NGHIÊN Cứu áp DỤNG TIÊU CHUẨN EULAR ACR 2015 TRONG ...

Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood b ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính...42 3.3.3.. Đối chiếu tỷ lệ

PHAN THỊ THANH BÌNH

NGHI£N CøU ¸P DôNG TI£U CHUÈN EULAR/

ACR 2015 TRONG CHÈN §O¸N GóT

Chuyên ngành : Nội khoa

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, Banlãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai đãtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thànhluận văn.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn

TS Nguyễn Văn Hùng, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai,

người thầy luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạybảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bướctrưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y

tá, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai trong suốt quá trình tôi đượchọc tập và nghiên cứu tại khoa

Tôi xin bày tỏ tình cảm tới cơ quan Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La nơitôi đang làm việc, các anh chị em, bạn bè đã luôn theo dõi từng bước đi củatôi trong cuộc sống Cảm ơn những bệnh nhân đã ủng hộ và tham gia nhiệttình trong nghiên cứu này

Và cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ và gia đình,những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng saunhững thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học

Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thị Thanh Bình, học viên cao học khóa 24, chuyên ngànhNội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Văn Hùng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2017

Tác giả luận văn

Phan Thị Thanh Bình

Chữ viết tắt Viết đầy đủ

EULAR/ACR The Euro - pean League Against

Rheumatism (EULAR) and American College

of Rheumatology (ACR) (Hội thấp khớp học Châu Âu và Hội thấp khớp học Hoa Kỳ)

transferase

NSAID5 Non steroid anti inflammation drugs

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương bệnh gút 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Phân loại bệnh gút 4

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút 4

1.1.5 Sự liên quan giữa gút và bệnh lý tim mạch 6

1.2 Bệnh nguyên 6

1.2.1 Nguồn gốc acid uric 6

1.2.2 Thải trừ 7

1.2.3 Tăng acid uric máu 7

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh 8

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 10

1.3.1 Các giai đoạn lâm sàng 10

1.3.2 Tăng acid uric máu không triệu chứng 10

1.3.3 Cơn gút cấp 11

1.3.4 Bệnh gút mạn tính 14

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 16

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng 16

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Rome năm 1963 18

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968 18

1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của ACR năm 1977 19

1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico năm 2010 19

1.4.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ ACR 2015 20

1.5 Một số nghiên cứu về bệnh gút trên Thế giới và ở Việt Nam 21

1.5.1 Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới 21

1.5.2 Các nghiên cứu về bệnh gút ở Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 24

2.2.3 Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 24

2.3.2 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 24

2.3.3 Xử lý số liệu 28

2.3.4 Đạo đức trong nghiên cứu 28

2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân NC 30

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo giới tính 30

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo tuổi 31

3.1.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 31

3.1.4 Đặc điểm liên quan đến bệnh 33

3.1.5 Đặc điểm thể bệnh 34

3.1.6 Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm 34

3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 35

3.2.1 Đặc điểm về vị trí khớp viêm 35

3.2.2 Số khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu 36

3.2.3 Đặc điểm khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu 36

3.2.4 Đặc điểm về thời gian đau 37

3.2.5 Đặc điểm hạt tophi 37

3.3.6 Nồng độ axit uric máu 38

3.2.7 Đặc điểm xét nghiệm tinh thể urat 39

3.2.8 Đặc điểm siêu âm khớp tại thời điểm nghiên cứu 39

3.2.9 Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút 39

3.2.10 Khảo sát tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 40

3.3 Đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 41

3.3.2 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn

EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở nhóm bệnh

nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính 42

3.3.3 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm bệnh nhân không làm xét nghiệm tìm tinh thể urat 43

3.3.4 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 theo giai doạn bệnh 43

3.4.5 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 theo thời gian bị bệnh 44

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

4.1.1 Giới 45

4.1.2 Tuổi 45

4.1.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 46

4.1.4 Đặc điểm liên quan đến bệnh 48

4.1.5 Đặc điểm thể bệnh 49

4.1.6 Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm 49

4.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 49

4.2.1 Đặc điểm về vị trí khớp viêm 49

4.2.2 Đặc điểm về số lượng khớp viêm 50

4.2.3 Đặc điểm khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu 51

4.2.4 Đặc điểm về thời gian đau 51

4.2.5 Đặc điểm hạt tophi 52

4.2.6 Đặc điểm về nồng độ acid uric máu 52

4.2.7 Đặc điểm về xét nghiệm tinh thể urat 53

4.2.8 Đặc điểm siêu âm khớp 54

4.2.9 Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút mạn 56

trong chẩn đoán gút 594.3.1 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn

EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 594.3.2 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn

EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính 604.3.3 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn

EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm bệnh nhân không làm xét nghiệm tìm tinh thể urat 604.4.4 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn

EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh 614.4.5 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút bằng tiêu chuẩn EULAR/ACR

2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh 62

KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Thói quen uống bia rượu 31

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý kèm theo 32

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 33

Bảng 3.4: Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm 34

Bảng 3.5: Vị trí khớp viêm 35

Bảng 3.6: Đặc điểm hạt tophi 37

Bảng 3.7: Liên quan giữa nồng độ acid uric máu và giai đoạn gút 38

Bảng 3.8: Đặc điểm xét nghiêm tinh thể urat 39

Bảng 3.9: Đặc điểm siêu âm khớp 39

Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút 39

Bảng 3.11: Tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 40

Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood 41

Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm bệnh nhân không làm xét nghiệm tìm tinh thể urat 43

Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh 43

Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh 44

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 30

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi 31

Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể 32

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thể bệnh 34

Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa số lượng khớp viêm và thể bệnh 36

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm khớp viêm 36

Biểu đồ 3.7: Đặc điểm thời gian đau 37

Biểu đồ 3.8: Phân bố nồng độ acid uric máu 38

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính 42

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn 10Hình 1.2 Viêm khớp bàn ngón cái bên phải của bệnh nhân Nguyễn Xuân L 12Hình 1.3 Hình ảnh tổn thương khuyết xương trong gút mạn tính của bệnh nhân

Nguyễn Đình Tr 15Hình 1.4 Hình ảnh nội soi và tinh thể urat trong màng hoạt dịch khớp gối của

bệnh nhân Đỗ Trọng T 18

Tỉ lệ mắc bệnh ngày cành gia tăng, thống kê cho thấy sốngười mắc bệnh gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ gầnđây, ước tính 2,5% ở Anh; 3,9% ở Mỹ; 3,8% ở Đài Loan; 1,4%Đức [2], [3], [4] Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ mắc bệnh gúttrong cộng đồng là 0,14% dân số chiếm 8% tổng số các bệnhnhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện BạchMai và đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thườnggặp nhất [5], [6].

Bệnh gút là một bệnh mang tính chất xã hội vì sự thườnggặp, diễn biến mạn tính và hậu quả dẫn đến sự tàn phế -giảm hoặc mất chức năng vận động của khớp do sự lắng đọngtinh thể urat, đặc biệt làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân [7],[8], [9] Do đó, để nâng cao chất lượng sống cho người bệnhvấn đề chẩn đoán sớm và điều trị sớm là rất cần thiết

Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gút Tại ViệtNam hiện nay chẩn đoán gút thường áp dụng tiêu chuẩnBennett - Wood 1968 Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trêncác biểu hiện lâm sàng, dễ nhớ, dễ áp dụng và theo một sốnghiên cứu tiêu chuẩn này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao [10]

Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn này còn gặp hạn chế vì dễ

bỏ qua các bệnh nhân viêm khớp trong giai đoạn sớm, nhất lànhững bệnh nhân viêm khớp lần đầu tiên

Để bệnh nhân gút được chẩn đoán và điều trị sớm, nhằmngăn chặn các biến chứng của bệnh, Hội thấp khớp học Hoa

Kỳ (ACR - American College of Rheumatology) và Hội thấpkhớp học Châu Âu (EULAR - European League AgainstRheumatism) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán gút 2015 trong

đó có sử dụng các đặc điểm tổn thương tại khớp, phân mứcnồng độ axid uric huyết thanh và đặc biệt đưa vào tiêu chuẩnmới các tiêu chí chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhằm phát hiệnsớm sự lắng đọng tinh thể urat tại các mô như: siêu âm cóhình ảnh đường đôi, hình ảnh trên CT scaner năng lượng kép

Tuy nhiên, đây là tiêu chuẩn chẩn đoán mới, chưa đượcnghiên cứu áp dụng ở Việt Nam Để đối chiếu giữa tiêu chuẩnEULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 chúng tôi

tiến hành “Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR

2015 trong chẩn đoán gút” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015

2 Đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin,

có đặc điểm chính là tăng acid uric máu Khi acid uric bị bãohòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gây lắng đọng các tinh thểmonosodium urat (MSU) ở các mô Tùy theo vi tinh thể urat bịtích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệuchứng lâm sàng sau [11]:

- Viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tính, thườngđược gọi là viêm khớp do bệnh gút

- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụnkhớp được gọi là hạt tôphi

- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu

1.1.2 Dịch tễ học

Trên thế giới, tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niêngần đây Ở những thập kỷ 60, 70 của thế kỷ XX bệnh cònhiếm gặp, chỉ khoảng 0,02 - 0,2% dân số mắc bệnh gút [12].Theo một khảo sát ở Anh và Đức (2000 - 2005) bệnh gútchiếm 1,4% dân số, tần số mắc bệnh gia tăng theo tuổi với tỷ

lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ tuổi từ 65 đến 74 [4] Hơn 90%mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới Ít gặp nữ giới mắcbệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen được chorằng làm tăng bài tiết acid uric [13]

Tại Việt Nam bệnh gút ngày càng trở nên phổ biến hơn.Theo số liệu thống kê trong giai đoạn 1978 - 1989, tỷ lệ bệnhnhân mắc gút chiếm 1,5% trong tổng số các bệnh nhân mắcbệnh khớp đang điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnhviện Bạch Mai Tỷ lệ này tăng lên 6,1% trong giai đoạn 1991 -

1995 và 10,6% trong giai đoạn1996 - 2000 [14] Bệnh nhânmắc gút đa số là nam giới (90 - 100%) và lứa tuổi mắc bệnhgút ở khoảng xung quanh 50 tuổi [15] Nghiên cứu dịch tễ dochương trình hướng cộng đồng kiểm soát các bệnh xươngkhớp của Tổ chức Y tế thế giới và Hội thấp khớp học Châu ÁThái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnhmiền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân

1.1.3.2 Gút thứ phát

Chiếm 10% các trường hợp Là hậu quả của tăng acid uric

do tiêu tế bào quá mức hoặc do suy thận mạn

1.1.3.3 Bệnh gút do các bất thường về enzyme

Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, do thiếu hụt hoàntoàn hoặc một phần enzyme hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase (HPRT) Ngoài ra có thể có tăng

hoạt tính của enzyme phosphoribosyl pyrophosphatesynthetase (PRPP), song thể này hiếm gặp hơn.

