Nghiên Cứu đặc điểm X Quang Khớp Cổ Chân ở Người Việt Nam ...

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong.Gãy các mắt cá là tổn thương thường gặp nhất trong các gãy xương ở chi dưới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá được Dupuytren B.R. (1777 – 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thương điển hình là gãy đầu dưới xương mác, tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới và dây chẳng delta, bán sai khớp xương sên ra ngoài; có thể có hoặc không gãy mắt cá trong [1]. Căn cứ vào vị trí gãy của xương mác so với khớp chày mác dưới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp.

Gãy Dupuytren thường do nhiều nguyên nhân, trong đó thường gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương thường gặp nhất là do lực chấn thương làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra [2]. Đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dưới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xương sên. Về mặt chức năng, xương sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dưới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xương sên có xu hướng tách rời hai xương. Do đó BN gãy Dupuytren cần phải được chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phương pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xương mắt cá bị tổn thương đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3]. Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thường ở ba tư thế bao gồm tư thế thẳng, tư thế bàn chân xoay trong 15º và tư thế nghiêng, Haper và Keller đã đưa ra một số các kích thước liên quan đến khớp chày mác dưới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thường nhỏ hơn 6 mm; kích thước khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tư thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xương mác; Kích thước khoảng chồng lấp giữa xương chày và xương mác trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đưa ra được coi là rất hữu ích và thường được vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mác dưới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu… Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phương pháp an toàn và hiệu quả. Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong theo đường hướng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đưa xương sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dưới [5], [6]. Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren được công bố như công trình của Burwell H. N. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. B. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cư và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận như vai trò của X quang qui ước trong chẩn đoán, phân loại tổn thương, căn cứ để chọn phương pháp cố định khớp chày mác dưới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dưới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân bình thường ở người trưởng thành. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ước và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chưa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân 3 1.1.1. Đặc điểm về xương 3 1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp 4 1.1.3. Mạch máu vùng cổ chân 8 1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân 9 1.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy ước 10 1.2.1. Trên thế giới 10 1.2.2. Ở Việt Nam 14 1.3. Gãy Dupuytren 14 1.3.1. Khái niệm gãy Dupuytren 14 1.3.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren 16 1.3.3. Phân loại gãy các mắt cá 16 1.3.4. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren 21 1.3.5. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren 26 1.4. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren 32 1.4.1. Trên thế giới 32 1.4.2. Trong nước 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành 37 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 37 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 37 2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 45 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 45 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.3. Các bước tiến hành 47 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 47 2.2.5. Đánh giá kết quả 49 2.2.6. Phương pháp phẫu thuật 53 2.2.7. Xử lý số liệu 57 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang quy ước khớp cổ chân bình thường 60 3.1.1. Tuổi và giới tính 60 3.1.2. Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 150 67 3.1.3. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng 71 3.2. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong 71 3.2.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 72 3.2.2. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren 76 3.2.3. Kết quả điều trị 79 3.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật 94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95 4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành trên phim X quang quy ước 95 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1 95 4.1.2. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân 96 4.1.3. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân người Việt trưởng thành bình thường 98 4.1.4. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước 104 4.1.5. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá 105 4.1.6. Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân 106 4.2. Kết quả điều trị gãy Dupuytren 108 4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 108 4.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 109 4.2.3. Thời điểm phẫu thuật 113 4.2.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong 114 4.2.5. Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren 115 4.2.6. Kết quả điều trị 125 4.2.7. Biến chứng sau mổ 131 KẾT LUẬN 134 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 137 KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang 1.1. Sự thay đổi các kích thước khi doãng mộng chày mác 11 1.2. Kết quả các kích thước trên phim X quang cổ chân 12 3.1. Giá trị trung bình của các tham số khớp chày mác dưới 60 3.2. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới 62 3.3. Giá trị các số đo liên quan 2 mắt cá theo giới 63 3.4. Kết quả khảo sát các chỉ số liên quan 2 mắt cá trên phim X quang tư thế thẳng. 64 3.5. Kích thước của khe khớp chày sên trên phim thẳng 65 3.6. Kích thước trung bình khe khớp chày sên 65 3.7. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới theo giới 67 3.8. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới 68 3.9. Giá trị các chỉ số liên quan 2 mắt cá theo giới 68 3.10. Giá trị trung bình các số đo liên quan với 2 mắt cá 69 3.11. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên ở 2 giới 69 3.12. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên 70 3.13. Giá trị các số đo trên phim tư thế nghiêng 71 3.14. Liên quan giữa tuổi, giới tính 72 3.15. Nguyên nhân chấn thương 72 3.16. Cơ chế chấn thương 73 3.17. Phương pháp điều trị trước khi nhập viện 73 3.18. Vị trí và đường gãy xương mác 74 3.19. Đặc điểm tổn thương mắt cá trong, mắt cá sau 74 3.20. Mức độ di lệch ra ngoài của xương sên 75 3.21. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi kết xương 76 3.22. Kết hợp xương xương mác 77 3.23. Phương pháp kết hợp xương trong gãy mắt cá trong và mắt cá sau 77 3.24. Phương pháp cố định khớp chày mác dưới 78 3.25. Phương thức bắt vít cố định khớp chày mác dưới 79 3.26. Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim sau mổ 80 3.27. Kết quả nắn chỉnh xương sên và góc talocrural sau phẫu thuật 80 3.28. Đối chiếu một số số đo của khớp chày mác dưới sau mổ với các giá trị tham chiếu. 81 3.29. Kích thước khe khớp chày sên sau mổ 82 3.30. Đối chiếu kết quả các số đo trên phim nghiêng của 73 BN sau mổ với các giá trị tham chiếu người Việt bình thường 82 3.31. Kết quả liền xương tại thời điểm 6 tháng 83 3.32. Thời gian theo dõi kết quả xa 84 3.33. Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khớp cổ chân 85 3.34. Kết quả khảo sát sự thay đổi một số kích thước giải phẫu trên phim X quang khớp cổ chân tư thế thẳng 85 3.35. Kích thước khe khớp chày sên và khe khớp mắt cá trong sên 86 3.36. Kết quả kiểm tra sự ổn định của khớp cổ chân trên phim nghiêng 86 3.37. Kết quả dựa trên X quang khớp cổ chân 87 3.38. Mức độ thoái hóa khớp cổ chân theo Van Dijk 88 3.39. Mức độ đau khớp cổ chân khi vận động 88 3.40. Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp cổ chân 89 3.41. Kết quả phục hồi biên độ vận động sấp ngửa bàn chân 89 3.42. Kết quả chức năng một số chỉ tiêu theo thang điểm AOFAS 90 3.43. Kết quả chung 90 3.44. Liên quan kết quả chung với thời điểm phẫu thuật 91 3.45. Liên quan giữa kết quả chung và vị trí gãy xương mác 91 3.46. Liên quan kết quả chung với loại vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới 92 3.47. Liên quan kết quả chung với kỹ thuật bắt vít xốp 93 3.48. Liên quan giữa kết quả chung với vị trí bắt vít cố định khớp mác dưới 93 3.49. Liên quan giữa kết quả chung với kết quả X quang 94 DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân 4 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta ) 5 1.3. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân 6 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới 8 1.5. Ảnh chụp chân dung của Dupuytren (A) và hình minh họa gãy Dupuytren được mô tả lần đầu (B) 15 1.6. Minh họa phân loại gãy các mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1 17 1.7. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber 19 1.8. Phân loại theo Dennis – Weber và Lauge-Hausen 20 1.9. Góc talocrural. 22 1.10. Các số đo trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân tư thế thẳng. 23 1.11. Hình ảnh tổn thương cấp tính ở dây chằng chày mác dưới. 26 1.12. Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn trong gãy Dupuytren do Dupuytren đề xuất. 27 2.1. Đo kích thước khoảng sáng chày mác trên phim X quang tư thế bàn chân xoay trong 150 40 2.2. Các vị trí đo A, B, C (Phim X quang tư thế thẳng) 40 2.3. Minh họa sự tăng kích thước của khe khớp xương sên mắt cá trong 41 2.4. Đo các chỉ số trên phim nghiêng 42 2.5. Chụp khớp cổ chân tư thế thẳng 43 2.6. Chụp khớp cổ chân tư thế nghiêng 43 2.7. Chụp khớp cổ chân tư thế xoay trong 150 44 2.8. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế thẳng 45 2.9. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế nghiêng 45 2.10. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác 54 2.11. Nghiệm pháp Cotton 56 2.12. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá trong 56 2.13. Sơ đồ nghiên cứu 59