NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ...

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ .Hiện nay ung thư vú chiếm tỉ lệ ngày càng tăng và đã trở thành ung thư hàng đầu ở phụ nữ. Theo Tổ chức Y tế thế giới, ung thư vú chiếm 25% trong số các bệnh ung thư ở phụ nữ và ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,7 triệu ca mắc mới [1]. Việc điều trị ung thư vú đòi hỏi phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa khác nhau, không chỉ đơn thuần là ngăn chặn hoặc loại bỏ tế bào ung thư mà còn cần quan tâm đến việc giải quyết các di chứng, các ảnh hưởng tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị. Phẫu thuật cắt bỏ được xem là chìa khoá cho việc điều trị ung thư vú. Tuy nhiên, sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú sẽ dẫn đến di chứng khiếm khuyết về mặt hình thể. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân còn có thể gặp tình trạng phù bạch mạch tay bên cắt bỏ ung thư vú,gây khó chịu cho bệnh nhân vì sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áo bình thường để che dấu được, làm cho bệnh nhân thường xuyên có cảm giác về bệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm tâm lý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Để khắc phục các di chứng này thì vấn đề tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch được đặt ra và nó được xem như là một giai đoạn của quá trình điều trị ung thư vú. Việc tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch sẽ giúp giải quyết các di chứng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú, giúp người phụ nữ có sự tự tin để hoà nhập với cộng đồng và đảm bảo được chất lượng của cuộc sống.;

Việc tái tạo vú có thể thực hiện bằng các vật liệu tự thân hoặc tổng hợp hoặc phối hợp cả hai. Phẫu thuật tái tạo vú bằng vật liệu tự thân được mô tả lần đầu tiên vào năm 1895 bằng cách sử dụng u mỡ từ vùng thắt lưng [2]. Năm 1906, vạt da cơ lưng rộng lần đầu tiên được sử dụng để che phủ khuyết hổng sau cắt ung thư vú [2]. Sau một khoảng thời gian, đến những năm 1970 việc tái tạo vú bằng vật liệu tự thân mới được các tác giả mô tả trở lại, vạt da cơ mông trên được thông báo năm 1975 [3], vạt da cơ lưng rộng được thông báo trở lại năm 1977 [2]. Tiếp đó là vạt da cơ thẳng bụng được thông báo bởi Holmström H. và Robbin T. H. năm 1979 [4], [5]. Trong vòng 2 thập niên trở lại đây, các phương pháp tái tạo vú tiếp tục được phát triển và hoàn thiện. Mặt khác, trong xu thế chung của ngành phẫu thuật tạo hình là tìm kiếm các vật liệu tái tạo ít làm tổn thương nơi cho, vì vậy sự xuất hiện khái niệm về vạt nhánh xuyên được xem như là mở ra một chương mới trong việc tái tạo vú. Năm 1989, Koshima I.và CS thông báo lần đầu tiên áp dụng thành công vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu [6]. Năm 1994, Allen R. J. lần đầu tiên mô tả vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú [7]. Tiếp theo đó, hàng loạt công trình nghiên cứu về giải phẫu của động mạch thượng vị dưới sâu đã được thông báo bởi Boyd J. B. và CS năm 1984 [8], Tuominen H. P. năm 1992 [9], Itoh Y. và CS năm 1993 [10]. Năm 1994, Allen R. J. và CS mô tả sự cấp máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu dựa trên một vài nhánh xuyên của nó [7]. Năm 2004, Monhoz A. M cũng chỉ ra trong nghiên cứu của mình nên chọn nhánh xuyên tách ra nhánh ngoài của động mạch thượng vị dưới sẽ rút ngắn được thời gian phẫu tích trong cơ [11]. Với ưu điểm đem lại thể tích mô tương đối lớn, tính thẩm mỹ cao, làm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng nhiều trong phẫu thuật tái tạo vú và được xem như là sự lựa chọn hàng đầu tại một số trung tâm phẫu thuật tái tạo vú trên thế giới. Điều trị phù bạch mạch bao gồm nội khoa và ngoại khoa, trong đó nội khoa đóng vai trò hỗ trợ. Các phương pháp ngoại khoa gồm phẫu thuật giảm nhẹ và phẫu thuật sinh lý. Phẫu thuật giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể tích chi bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ, phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì không giải quyết được tình trạng ứ đọng bạch huyết và có thể để lại sẹo xấu (cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu thông của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các kênh mới để tăng công suất của hệ thống bạch huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch – tĩnh mạch, bắc cầu bạch mạch – bạch mạch, chuyển vạt hạch có cuống nuôi (ghép hạch)[12], [13]. Phẫu thuật ghép hạch được áp dụng khá phổ biến trong thời gian gần đây ở nhiều trung tâm trên thế giới với kết quả rất khả quan[14], [ 15]. Bên cạnh việc chuyển vạt hạch đơn thuần, việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạt vùng bụng kèm chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi đã được áp dụng mới đây tại một số trung tâm trên thế giới với kết quả ban đầu đáng khích lệ[13], [16]. Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo vú đã được áp dụng từ năm 1998 với việc sử dụng vạt da cơ lưng rộng. Từ đó đến nay, phẫu thuật tái tạo vú tiếp tục được chú trọng và phát triển với việc áp dụng các kỹ thuật khó hơn như vạt da cơ thẳng bụng, đặc biệt là vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nối mạch vi phẫu cũng đã được áp dụng trong thời gian gần đây [17], [18], [19], [20]. Tuy nhiên, cho đến hiện tại chưa có báo cáo nào về việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên kết hợp chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi trong điều trị phù bạch mạch sau cắt u vú. Ngoài ra, khi sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, do còn có những bất thường trong giải phẫu, vùng cấp máu của nó, đặc biệt là xác định vị trí nhánh xuyên chính cung cấp máu cho vạt da để nâng vạt da một cách an toàn vẫn là vấn đề còn khó khăn. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ở người Việt trưởng thành. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong điều trị di chứng phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú.