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút

- Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 - 95%), cóthể là do lối sống chế độ ăn nhiều đạm, uống rượu bia vàkhông có estrogen – một yếu tố tăng thải acid uric niệu.(tl 14)

- Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng [4].Các nghiên cứu cho thấy ở nam giới tuổi mắc bệnh gút là 40 -

50 tuổi, ở nữ giới thường gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh

- Tình trạng uống rượu bia: Uống rươu, bia là một yếu tốnguy cơ của bệnh gút Nguyên nhân là do cung cấp chất nềncho quá trình chuyển hóa purin thành guanosin (đặc biệt làbia), làm tăng quá trình chuyển hóa nucleotid và giảm đàothải acid uric niệu do toàn lactic [17] Uống rươu, bia làm tăngnguy cơ mắc gút lên gấp 3 lần [18]

- Béo phì: Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ mạnhcho bệnh gút So sánh với những người có BMI từ 21 - 22,9kg/m2, điều chỉnh theo tuổi có nguy cơ tương đối mắc bệnhgút là 1,4 cho những người có BMI 23 - 24,9 kg/m2; 2,35 chongười có BMI từ 25-29,9 kg/m2; 3,26 cho người có BMI > 30kg/m2 [19] Béo phì làm tăng sản xuất và giảm đào thải aciduric qua thận [20] Chỉ số khối cơ thể > 25 tăng nguy cơ mắcbệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì [21]

- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: Sự phổbiến và phức tạp của bệnh gút tăng lên gần đây có thể mộtphần là do tăng acid uric máu có liên quan với hội chứngchuyển hóa, do tình trạng kháng insulin Hội chứng chuyểnhóa bao gồm béo trung tâm, rối loạn lipid máu (tăng

triglyceride máu và HDL cholesterol thấp), tăng huyết áp(≥130/85 mmHg), kháng insulin, giảm dung nạp glucose,hoặc bệnh tiểu đường type 2, tăng acid uric máu, tăng vữa xơđộng mạch và các biến cố tắc mạch [22] Khoảng 8,7% trườnghợp đái tháo đường mới mắc là do tăng acid uric máu.

- Thuốc: Dùng kéo dài một số thuốc ảnh hưởng đến tăngtổng hợp hoặc giảm thải acid uric dẫn đến tăng acid uric máunhư: Thiazid, Furosemid, Aspirin, thuốc chống lao nhưPyrazynamid Dùng thuốc lợi tiểu làm nguy cơ mắc bệnh gúttăng 1,77 lần [19]

- Các bệnh lý liên quan: Một số các bệnh mạn tính có liênquan đến bệnh gút và tăng acid uric máu, trong đó hay gặp làbệnh thận Bệnh lý thận cấp tính do acid uric có liên quan vớihội chứng ly giải khối u gặp ở bệnh nhân Lơ-xê-mi hoặc Ulympho đang điều trị hóa chất Hậu quả dẫn đến tình trạngsuy thận cấp

1.1.5 Sự liên quan giữa gút và bệnh lý tim mạch

Sự liên quan giữa tăng acid uric và/hoặc gút đối với cácbiến cố tim mạch đã được nghiên cứu từ rất lâu Mặc dù,Culleton (1999) sau khi phân tích nghiên cứu Framingham đãchỉ ra rằng sau khi điều chỉnh bổ sung các yếu tố nguy cơbệnh tim mạch, nồng độ acid uric đã không còn liên quan đếnbệnh mạch vành, tử vong do bệnh tim mạch, hoặc tử vong domọi nguyên nhân [23] Các nghiên cứu gần đây đều tìm thấymối liên hệ khá mật thiết giữa gút và các biến cố tim mạch.Nghiên cứu của Niskanen (2004) cho thấy tăng acid uric máu

có vai trò đối với tỷ lệ tử vong của các bệnh lý tim mạch và tửvong do mọi nguyên nhân [7] Chen (2009) cũng có kết luận

tương tự khi đánh giá nồng độ tăng acid uric máu là một yếu tốnguy cơ cao với tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch, đột qụy [8].Theo dữ liệu từ NHANES, nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếumáu cục bộ tăng gấp 1,77 lần ở nam giới và 3 lần ở phụ nữ khi

so sánh mức tứ phân vị cao nhất với tứ phân vị thấp nhất củanồng độ acid uric máu, cho mỗi mức tăng nồng độ acid uricmáu lên 59,5 µmol/l, tử vong do tim mạch và bệnh tim thiếumáu cục bộ cũng tăng lên [9]

