máu có thể được chia thành nguyên nhân là nội mạch hoặc ngoại mạch. Các yếu tố nội mạch bao gồm tắc nghẽn trực tiếp động mạch bởi axit hyaluronic có trọng lượng phân tử lớn và tổn thương hóa học của lớp nội mạch bởi axit hyaluronic hoặc tạp chất trong chất độn. Nguyên nhân ngoại mạch bao gồm chèn ép tĩnh mạch bên ngoài do tiêm quá nhiều, hoặc phù nề và phản ứng viêm gây ra bởi một thành phần của chất làm đầy. Trong số các yếu tố được đề xuất trước đây, tắc nghẽn nội mạch được nhiều nhà nghiên cứu cho là nguyên nhân chính gây tổn thương mạch máu sau khi tiêm filler .

Thuyên tắc nội mạc

Hầu hết nguyên nhân của các trường hợp tắc nội mạch xảy ra sau thủ thuật nâng mũi bằng filler xảy ra khi filler được tiêm trực tiếp vào động mạch chính mũi hoặc động mạch mũi ngoài. Đặc biệt là của động mạch sống mũi, như tên gọi của nó, chạy dọc theo sống mũi. Đầu kim có thể được chọc vào mạch máu nếu nó được đưa vào song song với mạch máu. Động mạch sống mũi thông nối giải phẫu với các nhánh của động mạch mặt nên thuyên tắc lan rộng qua các mạch máu được kết nối và biểu hiện như hoại tử da theo từng vùng cấp máu. Nó cũng là một nhánh của động mạch nhãn cầu, do đó việc filler vào động mạch cũng gây ra các triệu chứng về mắt. Động mạch mũi bên là một nhánh từ động mạch mặt và nó chạy dọc theo rãnh mũi má. Động mạch mũi bên tiếp nối với động mạch mắt, do đó thuyên tắc filler có thể đi đến vùng mắt và trán (Hình 5).

Triệu chứng: Thuyên tắc nội mạch có tỷ lệ tương đối thấp nhưng hậu quả của nó là tàn khốc. Khi filler được tiêm vào máu động mạch, người bệnh rất đau và đôi khi phàn nàn về cảm giác có thứ gì đó lan ra từ vị trí tiêm. Khu vực được cấp máu bởi các mạch máu nơi thuyên tắc filler trở nên nhợt nhạt do thiếu máu cục bộ. Vùng thiếu máu cục bộ sẽ dẫn đến phù nề trong vài giờ, và sớm xuất hiện đốm đỏ và tía do tắc nghẽn tĩnh mạch như một hiện tượng hồi phục. Sau khoảng 24 giờ, nhiều tổn thương loét đi kèm với xuất huyết, xấu đi theo thời gian, dẫn đến bong da. Sau đó, những phát hiện chắc chắn về hoại tử da, chẳng hạn như sự hình thành vảy hoại tử, xảy ra dần dần. Sau đó, da phục hồi thông qua quá trình chữa lành vết thương (Hình 6).

Phòng ngừa: Động mạch mũi và động mạch mũi bên nằm trong lớp mỡ nông và SMAS, do đó khi tiêm phải nên tiêm vào lớp mỡ sâu để ngăn ngừa thuyên tắc động mạch mũi và động mạch mũi bên. Sử dụng kim đầu tù cũng có thể hữu ích cho những người mới bắt đầu không quen với kỹ thuật tiêm. Nếu filler phải được tiêm vào bên cạnh sống mũi; ví dụ, để điều chỉnh mũi lệch, kim không bao giờ nên chọc song song với hướng của mạch máu. Sau khi đưa kim vào đường giữa, đầu kim phải di chuyển sang một bên và tiêm filler vào cùng một lúc để ngăn tiêm vào mạch máu, mặc dù có thể có chảy máu do tổn thương mạch.

Điều trị: Nếu người bệnh than phiền đau dữ dội và da trở nên nhợt nhạt dọc theo khu vực mạch máu chi phối trong quá trình tiêm, hãy ngừng tiêm ngay lập tức và hút càng nhiều filler càng tốt. Nếu tiêm acid hyaluronic, thì nên tiêm hyaluronidase vì có một số báo cáo gần đây rằng nếu hyaluronidase được tiêm xung quanh động mạch, một số trong đó có thể khuếch tán qua thành mạch. Một số học viên khuyên nên tiêm hyaluronidase bất kể loại chất tiêm nào được tiêm vì hyaluronidase có thể làm giảm áp lực kẽ.

