Nghiên Cứu Giá Trị Của Chỉ Số MELDNa Trong Tiên Lượng Bệnh Nhân ...

Luận văn Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C.Xơ gan là một bệnh lý thường gặp chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [1] ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên như virus, rượu, các bệnh lý về đường mật: sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên, chưa có số liệu chính xác về tỉ lệ xơ gan vì bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng và ở nước ta phát hiện thường khi có biến chứng. Theo Anand B.S khoảng 30% – 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [2]. Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [3]. Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là các biến chứng như: hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng….

MÃ TÀI LIỆU	THS.00125
Giá :	50.000đ
Liên Hệ	0915.558.890

Ghép gan là một bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan, nhưng nó chỉ thực hiện ở các nước phát triển [4] và lượng bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan cũng rất đông [5]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000 bệnh nhân chờ được ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể sắp xếp các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn. Bảng phân loại Child- Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [6]. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có những hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian gắn. Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng xơ gan, nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào bảng điểm có đưa ra được dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [7 -14].  MELD có tác dụng dự báo thời gian sống ở BN xơ gan có cổ trướng chờ ghép gan, tuy nhiên trong khoảng hơn 50% các nghiên cứu các tác giả nhận thấy BN xơ gan có MELD < 21 tử vong trong 3 tháng trước khi ghép gan. Điều này chứng tỏ mặc dù MELD có giá trị trong phân loại BN ghép gan nhưng chỉ số này chưa đủ để bao quát tiên lượng ở BN xơ gan cổ trướng vì vậy các tác giả phát triển một loạt các bảng điểm thuộc hệ thống MELD trong đó có MELD Na. Phát triển tiếp tục từ chỉ số MELD, chỉ số MELDNa đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng. Ở Việt Nam ứng dụng của chỉ số MELDNa để đánh giá nguy cơ nặng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đỗi của chỉ số MELDNa ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C 2 Nghiên cứu giá tĩị của chỉ số MELDNa trong dự báo /biến chứng” xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cồ trướng và hội chứng gan thận. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1. 1 Những vấn đề chung về xơ gan 3 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan 3 1.1.2 Các nguyên nhân của xơ gan 4 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 5 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 6 1.1.5 Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan 7 1.1.6 Điều trị xơ gan 10 1.2 Các yếu tố tiên lượng của xơ gan 12 1.2.1 Bảng phân loại của Child- Pugh 12 1.2.2 Chỉ số MELD 15 1.2.3 MELDNa 16 1.2.4 MELD-XI 17 1.2.5 Chỉ số Maddrey 18 1.2.6 Bảng điểm APACHE III 19 1.2.7 Thang điểm RIFLE 19 1.2.8 Mô hình Cox hồi quy 21 1.2.9 Chỉ số Emory 22 1.2.10: Thang điểm Lille 22 1.2.11: Thang điểm ABIC 23 1.2.12: Thang điểm Glassgow 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31 2.4 Phương pháp nghiên cứu 31 2.4.1 Phương pháp thu nhập số liệu 32  2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 32 2.4.3 Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu 34 2.4.4 Phương pháp xử lý số liệu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ gan 37 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 37 3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 38 3.2 Chỉ số MELDNa, MELD và tiên lượng bệnh 42 3.2.1 Chỉ số MELDNa, MELD ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42 3.2.2 Chỉ số MELDNa, MELD và tiến triển bệnh trong 7 ngày 43 3.2.3 Chỉ số MELDNa, MELD và tiến triển bệnh trong 03 tháng 46 3.2.4 Chỉ số MELDNa ở nhóm bệnh nhân xơ gan có cổ trướng 49 3.2.5 Chỉ số MELDNa, MELD và biến chứng của xơ gan 50 3.3 Mối liên quan giữa MELDNa và chỉ số Child-Pugh 53 3.4 Mối liên quan giữa MELDNa và MELD 54 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 55 4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 55 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55 4.2 Chỉ số MELDNa ở bệnh nhân xơ gan 60 4.2.1 Chỉ số MELDNa và tiên lượng bệnh nhân 60 4.2.2 MELDNa và các biến chứng của xơ gan 66 4.3 Mối liên quan giữa MELDNa và Child-Pugh 69 4.4 Mối liên quan giữa MELDNa VÀ MELD 71 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2000), Bệnh học nội tập II, Nhà xuất bản y học, 180-189.