1.2 Bệnh nguyên

Nồng độ urat máu cao và trong các điều kiện nhất định sẽkết tủa thành các tinh thể monosodiumurate và khi nhữngtinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặccác mô khác có thể dẫn đến bệnh gút Do vậy, có thể nóinguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạngacid uric máu cao Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơchế bệnh sinh của bệnh gút [11]

1.2.1 Nguồn gốc acid uric

Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn:

- Thoái giáng các chất có nhân purine do thức ăn mangvào

- Thoái giáng các chất có purine trong cơ thể

- Tổng hợp các purine theo đường nội sinh

Tham gia vào các quá trình hình thành acid uric từ banguồn trên cũng cần sự tham gia của các men: Nuclease,Xanthinoxydase, Hypoxanthinguanin - phosphoriboxin -transferase (HPRT)

1.2.2 Thải trừ

Để cân bằng nồng độ acid uric máu, hàng ngày acid uricđược thải trừ ra ngoài chủ yếu theo đường thận (450-500mg/24 giờ) và một phần qua phân và các đường khác(250mg/24 giờ) [24]

1.2.3 Tăng acid uric máu

1.2.3.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [11], [27].

- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vàoquá trình chuyển hóa acid uric Đó là sự thiếu hụt enzymehypoxanthin phosphoribosyl transferase (HPRT) hoặc tănghoạt tính của enzyme phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine

- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)

- Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân do suythận)

Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút lại là gútnguyên phát

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

1.2.4.1 Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút

Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóapurine Nó là một axit hữu cơ yếu mà trong điều kiện sinh lýbình thường chủ yếu tìm thấy dạng ion Ở pH dưới 5,75 nhưtrong nước tiểu, hình thức chủ yếu là acid uric là dạng khôngion Vì vậy, trong tất cả các dịch ngoại bào trong cơ thể mà

pH 7.4 và natri là ion dương chính, 98% thành phần acid uricđược tìm thấy ở dạng muối urat Nồng độ acid uric huyếtthanh có giới hạn lý thuyết của độ tan là 6,8 mg/dl Khi nồng

độ acid uric huyết thanh vượt quá độ tan của urat, sự bão hòacủa acid uric trong huyết thanh và vùng ngoại bào khác diễn

ra Tình trạng này có thể dẫn đến sự kết tinh của tinh thể và

sự phát triển của viêm khớp gút MSU [28] Con đường gâyviêm do tinh thể urat như sau: đầu tiên tinh thể urat đượcphóng thích vào trong khoang khớp, gây kích thích lớp mànghoạt dịch Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khảnăng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổthể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở

bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giảiphóng các cytokin, yếu tố hóa học và các hoạt chất trunggian khác Yếu tố Hageman được hoạt hoá tại chỗ, từ đókích thích các tiền chất gây viêm Kininogen vàKallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng

viêm ở màng hoạt dịch Tiếp theo là sự tập trung và kíchhoạt của các tế bào mastocyte và monocyst ở máu ngoại vi

và qua hoạt động của tế bào nội mạc Do có yếu tố khởiphát viêm, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị tríviêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng cácenzym tiêu thể của bạch cầu, các enzym này cũng là mộttác nhân gây viêm rất mạnh [1] Như đã biết, tinh thể uratkích thích bạch cầu mono và đại thực bào bài tiết IL-1b, cóvai trò quan trọng trong pha khởi phát và khuyếch đại cơngút cấp [29]

Sự hồi phục tự phát: nếu không được điều trị, cơn gút cấpđiển hình sẽ tự hồi phục sau 1 - 2 tuần Có nhiều cơ chếfeedback có xu hướng hạn chế phản ứng viêm như: bất hoạtcác yếu tố trung gian hóa học gây viêm, bất hoạt các tế bàogây viêm hoặc các tế bào gây viêm chết, sự điều hòa các yếu

tố trung gian chống viêm như TGF-beta, IL-1RA (IL-1 receptorantagonist), PPAR gama (peroxisome proliferator - activatedreceptor gama [30], [31] Các tinh thể urat bị hòa tan bởi cácsản phẩm của các tế bào thực bào như superoxide cũng cótác dụng kìm hãm phản ứng viêm [32] Tuy nhiên sự hồi phụccủa cơn gút cấp thậm chí có thể xảy ra khi vẫn có mặt củatinh thể urat Thực ra, các sản phẩm do bạch cầu trung tínhtiết ra ngăn cản việc các IgG gắn với MSU do đó làm giảmphản ứng viêm [33] Một yếu tố quan trọng hơn có lẽ là dotăng apolipoprotein B (ApoB) chống viêm gắn với MSU trongquá trình xảy ra cơn gút cấp [34]

1.2.4.2 Cơ chế hủy xương trong bệnh gút

Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease(metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bàosụn gây tiêu protein Các chất này tấn công lên các cấu hìnhsụn khớp Đồng thời bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứanhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease Các chấtnày cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng củametalloprotease [35] Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một sốtác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp.Khi quá trình viêm lớn hơn, tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp(hốc, khuyết) Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophitại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên bào mòn xương[36]

