Nghiên Cứu Giải Phẫu Và đối Chiếu Trong Phẫu Thuật Nội Soi Tái Tạo ...

Nghiên cứu giải phẫu và đối chiếu trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật một bó tất cả bên trong.Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân chấn thương kín khớp gối, phổ biến ở các vận động viên trẻ [1], [2]. Tổn thương DCCT gây mất vững khớp gối, đi lại khó khăn, làm giảm khả năng lao động cũng như các hoạt động thể thao của bệnh nhân. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thoái hoá khớp sớm. Chính vì vậy, đối với những bệnh nhân có nhu cầu vận động mạnh, tham gia các hoạt động thể thao, chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết. Đặc biệt là những bệnh nhân dưới 40 tuổi [3].

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đã có sự phát triển rất mạnh mẽ, từ kỹ thuật mổ mở những năm 1970 và đầu những năm 1980 cho tới kỹ thuật mổ nội soi như hiện nay. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước chỉ tính riêng tại Mỹ năm 1997 là 62,637 ca, năm 2006 là 105,118 ca, tăng gần gấp đôi sau chưa đầy 10 năm [4]. Nhiều công trình nghiên cứu đánh giá phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã phục hồi chức năng khớp gối rất tốt và 65% đến 70% bệnh nhân có khả năng chơi lại thể thao như khớp gối lúc chưa bị chấn thương [5], [6]. Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi ngày càng có nhiều tiến bộ về kỹ thuật khoan đường hầm, chất liệu mảnh ghép, các phương tiện cố định. Trong đó phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT một bó sử dụng gân cơ bán gân và gân cơthon chập đôi đường kính gân thường nhỏ dưới 8mm [7],[8]. Trong các nghiên cứu đa trung tâm đánh giá nếu mảnh ghép có đường kính nhỏ hơn 8mm sẽ làm tăng nguy cơ đứt lại dây chằng [9] và đường kính mảnh ghép cứ nhỏ đi 1mm thì tỷ lệ thất bại tăng lên 45,7% [10]. Về giải phẫu của DCCT có những nghiên cứu sâu về vị trí diện bám ở lồi cầu đùi, mâm chày, số bó của dây chằng. Trong đó có đề cập đến nếu tái tạoDCCT một bó mà tạo đường hầm xương ở lồi cầu đùi và mâm chày không đúng vị trí, thì tỷ lệ thất bại sau mổ càng cao [11], [12].2 Những nghiên cứu về vị trí đường hầm đùi và mâm chày trong tái tạo DCCT một bó trên thế giới cho rằng việc đặt vị trí các đường hầm vào dấu tích của diện bám DCCT dẫn đến động học khớp gối sau phẫu thuật gần giống hơn với khớp gối nguyên vẹn so với việc đặt đường hầm để đạt được đẳng trường tốt nhất [13]. Với kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon chập bốn, chiều dài gân chỉ cần 60 đến 70mm là đủ, chính vị vậy đường kính của mảnh ghép luôn lớn hơn 8mm. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm giải phẫu của diện bám dây chằng chéo trước để ứng dụng đối chiếu trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật một bó tất cả bên trong. Với lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu và đối chiếu trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật một bó tất cả bên trong” với hai mục tiêu: 1. Đo diện bám, kích thước của dây chằng chéo trước đối chiếu trong kỹ thuật tái tạo một bó tất cả bên trong. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội sọi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân bằng kỹ thuật tất cả bên trong

MỤC LỤC Nghiên cứu giải phẫu và đối chiếu trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật một bó tất cả bên trong ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………….. 3 1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành……………………. 3 1.1.1. Đại thể……………………………………………………………………………. 3 1.1.2. Cấu trúc vi thể:………………………………………………………………… 4 1.1.3. Mạch máu và thần kinh: ……………………………………………………. 5 1.1.4. Giải phẫu diện bám vào lồi cầu xương đùi:…………………………… 6 1.1.5. Diện bám mâm chày:………………………………………………………. 11 1.2. Giải phẫu gân Hamstring …………………………………………………………. 15 1.3. Các phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT……………………….. 16 1.3.1. Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương …………….. 17 1.3.2. Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước. 21 1.3.3. Các phương pháp theo cách cố định mảnh ghép: …………………. 26 1.3.4. Phân loại theo loại vật liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo DCCT .. 