2. Anand BS. (1999). Cirrohosis of liver. Western journal Medicine. Vol 171, 110-115.

3. Nguyễn Xuân Huyên (2000), Bách khoa thư bệnh học tập III, Nhà xuất bản từ điển bách khoa, 549-552.

4. Perkins J. (2006) . Liver tranplantation woldwide. Liver Transpl. 12, 159-62.

5. Đào Văn Long (2002), Điều trị học nội khoa, Nhà xuất bản y học, 151-153.

6 Vũ Bích Thảo (2007). Tìm hiểu sự chênh lệch nồng độ albumin máu và dịch màng bụng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa.Đại học y Hà Nội.

7. Ho YP, Chen YC, Yang C, et al. (2004). Outcome prediction for critically ill cirrhotic patients: a comparison of APACHE II and Child- Pugh scoring systems. JIntensive Care Med. 19, 105-10.

8 Durand F, Valla D .(2008). Assessment of Prognosis of cirrhosis. Semin Liver Dis. 28(1), 110-122.

9. Huo TI, Lin HC, Wu JC, et al. (2006). Proposan of a modified Child- Turcotte-Pugh scoring system and comparison with the model for end¬stage liver disease for outcome prediction in patients with cirrhosis. Liver Transpl. 12, 65-71.

10 Ripoll C, Banares R, Rincon D, et al. (2005). Influence of hepatic venous pressure gradient on the prediction of survial of patients with cirrhosis in the MELD Era. Hepatology. 42, 793-801.

11. Serra MA, Puchades MJ, Rodriguez F, et al. (2004). Clinical value of increased serum creatinine concentration as predictor of short-term outcome in decompensated cirrhosis. Scand J Gastroenterol. 39, 1149-53.

12. Sumskiene J, Kupcinskas L, Pundzius J, Sumskas L. (2005). Prognostic factors for short and long-term surviral in patients selected for liver transplantation. Medicina (Kaunas). 41, 39-46.

13. Yoneyama K, Taniguchi H, Kiuchi, et al. (2004). Prognostic index of liver cirrhosis with ascites with and without hepatocellular carcinoma. Scand J Gastroenterol. 39, 1272-9.

14. Zauner CA, Apsner RC, Kranz A, et al. (1996). Outcome prediction for patients with cirrhosis of the liver in a medical ICU: A comparison of the APACHE scores and liver-speccific scoring systems. Intensive Care Med. 22, 559-63.

15 Phan Thị Thu An (2002), Sinh lý bệnh chức năng gan, Sinh lý bệnh học, Nhà xuất bản y học, 372-391.

16. Abad-Lacruz A, Cabre E, Gonzalez-Huix F, et al. (1992). Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score im nonbleeding advanced cirrhotics. Am j

Gastroenterol. 88, 382-7.

17. Caniel K. Podosky, Kurt J. Isselbacher-Nguyễn Văn Tiệp. (2000) .Bệnh gan và liên quan đến uống rượu và xơ gan. Các nguyên lý y học nội khoa Harrison tập III, nhà sản xuất Y học Hà Nội, 958-978.

18. Tacke F, Fiedler K, et al. (2007). A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages from varices in patients with chronic liver diseasis. Scald JGastroenterol. 42(3), 374-82.

19. Llovet JM, Planas R, Morillas R, et al. (1993). Short-prognosis of crrhosis with spontaneous bacterial peritonitis: multivariate study. Am

Gastroenterol. 88, 388-392.

20. Mesquita MA, Balbino EP, Albuquerque RS, et al. (1997).

Ceftiaxone in the treatment or spontaneous bacterial peritonitis. Ascitic fluid polymorphonuclear count response and short-term prognosis. Hepatogastroenterology. 44, 1276-1280.

21. Song HG, Lee HC, Joo YH, et al. (2002). Clinical and microbiological characteristics of spontaneous bacterial peritonitis (SBP) in a recent five year period. Taehan Kan Hakhoe Chi. 8, 61-70.

22. Such J, Runyon BA. (1998). Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis. 27, 669-674.

23. Francesco Salerno, Alexander Gerbes, Pere Ginès, et al. (2007).

Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenl syndrome in cirrhosis. Gut. 56, 1310-1318.

24. Blei Andres T, Cordoba juan. (2001). Hepatic encephalopathy. The

American Journal of Gastroenterology. Vol 96 No 7, 1968-1976.

25. Krige JEJ, Beckingham IJ. (2001). Portal hypertention-2. Ascite, encephalopathy, and other condition. BMJ. 322, 416-418.

26. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2004), Bài giảng sách giáo khoa nội khoa tập II, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

27. Đào Văn Long (2002), Bệnh học tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 214-217.

28. Runyon Bruce A. (1994). Care of patients with ascites. NEHM, Vol 330 Number 5, 337-342.

29. Đặng Thị Kim Oanh (2007), điều trị học nội khoa tập II, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 214-217.

Hoàng Trọng Thảng (2006), Bệnh học tiêu hóa gan mật , Trường đại học Y Huế, 315-330.

31. Child C, turcotte J. (1964). The liver and portal hypertention. Philadelphia, USA: W.B.Saunders: 50-8.

32. Pugh R, Murray-lyon I, Dawson J. (1973). Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br JSurg. 60, 646-9.

33. Chan CW, Gunsar F, Feudjo M, et al. (2005). Long-term ursodeoxycholic acid therapy for primary biliary cirrhosis: A follow-up to 12 year. Aliment Pharmacol Ther. 21, 217-26.

34. Gluud C, Christensen E. (2002). Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. (1), CD000551.

35. Kovacs M, Wong A, MacKinnon K. (1994). Assessment of the validity of the INR system for patients with liver impairment. Thromb Haemost. 71, 727-30.

36. Robert A, Chazouilleres O. (1996). Prothrombin time in liver failure: time, ratio, activity percentage, or Internation Normalized Ratio?. Hepatology. 24, 1392-4.

37. Cooper G, Bellamy P, Dawson N. (1997). A prognostic model for patients wiyh end-stage liver disease. Gastroenterology. 113, 1278-88.

38. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. (2000). A model to predict poor survial in patients undergoing transjugular intrahepaic portosystemic shunt. HEPATOLOGY. 31, 864-871.

39. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. (2001). A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 33, 464-470

40. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. (2003). Model for end¬stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 124, 91-6

41. Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M, et al. (2005). MELD score and clinical type predict prognosis in hepatoreal syndrome : relevance to liver transplantation. Hepatology. 41, 1282-1289.

42. Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ, Kamath PS. (2003).

Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhosis ascites. Hepatology. 37, 897-901.

43. Said A, Williams J, et al. (2004). Model for end stage liver disease score predicts mortality across a broad spectrum of liver disease. J Hepatol. 40, 897-903.

44. Kim R, Biggins SW, Kremers WK, et al. (2008). Hyponatremia and mortality among patients on the liver transplan waiting list. New Engl J Med. 359, 1018-1026.

45. Ginès P, Arroyo V, Quintero E, et al. (1987). Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Gastroenterology. 93, 234-241.

46. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain, et al. (2005). Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: Usefulness of screening and anticoagulation. Gut. 54, 691-697

47. Heuman DM, Mihas AA, Habib A, et al. (2007). MELD-XI: a rational approach to sickest first liver transplantation in cirrhotic patients requiring anticoagulant therapy. Liver Tranpls. 13, 30-37.

48 . Maddrey W, Boitnott J, Bedine M, et al. (1978) . corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology, 75, 193-199.

49. Seth M, Riggs M, Patel T. (2002). Utility of the Mayo end-stage liver disease (MELD) score in assessing prognosis of patients with alcoholic hepatitis. BMC Gastroentrrol. 2, 2.

50. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. (1991). The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalize adults. Chest. 100, 1619-1636.

51. Foreman M, Mannino D, Moss M. (2003). Cirrhosis As A Risk Factor For Sepsis and Death. Analysis of the National Hospital Discharge Survey. Chest. 124, 1016-1020.

52. Yu Y, Aloba L. (2006). Pridicting prognosis among cirrhotic patients: Child-Pugh verus APACHE III verus MELD scoring systems. Phil J Gastroenterol. 2, 19-24.

53. Cardenas A, Gines P, Uriz J et al. (2001). Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: Incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology. 34, 671-6.

54. Fraley DS, Burr R, Bernardini J, et al. (1989). Impact of acute renal failure on mortality in end-stage liver disease with or without transplantation. Kidney Int. 54, 518-24.

55. Bellomo R, Ronco C, Kellum J, et al. (2004). Acute Dialysis Quality Initiative Workgoup. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care: 8, R204-12.

56. Cholongitas E, Calvaruso V, Senzolo M et al. (2009). RIFLE Classification as Predictive Factor of Motality in patients with Cirrhosis Admitted to Intensive Care Unit. J Gastroenterol Hepatol. 24(10), 1639- 1647.