1.2.4.3 Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút

Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sựtoan hóa nước tiểu Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân gút cósỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến nồng độ acid uricmáu nhưng có liên quan nhiều hơn với lượng acid uric đượcthải ra trong nước tiểu Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50%nếu nồng độ acid uric máu trên 13 mg/dl (773 µmol/l) hoặcacid uric niệu trên 1100 mg/24 giờ [35]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.3.1 Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn [37] 1.3.2 Tăng acid uric máu không triệu chứng

Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gútcấp khoảng 10 - 30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có

sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào trong giai đoạn này [38].Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra vẫnchưa được làm sáng tỏ [39]

1.3.3 Cơn gút cấp

1.3.3.1.Lâm sàng cơn gút cấp

* Cơn điển hình

- Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc saumột bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rượu quá mức, mộtchấn thương, một can thiệp phẫu thuật, một đợt dùng thuốc:như aspirin, lợi tiểu như thiazid hoặc furosemid, thuốc chốnglao, thuốc gây hủy tế bào.

- Tiền triệu

+ Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích, mệtmỏi

+ Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi

+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt

+ Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chidưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái

- Thời điểm khởi phát: cơn thường khởi phát đột ngột vàonửa đêm

- Tính chất: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đauđến cực độ, mất ngủ, tăng cảm giác đau của da Đau chủ yếu

về đêm, ban ngày có giảm đau, kèm theo mệt mỏi, có thể sốt

38 - 38,50C

- Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên

đó hồng hoặc đỏ Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớpnhỏ thường phù nề Nếu có tràn dịch có thể chọc dò lấy dịchxét nghiệm để chẩn đoán

Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicin, các triệuchứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ Tuy nhiên,không chỉ bệnh nhân gút, các bệnh viêm khớp khác như giảgút hay viêm khớp Bechet cũng đáp ứng tốt khi điều trịbằng colchicine [10]

Hình 1.2 Viêm khớp bàn ngón cái bên phải của bệnh nhân Nguyễn Xuân L (M10/124)

* Cơn không điển hình

Khá thường gặp do vị trí tổn thương và đặc điểm của thểnày mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra

- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớpnhiễm khuẩn

- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế thường ở khớp gối, diễnbiến bán cấp dễ nhầm với lao khớp

- Biểu hiện toàn thân là chính, cơ thể suy nhược, trong khihiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể dể nhầm với ung thư

- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý làkhởi phát đột ngột, viêm 3 - 4 khớp, thường là ở chi dưới Thểnày thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh

- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp cóthể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớpđiển hình Biểu hiện chính là viêm gân do bệnh gút nhất làviêm gân achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc hiếmhơn có thể gặp viêm tĩnh mạch

* Các triệu chứng kèm theo

Có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền

sử cơn đau quặn thận, tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thểlàm khởi phát cơn đau kể trên), tiền sử gia đình bị bệnh gút

1.3.3.2 Cận lâm sàng

*Xét nghiệm acid uric máu.

- Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 µmol/l), nữ

> 6 mg/dl (360 µmol/l)

- Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thườngtrong cơn gút cấp

*Xét nghiệm acid uric niệu 24 giờ.

Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/24 giờ)hay giảm thải tương đối (< 600 mg/24 giờ)

*Xét nghiệm dịch khớp.

Trong trường hợp viêm khớp lớn như khớp gối, khớp cổchân thường dễ dàng lấy được dịch khớp làm xét nghiệm Đặcđiểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu

tế bào (có thể 3000 - 100000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạchcầu đa nhân (không thoái hóa)

Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩnđoán cơn gút Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể

ít hay nhiều, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu Dưới kính hiển

vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ Tinh thể bị phân hủybởi enzyme uricase

*Xét nghiệm chức năng thận

Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận mộtcách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế

bào niệu, pH niệu, siêu âm thận… đôi khi chỉ phát hiện đượcsỏi thận khi làm UIV.

*Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp

Cần thăm dò lipid máu, triglyceride máu, cholesterol máu,đường máu, đường niệu vì các rối loạn chuyển hóa nàythường kết hợp

*Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm

- Tốc độ máu lắng thường tăng cao (có thể > 100 mm giờthứ nhất)

- Số lượng bạch cầu tăng trong đó bạch cầu đa nhân trungtính tăng

*Siêu âm khớp

Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán sớm gút giúp điều trịbệnh gút ngay từ khi chưa có biểu hiện đầy đủ Dấu hiệu đườngđôi trong siêu âm là một dấu hiệu xác định sự có mặt của lắngđọng tinh thể muối urat natri trên bề mặt sụn khớp

*Xquang

Giai đoạn cơn gút cấp, không có hình ảnh tổn thươngxương và khớp, có thể có hình ảnh sưng nề phần mềm quanhkhớp viêm [40]

1.3.4 Bệnh gút mạn tính

Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sauvài năm đến vài chục năm Các triệu chứng lâm sàng, sinhhóa, XQuang biểu hiện sự tích lũy urat ở mô Bệnh gút mạntính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính domuối urat, bệnh thận do gút

1.3.4.1 Hạt tôphi

Hạt tophi có hình ảnh lâm sàng điển hình là những hạtdưới da, hình dạng gồ ghề, rắn chắc, không di động Da phủtrên hạt mỏng, qua lớp da có thể nhìn thấy màu trắng nhạtcủa các tinh thể urat trong hạt tophi