29 1.4. Các nghiên cứu giải phẫu diện bám DCCT trên xác của thế giới và ở Việt Nam……………………………………………………………………………. 31 1.4.1. Trên thế gới…………………………………………………………………… 31 1.4.2. Ở Việt Nam…………………………………………………………………… 32 1.5. Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả bên trong trên thế giới và ở Việt Nam……………………………………………. 33 1.5.1. Trên thế giới………………………………………………………………….. 33 1.5.2. Ở Việt Nam…………………………………………………………………… 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 36 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu ……………………………………………………… 36 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng………………………………………………………. 362.2. Địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………….. 36 2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu ……………………………………………………… 36 2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng………………………………………………………. 36 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………….. 36 2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn giải phẫu………………………………………….. 36 2.3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn lâm sàng ………………………………………….. 36 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………….. 37 2.4.1. Tiêu chuẩn loại trừ giải phẫu……………………………………………. 37 2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ lâm sàng ……………………………………………. 37 2.5. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 37 2.5.1. Nghiên cứu giải phẫu ……………………………………………………… 37 2.5.2. Nghiên cứu lâm sàng………………………………………………………. 46 2.6. Điều trị phục hồi chức năng sau mổ:………………………………………….. 58 2.7. Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật:…………………………………………… 60 2.7.1. Đánh giá trên lâm sàng:…………………………………………………… 60 2.7.2. Đánh giá cận lâm sàng:……………………………………………………. 61 2.8. Thu nhận thông tin:…………………………………………………………………. 62 2.8.1. Thông tin người bệnh: …………………………………………………….. 62 2.8.2. Thông tin phẫu thuật: ……………………………………………………… 62 2.8.3. Tình trạng bệnh nhân sau mổ: ………………………………………….. 63 2.8.4. Kết quả điều trị:……………………………………………………………… 63 2.9. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………….. 63 2.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài: …………………………………………………. 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………….. 64 3.1. Kết quả giải phẫu……………………………………………………………………. 64 3.1.1. Số bó của DCCT ……………………………………………………………. 64 3.1.2. Chiều dài và kích thước 1/3 giữa thân DCCT……………………… 64 3.1.3. Giải phẫu diện bám lồi cầu đùi của DCCT …………………………. 65 3.1.4. Giải phẫu diện bám mâm chày của DCCT………………………….. 673.2. Kết quả lâm sàng ……………………………………………………………………. 72 3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………………… 71 3.2.2. Kích thước mảnh ghép…………………………………………………….. 79 3.2.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………. 80 3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật …………………….. 86 3.2.5.Tai biến và biến chứng …………………………………………………….. 91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………… 92 4.1. Nghiên cứu giải phẫu………………………………………………………………. 92 4.1.1. Số bó của DCCT ……………………………………………………………. 92 4.1.2. Chiều dài và kích thước 1/3 giữa thân DCCT……………………… 93 4.1.3. Giải phẫu điểm bám lồi cầu đùi của DCCT ………………………… 93 4.1.4. Giải phẫu điểm bám mâm chày của DCCT ………………………… 95 4.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu…………………………………………………. 98 4.2.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………… 98 4.2.2. Đặc điểm tổn thương………………………………………………………. 99 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật………………………… 101 4.2.4. Đặc điểm về kích thước mảnh ghép………………………………… 103 4.3. Kết quả phẫu thuật………………………………………………………………… 106 4.3.1. Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật……………………….. 106 4.3.2. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối………………………………. 111 4.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng khớp gối ………… 119 4.4. Biến chứng ………………………………………………………………………….. 121 KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 123 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………….. 125 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Số bó của DCCT ………………………………………………………64 Bảng 3.2. Kích thước trung bình diện bám đùi DCCT ……………………65 Bảng 3.3. Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám đùi đến các mốc giải phẫu …………………………………………………………………66 Bảng 3.4. Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc giải phẫu …………………………………………………………………66 Bảng 3.5. Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc giải phẫu …………………………………………………………………67 Bảng 3.6. Kích thước trung bình diện bám chày DCCT ………………….67 Bảng 3.7. Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám chày đến các mốc giải phẫu………………………………………………………………….68 Bảng 3.8. Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc giải phẫu …………………………………………………………………68 Bảng 3.9. Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc giải phẫu …………………………………………………………………69 Bảng 3.10. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………. 71 Bảng 3.11. Giới tính bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………… 71 Bảng 3.12. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật ……………… 72 Bảng 3.13. Triệu chứng đau khớp gối ………………………………………………… 74 Bảng 3.14. Cảm giác mất vững khớp gối ……………………………………………. 74 Bảng 3.15. Dấu hiệu Lachman …………………………………………………………… 75 Bảng 3.16. Dấu hiệu Pivot Shift ………………………………………………………… 75 Bảng 3.17. Hạn chế biên độ duỗi khớp gối trước mổ …………………………….. 76 Bảng 3.18. Hạn chế gấp gối trước mổ ………………………………………………… 76 Bảng 3.19. Độ di lệch mâm chày ra trước khi đo bằng máy KT 1000 ………….. 77Bảng 3.20. Điểm Lysholm trước mổ …………………………………………………… 77 Bảng 3.21. Đánh giá theo IKDC ……………………………………………………….. 78 Bảng 3.22. Nghiệm pháp nhảy xa một chân ………………………………………… 78 Bảng 3.23. Chiều dài mảnh ghép ……………………………………………………….. 79 Bảng 3.24. Đường kính mảnh ghép ……………………………………………………. 79 Bảng 3.25. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………………… 80 Bảng 3.26. Chiều dài đường hầm xương……………………………………………… 80 Bảng 3.27. Vị trí đường hầm trên phim XQ ………………………………………… 81 Bảng 3.28. Kết quả theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng ……….. 83 Bảng 3.29. Kết quả theo bảng đánh giá IKDC tại thời điểm 6 tháng ……….. 84 Bảng 3.30. Nghiệm pháp Lachman tại thời điểm 6 tháng ………………………. 84 Bảng 3.31. Nghiệm pháp PivotShift tại thời điểm 6 tháng ……………………… 84 Bảng 3.32. Nghiệm pháp nhảy xa một chân ………………………………………… 85 Bảng 3.33. Độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000 tại thời điểm 6 tháng ………………………………………………………………………….. 85 Bảng 3.34. So sánh độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000 trước mổ và tại thời điểm sau mổ 6 tháng ……………………………………. 86 Bảng 3.35. Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang điểm Lysholm ………………………………………………………………… 86 Bảng 3.36. Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang điểm IKDC …………………………………………………………………….. 87 Bảng 3.37. Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả theo thang điểm Lysholm ………………………………………………………………………… 87 Bảng 3.38. Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả theo thang điểm IKDC …………………………………………………………………………….. 88 Bảng 3.39. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả Lysholm tại thời điểm 6 tháng ……………………………………………………………. 88Bảng 3.40. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả IKDC tại thời điểm 6 tháng ………………………………………………………………….. 89 Bảng 3.41. Liên quan giữa vị trí đường hầm xương đùi và kết quả Lysholm…. 89 Bảng 3.42. Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả Lysholm . 90 Bảng 3.43. Liên quan giữa vị trí đường hầm xương đùi và kết quả IKDC … 90 Bảng 3.44. Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả IKDC .

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Trần Quốc Lâm, Trần Trung Dũng (2016). Kết quả bước đầu tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng gân Hamstring tại Bệnh viện Xanh Pôn. Tạp chí Y học thực hành, số 992. 2. Trần Quốc Lâm, Trần Trung Dũng (2016). Đặc điểm giải phẫu mảnh ghép gân Hamstring tự thân trong phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước một có kỹ thuật All Inside . Tạp chí Y học Việt Nam. tháng 10, số 2. 3. Trần Quốc Lâm, Trần Trung Dũng (2017). Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người Việt Nam trưởng thành. Tạp chí Y học Việt Nam. tháng 12, số 2. 4. Trần Quốc Lâm, Trần Trung Dũng (2017). Kết quả tạo hình dây chằng chéo trước một bó kỹ thuật tất cả bên trong bằng gân Hamstring tại Bệnh viện Xanh Pôn. Tạp chí Y học Việt Nam. tháng 12, số 2