57. Poynald T, et al. (1984). Prognosis value of total serium billirubin /y- glutamyl transpeptidase ratio in cirrhosis patients. Hepatology. 4, 432.

58. Cox DR. (1972). Regression model and life tables. J Roy Statistic Soc B. 34, 187.

59. Schlichting P, et al. (1983). Prognotic factors in cirrhosis identified by cox’s regression model. Hepatology. 3, 889.

60. Weissberg JI, et al. (1984). Survival in chronic hepatitis B. An analysis of 379 patients. An Intern Med. 101, 613.

61. Tsuji Y, Koga S, Ibayashi H, et al. (1987). Prediction of the prognosis of liver cirrhosis in Japanese using Cox’s proportional hazard model. Gastroenterol Jnp. 22(5), 599-606.

62. Chalasani N, Clark WS, Martin LG, et al. (2000). Derterminants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastroenterology. 118, 138-44.

63. Louvet A, et al. (2007). The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 45, 1348-1354.

64. Dominguez M, et al. (2008). A new scoring system for prognostic stratification of patients with alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol. 103, 2747-2756.

65. Forrest EH, Evans CDJ, Stewart S, et al. (2005). Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut. 54, 1174-1179.

66 . Freeman RB Jr, Wiesner RH, Harper A, et al. (2002). The new liver allocation system: moving toward evidence-based transplantation policy. Liver Transpl. 8, 851-858.

67. Wiesner RH, McDiarmid SV, Kamath PS, et al. (2001). MELD and PELD: application of survival models to liver allocation. Liver Transpl. 7, 567-580.

68 . Gines A, Escorsell A, Gines P, et al. (1993). Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology. 105, 229-236.

69. Porcel A, Diaz F, Rendon P, et al. (2002). Dilutional hyponatremia in patients with cirrhosis and ascites. Arch Intern Med. 162, 323-328.

70 . Arroyo V, Colmenero J. (2003). Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. J Hepatol. 38, Suppl 1:S69-S89.

71 . Cosby RL, Yee B, Schrier RW. (1989). New classification with prognostic value in cirrhotic patients. Miner Electrolyte Metab. 15, 261-266.

72. Borroni G, Maggi A, Sangiovanni A, et al. (2000). Clinical relevance of hyponatraemia for the hospital outcome of cirrhotic patients. Dig Liver Dis. 32, 605-610.

73. Fernandez-Esparrach G, Sanchez-Fueyo A, Gines P, et al. (2001). A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites. J Hepatol. 34, 46-52.

74. Llach J, Gines P, Arroyo V, et al. (1988). Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive systems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatment of ascites.

Gastroenterology. 94, 482-7.

75 . Shear L, Kleinerman J, Gabuzda GJ. (1965). Renal failure in patients with cirrhosis of the liver. I. Clinical and pathologic characteristics. Am J Med. 39, 184-198.

76. Earley LE, Sanders CA. (1959). The effect of changing serum osmolality on the release of antidiuretic hormone in certain patients with decompensated cirrhosis of the liver and low serum osmolality. J Clin Invest. 38, 545-550.

77. Arroyo V, Rodes J, Gutierrez-Lizarraga MA, Revert L. (1976).

Prognostic value of spontaneous hyponatremia in cirrhosis with ascites. Am J Dig Dis. 21, 249-256.

97. Đặng Thị Kim Oanh (2002), Nghiên cứu hình ảnh nội soi và mô bệnh học của niêm mạc dạ dày thực quản ở bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

98. Gotthardt D, Weiss KH, Zahn A, et al. (2009). Limitations of the MELD Score in Predicting Mortality or Need for Removal from Waiting List in Patients Awaiting Live. BMC Gastroenterology. 9, 72.

99. Nguyễn Thị Mai Hương (2011), Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

100. P Angeli, F Wong, H Watson, et al. (2006). Hyponatremia in cirrhosis: Result of a patient population servey. Hepatology. 44, 1535¬1542.

101. S Shaik, S Khalid, M Gomo. (2010). Frequency Of Hyponatraemia And Its Influence On Liver Cirrhosis Related Complications. J Pak Med Assoc. 60(2), 116 – 120.

102. Nguyễn Thị Chi (2007), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuan ưa khí trong nhiễm trùng dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

103. Đào Nguyên Khải (2008), Nghiên cứu chỉ số Fibroscantrong xơ gan,

Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.