Hạt tophi có hình ảnh lâm sàng không điển hình là nhữnghạt trong da, hình tròn hoặc ô van, mềm, di động, dễ nhầmvới u mỡ Hoặc là các hạt tophi kích thước nhỏ ở vị trí cáckhớp ngón gần và ngón xa ở tay, dễ nhầm với hạt Bouchat vàhạt Henberden

Nguồn gốc của hạt là do tích lũy tinh thể MSU kết tủatrong mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm, tạo thành các khốinổi lên dưới da Cấu tạo mô bệnh học của hạt tophi gồm bêntrong là tinh thể urat và bên ngoài là các tế bào viêm Dướikính hiển vi, các tinh thể urat trong hạt tophi thường nằmthành từng đám và dày đặc vi trường

1.3.4.2 Tổn thương khớp mạn tính

* Lâm sàng:

Tổn thương khớp xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiếntriển, điều trị chưa thích đáng Chủ yếu ở các khớp đã bị tổnthương trong cơn gút cấp Lúc đầu thường ở chi dưới, sau đótổn thương thêm các khớp chi trên, đặc biệt ở khuỷu, bànngón tay dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp

* Xquang:

Có các khuyết và hốc rất gợi ý Có thể là một hoặc nhiềuhốc, có thể rất lớn, làm cho các xương ống của đầu ngón có

dạng móc câu Có những khuyết xương ở xa vị trí bám củamàng hoạt dịch Có hình ảnh tân tạo xương, đôi khi có rất

nhiều gai xương Khe khớp hẹp Có thể gặp hoại tử vô khuẩn

đầu xương đùi kết hợp với bệnh gút

Các hình ảnh tổn thương xương khớp trên phim Xquang

có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán bệnh Chỉ có45% bệnh nhân gút có tổn thương xương khớp trên phimXquang và thường xuất hiện sau thời gian bị bệnh từ 6 - 8năm Hình ảnh khuyết xương điển hình chỉ thấy sau 6 - 12năm bị bệnh [10]

Hình 1.3 Hình ảnh tổn thương khuyết xương trong gút mạn tính

của bệnh nhân Nguyễn Đình Tr (M10/70).

1.3.4.3 Biểu hiện thận.

- Sỏi urat: Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệutăng và sự toan hóa nước tiểu Nguy cơ hình thành sỏi tănglên 50% nếu nồng độ urat huyết thanh trên 13,0 mg/dl (773µmol/l) hoặc acid uric niệu trên 1100 mg/24giờ Sỏi uratthường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ

đái máu Hiếm gặp các đợt nhiễm trùng tiết niệu Có thể biểuhiện bằng biến chứng tắc nghẽn (vô niệu do sỏi) Sỏi khôngcản quang, chỉ thấy được trên siêu âm và UIV, thường hai bên.

- Tổn thương thận kẽ: Tổn thương thận kẽ do bệnh gút ítgặp Bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệuchứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải, đáimáu, bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tăng clo máu biểuhiện khá sớm, thường kết hợp tăng huyết áp

- Suy thận: Bệnh lý thận mạn tính gây ra bởi sự lắng đọngcác vi tinh thể urat trong nhu mô và tháp thận Tăng huyết

áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa độngmạch là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra biến chứngnày

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Trong lịch sử y học có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gút,qua mỗi giai đoạn nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng các tiêuchuẩn chẩn đoán mới ra đời nhằm đáp ứng tốt hơn với tìnhhình thực tế, đặc biệt là đảm bảo dễ áp dụng, không quá phứctạp và chẩn đoán sớm Hiện nay gút đang được chẩn đoánchủ yếu theo tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng

Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay hạt tophiđược coi là tiêu chuẩn vàng cho phép chẩn đoán xác địnhbệnh gút

Ngay cả khi các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhiều tới chẩnđoán gút, việc tìm tinh thể urat trong dịch khớp viêm hay tại

hạt tophi vẫn cần thiết Có thể tìm thấy tinh thể urat ở >95% bệnh nhân gút cấp dưới kính hiển vi phân cực Sau khilấy dịch khớp, nên làm xét nghiệm trong vòng 6 giờ

Mặc dù tiêu chuẩn vàng là tìm thấy tinh thể urat trongdịch khớp, nhưng tỷ lệ tìm thấy tinh thể urat rất khác nhau

Đã có một số nghiên cứu đánh giá chất lượng của việc xétnghiệm dịch khớp Trong nghiên cứu của Von Essen và Holtatiến hành quan sát ở 25 phòng thí nghiệm thì tất cả 19 mẫuxác định thấy tinh thể urat đều đúng Trong nghiên cứu củaHasselbacher thì chỉ tìm thấy tinh thể urat ở 39 mẫu xétnghiệm trong số 50 mẫu xét nghiệm dịch khớp Một sốnghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng nhiều phòng xét nghiệm cònyếu kém về mặt thao tác kỹ thuật [41] Số lượng tinh thểtrong dịch khớp càng cao thì khả năng tìm thấy càng lớn[10] Tuy nhiên, xét nghiệm tìm tinh thể urat không phải làxét nghiệm thường quy ở nhiều cơ sở y tế Trong nghiên cứucủa H K Choi và cộng sự năm 2004, chỉ có 11% bệnh nhângút được lấy dịch khớp làm xét nghiệm soi tim tinh thể urat[42] Vì vậy chẩn đoán gút thường dựa trên các triệu chứnglâm sàng và các kết quả xét nghiệm máu [43]