Có những báo cáo rằng liệu pháp heparin có trọng lượng phân tử thấp làm giảm huyết khối và tắc mạch; tuy nhiên, có thể khó thực hiện trong môi trường phòng khám ngoại trú. Điều rất quan trọng là cung cấp đủ oxy cho khu vực thiếu máu cục bộ. Với mục đích này, thì nên chườm nóng và massage nhẹ nhàng, và 2% nitroglycerin được áp dụng cho việc giãn mạch. Bắt đầu điều trị oxy cao áp là hữu ích nếu có sẵn. Sử dụng kháng sinh thích hợp để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát. Tiêm prostaglandin E1 10 microgam/ngày/ trong 5 ngày có hiệu quả. Sau khoảng một ngày, nên băng vết thương thích hợp sau khi tẩy da chết và mụn mủ hình thành. Áp dụng băng ướt để vết thương nhanh lành hơn và tiếp tục dùng kháng sinh. Phản ứng viêm và phù nề: Đôi khi, các thành phần protein như endotoxin có trong filler có thể gây ra phản ứng viêm và phù nề, và có thể gây tổn thương trên da. Điều này được gây ra chủ yếu bởi axit hyaluronic và xuất hiện các triệu chứng như phù hồng ban, sưng nề da, mụn mủ, vv, xuất hiện vài ngày sau khi tiêm. Các triệu chứng xảy ra ở tất cả các vị trí tiêm filler và những triệu chứng này được cải thiện dễ dàng bằng cách điều trị kháng sinh thích hợp và thay băng.

REFERENCES

1. Constantinidis J, Daniilidis J. Aesthetic and functional rhinoplasty. Hosp Med 2005;66:221–6. 2. Murray CA, Zloty D, Warshawski L. The evolution of soft tissue fillers in clinical practice. Dermatol Clin 2005;23:343–63. 3. Oneal RM, Izenberg PH, Schlesinger J. Surgical anatomy of the nose. In: Daniel RK, editor. Rhino- plasty. Boston: Little Brown; 1993. p. 3–37. 4. Daniel RK, Letourneau A. Rhinoplasty: nasal anatomy. Ann Plast Surg 1998;20:5–13. 5. Jung DH, Kim HJ, Koh KS, et al. Arterial supply of the nasal tip in Asians. Laryngoscope 2000; 110(2 Pt 1):308–11. 6. Tardy ME Jr. Pratical surgical anatomy. In: Tardy ME Jr, editor. Rhinoplasty. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1997. p. 5–125. 7. Yun YS, Choi JC, Jung DH. External nasal appearance by Koreans, photo analysis. J Rhinol 1998;5(2):103–7. 8. Gunter JP. Facial analysis for the rhinoplasty patient. Proceedings of the 14th Dallas Rhinoplasty Symposium. Dallas, February 28–March 3, 1997. Southwestern, 1997. p. 45–55. 9. Kim P, Ahn JT. Structured nonsurgical Asian rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 2012;36(3): 698–703. 10. Tanaka Y, Matsuo K, Yuzuriha S. Westernization of the Asian nose by augmentation of the retroposi- tioned anterior nasal spine with an injectable filler. Eplasty 2011;11:e7. 11. Lee YI, Yang HM, Pyeon HJ, et al. Anatomical and histological study of the arterial distribution in the columellar area, and the clinical implications. Surg Radiol Anat 2014;36(7):669–74. 12. Jacovella PF. Use of calcium hydroxylapatite (Radi- esse ) for facial augmentation. Clin Interv Aging 2008;3(1):161–74. 13. Lemperle G, Rullan PP, Gauthier-Hazan N. Avoiding and treating dermal filler complications. Plast Re- constr Surg 2006;118(3 Suppl):92S–107S. 14. Narins RS, Jewell M, Rubin M, et al. Clinical confer- ence: management of rare events following dermal fillers – focal necrosis and angry red bumps. Derma- tol Surg 2006;32:426–34. 15. Dayan SH, Arkins JP, Brindise R. Soft tissue fillers and biofilms. Facial Plast Surg 2011;27:23–8. 16. Ledon JA, Savas JA, Yang S, et al. Inflammatory nodules following soft tissue filler use: a review of causative agents, pathology and treatment options. Am J Clin Dermatol 2013;14(5):401–11. 17. Kim DW, Yoon ES, Ji YH, et al. Vascular complica- tions of hyaluronic acid fillers and the role of hyal- uronidase in management. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011;64(12):1590–5. 18. Cohen JL. Understanding, avoiding, and managing dermal filler complications. Dermatol Surg 2008; 34(Suppl. 1):S92–9. 19. Weinberg MJ, Solish N. Complications of hyaluronic acid fillers. Facial Plast Surg 2009;25:324–8. 20. Grunebaum LD, Allemann IB, Dayan S, et al. The risk of alar necrosis associated with dermal filler in- jection. Dermatol Surg 2009;35:1635–40. 21. Glaich AS, Cohen JL, Goldberg LH. Injection necro- sis of the glabella: protocol for prevention and treat- ment after use of dermal fillers. Dermatol Surg 2006; 32:276–81. 22. Sclafani AP, Fagien S. Treatment of injectable soft tissue filler complications. Dermatol Surg 2009;35: 1672–80. 23. Hirsch RJ, Lupo M, Cohen JC, et al. Delayed pre- sentation of impending necrosis following soft tissue augmentation with hyaluronic acid and successful management with hyaluronidase. J Drugs Dermatol 2007;6:325–8. 24. Kim SG, Kim YJ, Lee SI, et al. Salvage of nasal skin in a case of venous compromise after hyaluronic acid filler injection using prostaglandin E. Dermatol Surg 2011;37:1817–9.