Tinh thể urat còn được quan sát trong mảnh sinh thiết màng hoạt dịchcủa khớp Dưới kính hiển vi, tinh thể urat trong màng hoạt dịch nằm tập trungthành từng đám, bao quanh là tế bào viêm hoặc nằm trong tế bào khổng lồ.Phương pháp lấy bệnh phẩm có thể được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu

âm hoặc qua nội soi khớp (thường là với khớp gối) Ngoài ra, qua nội soikhớp còn có thể quan sát thấy hình ảnh đại thể của tinh thể urat có màu trắngbám vào màng hoạt dịch

(a) (b)

(a): Hình ảnh nội soi khớp gối.

(b): Hình ảnh tinh thể urat trong màng hoạt dịch khớp gối

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi và tinh thể urat trong màng hoạt dịch khớp gối

của bệnh nhân Đỗ Trọng T ( M10/92).

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Rome năm 1963 [25].

- Đợt viêm khớp đầu tiên có tính chất khởi phát đột ngột,khỏi hoàn toàn trong vòng 1 - 2 tuần

- Acid uric máu > 7mg/dl ở nam, > 6mg/dl ở nữ

b.Hoặc có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:

- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau khớp vớitính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàntoàn trong vòng hai tuần

- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bànngón chân cái với các tính chất như trên

1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của ACR năm 1977 [44]

a.Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay hạt tophi b.Có ≥ 6 trong 12 yếu tố sau:

- Có trên 1 đợt viêm khớp cấp tính

- Viêm đạt đến mức tối đa trong vòng một ngày

- Viêm 1 khớp

- Khớp đỏ

- Đau hoặc sưng khớp bàn - ngón cái

- Tổn thương viêm ở khớp bàn-ngón cái một bên

- Tổn thương viêm khớp cổ chân một bên

- Có hạt tôphi

- Tăng acid uric máu

- Sưng khớp không đối xứng (chụp Xquang)

- Có những kén dưới vỏ xương, không có hình bào mòn(Xquang)

- Nuôi cấy vi khuẩn dịch khớp có kết quả âm tính trongđợt viêm khớp

1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico năm 2010.

- Tiền sử hoặc hiện tại có hơn một lần viêm khớp

- Viêm đau và sưng lên tối đa trong vòng 1 ngày

- Viêm một khớp

- Sưng đau khớp bàn ngón chân cái

- Đỏ khớp

- Sưng đau khớp cổ chân một bên

- Hạt tophi (nghi ngờ hoặc đã xác định)

- Tăng acid uric máu ( hơn 2 s.d số trung bình của dân sốbình thường)

Chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat hay sự cómặt của 4 trong 7 yếu tố

1.4.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ ACR 2015

[45].

Lâm sàng Tiêu chuẩn Điể

m

Có biểu hiện tại khớp hoặc túi

thanh dịch trong các giai đoạn

có triệu chứng bệnh

Khớp cổ chân hoặc các khớp bàn ngón chân (không phải khớp bàn ngón chân cái)

Khớp bàn ngón 1

1 2

Đặc điểm thời gian

- Thời gian đau tối đa < 24h

- Khỏi triệu chứng đau trong

Xét nghiệm dịch khớp Không làm

Không phát hiện tinh thể urat

0 -2

Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh lắng đọng tinh thể

urat trên

- Siêu âm: Dấu hiệu đường đôi

- DECT (dual-energy computed

tomography scanner): Bắt mầu

urat đặc biệt

Không hoặc không làm

Hình ảnh bào mòn trên X-quang

bàn tay hoặc bàn chân

Không hoặc không làm

1.5.1 Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới.

Năm 2014, Sewerin P và Ostendorf B nghiên cứu vai trò các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh trong các bệnh lý cơ xương khớp [46]

Năm 2015, nhóm nghiêm cứu của tác giả Neogi T và cộng

sự đã nghiên cứu và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán gútEULAR/ACR 2015 gồm 3 tiêu chí: lâm sàng, xét nghiệm vàchẩn đoán hình ảnh nhằm mục đích tạo điều kiện cho việcchẩn đoán sớm bệnh gút Nghiên cứu này thực hiện trên 330bệnh nhân và xác định được độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêuchuẩn chẩn đoán gút EULAR/ACR 2015 lần lượt là: 92% và89% [45]

Năm 2016, hai tác giả Diller M và Fleck M cập nhật về chẩnđoán, điều trị và bệnh kèm theo gút, trong đó có đề cập đến vai

trò của siêu âm và chụp CT năng lượng kép trong chẩn đoángút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 [47]

Năm 2017, tác giả Lothrenoo W và cộng sự đã nghiêncứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 trong chẩn đoánsớm bệnh gút cho 190 bệnh nhân Thái Lan có biểu hiệnviêm khớp dưới 2 tuần Tác giả kết luận: tiêu chuẩn phân loạicủa EULAR/ACR 2015 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 90,2%

và 90,0% ở bệnh nhân Thái Lan có viêm khớp cấp tính, ngay

cả khi chỉ dùng các chỉ tiêu lâm sàng [48]

Năm 2017, Chen Y H., Lu C C và cộng sự nghiên cứu mối liên quandấu hiệu đường đôi và bệnh gút [49]

Tác giả Jansen T L và Janssen M (2017) đưa ra hướng dẫn về quản lýbệnh gút cấp tính và tái phát [50]

Nghiên cứu của Slot O (2017) khảo sát kết quả điều trị bệnhgút theo hướng dẫn của EULAR/ACR: chẩn đoán xác định, giáodục bệnh nhân và điều trị dự phòng dẫn tới kết quả điều trịthành công ở 85% bệnh nhân [51]

Nghiên cứu của Gao Z và Lu K (2017) về mối tương quan giữatăng acid uric máu với bệnh gút, chứng xơ vữa động mạchcảnh và vai trò của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoánnhững tổn thương này.[52]

1.5.2 Các nghiên cứu về bệnh gút ở Việt Nam.

Tại Việt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu khoa học

về bệnh gút

- Năm 2000, Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ đãnghiên cứu tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh ở bệnhnhân gút tại Bệnh viện Bạch Mai [21].

- Năm 2006, tác giả Lê Thị Viên đã nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh gút

có hạt tophi [53]

- Năm 2009, Phạm Ngọc Trung nghiên cứu về đặc điểmtổn thương khớp bàn ngón chân I trong bệnh gút qua siêu âmđối chiều với lâm sàng và hình ảnh Xquang [54]

- Năm 2011, Phạm Thị Minh Nhâm nghiên cứu giá trị củamột số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút ở Việt Nam [55] Tác giảtiến hành nghiên cứu 103 bệnh nhân gút tại khoa Cơ xương khớp Bệnh việnBạch Mai từ tháng 12/2010 đến tháng 10/2011, kết quả:

+ Tiêu chuẩn Rome: 98,8% BN có đợt viêm khớp đầu tiên khởi phát độtngột, khỏi hoàn toàn trong vòng 1 - 2 tuần; 82,9% BN tăng acid uric máu.+ Tiêu chuẩn Bennett - Wood (b): 92,7% BN trong tiền sử hoặc hiện tại

có ít nhất 2 đợt sưng đau dữ dội của một khớp, khỏi trong 2 tuần; 79,2% BNtrong tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất 2 đợt sưng đau dữ dội của khớp bàn ngóncái, khỏi trong 2 tuần

+ Tiêu chuẩn ACR: 94,5% bệnh nhân có trên 1 đợt viêm khớp cấp tính;93,2% bệnh nhân có biểu hiện đỏ khớp; 87,7% bệnh nhân viêm khớp kịchphát trong 1 ngày; 94,5% bệnh nhân có xét nghiệm nuôi cấy dịch khớp tìm vikhuẩn âm tính; 76,1% bệnh nhân tăng acid uric máu

- Năm 2016, Nguyễn Văn Cường nghiên cứu áp dụng tiêuchuẩn chẩn đoán gút Mexico 2010 [56] Qua nghiên cứu 75bệnh nhân gút, tác giả đưa ra nhận xét:

+ Trong tổng số 75 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chẩnđoán gút theo tiêu chuẩn Mexico là 81,3% tương tự kết quả chẩn đoán củatiêu chuẩn Bennett - Wood (b) là 86,7%.

+ Tỷ lệ chẩn đoán gút trên bệnh nhân gút mạn tính theo tiêu chuẩnMexico 2010 là 81,4% thấp hơn tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) 98,3%

+ Tỷ lệ chẩn đoán gút cấp tính theo tiêu chuẩn Mexico 2010 là 81,2%cao hơn so với tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett - Wood (b) 56,2%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: Từ 7/2016 - 5/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân khám và điều trị tại khoa Cơ Xương KhớpBệnh viện Bạch Mai, đáp ứng các tiêu chuẩn chọn dưới đây

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Loại trừ những bệnh lý khớp viêm đã tìm được nguyênnhân rõ ràng: viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạngthấp

2.2.3 Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt

ngang

2.3.2 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân sau khi được lựa chọn vào nghiên cứu, được hỏibệnh, thăm khám và làm các xét nghiệm, thu thập các dữ liệu theo một mẫubệnh án nghiên cứu được thiết kế trước Các thông tin được thu thập theo cácmục cơ bản dưới đây:

2.3.2.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm chung: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Thời gian mắc bệnh: tính từ cơn gút cấp đầu tiên đến thờiđiểm nghiên cứu.

- Giai đoạn bệnh:

+ Gút cấp: đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phátđột ngột, đau dữ dội, kèm theo sưng, nóng, đỏ ở khớp bị tổnthương Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến mộtkhớp, vị trí ban đầu thương gặp ở các khớp chi dưới đặc biệt

là khớp bàn ngón chân cái, các triệu chứng hết trong vòng 2tuần và khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp

+ Gút mạn tính: có những biểu hiện như: hạt tophi, bệnhkhớp mạn tính do muối urat và bệnh thận do gút

- Bệnh kèm theo: khai thác tiền sử