MỤC LỤC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. SƠ LƯỢC VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ 4 1.1.1. Phẫu thuật ung thư vú triệt căn và phẫu thuật ung thư vú triệt căn mở rộng 4 1.1.2. Phẫu thuật ung thư vú triệt căn cải tiến 4 1.1.3. Phẫu thuật bảo tồn vú 4 1.1.4. Cắt vú tiết kiệm da 5 1.1.5. Cắt vú bảo tồn quầng núm vú 5 1.2. PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ 6 1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định 6 1.2.2. Lựa chọn thời điểm tái tạo vú 6 1.2.3. Các phương pháp phẫu thuật tái tạo vú 8 1.3. PHÙ BẠCH MẠCH VÀ TÁI TẠO VÚ 13 1.3.1. Phù bạch mạch chi trên sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú 13 1.3.2. Phù bạch mạch sau tái tạo vú 13 1.3.3. Ảnh hưởng của tái tạo vú đến tình trạng phù bạch mạch trước đó 14 1.3.4. Kết hợp tái tạo vú và ghép hạch 15 1.4. VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU 15 1.4.1. Định nghĩa nhánh xuyên, vạt nhánh xuyên và phân loại nhánh xuyên 15 1.4.2. Giải phẫu mạch máu, thần kinh của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 17 1.4.3. Đặc điểm sinh lý của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 22 1.4.4. Các phương pháp khảo sát nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 24 1.4.5. Nghiên cứu giải phẫu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và ứng dụng trong tái tạo vú 31 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu 35 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng 36 2.2. PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 37 2.2.1. Phương tiện và vật liệu phục vụ nghiên cứu giải phẫu 37 2.2.2. Phương tiện và vật liệu phục vụ nghiên cứu lâm sàng 38 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 38 2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng 46 2.3.3. Phương pháp xử lý số liệu 56 2.3.4. Đạo đức nghiên cứu 56 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 59 3.1.1. Đặc điểm giải phẫu bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên 59 3.1.2. Sự cấp máu của nhánh xuyên cho vạt 71 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 73 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật 73 3.2.2. Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua siêu âm Doppler cầm tay 77 3.2.3. Đặc điểm phẫu thuật tái tạo vú 78 3.2.4. Kết quả phẫu thuật tạo hình vú 82 3.2.5. Kết quả điều trị phù bạch mạch 85 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 90 4.1. VỀ GIẢI PHẪU CẤP MÁU CHO VẠT 90 4.1.1. Động mạch thượng vị dưới sâu 91 4.1.2. Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu 93 4.1.3. Các nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 94 4.1.4. Đánh giá cấp máu cho vạt và mạng mạch trong vạt qua chụp angiography và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò mẫu vạt da từ xác tươi và chụp huỳnh quang với fluoresceine trong mổ 98 4.2. VỀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 99 4.2.1. Lý do chọn lựa vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 99 4.2.2. Kết hợp tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch 102 4.2.3. Lựa chọn nhánh xuyên thích hợp – vai trò của các phương tiện khảo sát nhánh xuyên: Siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 111 4.2.4. Các yếu tố quyết định đến việc lựa chọn nhánh xuyên cho cuống mạch vạt 113 4.2.5. Lựa chọn phương pháp tiếp cận nhánh xuyên an toàn: Trên hay dưới cân 115 4.2.6. Sử dụng 1 hay nhiều nhánh xuyên 117 4.2.7. Phẫu tích 1 hay 2 cuống mạch 119 4.2.8. Đánh giá diện tưới máu vạt trong mổ 119 4.2.9. Lựa chọn cuống mạch tiếp nhận – ảnh hưởng của xạ trị đối với việc lựa chọn cuống mạch tiếp nhận 120 4.2.10. Sự cần thiết của cắt sụn sườn 122 4.2.11. Nối 1 hoặc 2 tĩnh mạch: Vai trò của SIEV 137 4.2.12. Tạo hình vú 1 đơn vị thẩm mỹ hay 2 đơn vị thẩm mỹ 124 4.2.13. Thất bại và biến chứng 125 4.3. VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 126 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang

2.1. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 42 3.1. Đặc điểm động mạch thượng vị dưới sâu 59 3.2. Đặc điểm tĩnh mạch thượng vị dưới sâu 60 3.3. Số lượng nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 61 3.4. Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 62 3.5. Hướng đi của các nhánh xuyên ở hàng trong và hàng ngoài 64 3.6. Đặc điểm động mạch thượng vị dưới sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 65 3.7. Đặc điểm tĩnh mạch thượng vị dưới sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 66 3.8. Số lượng nhánh xuyên có đường kính  0,5mm của động mạch thượng vị dưới sâu 66 3.9. Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 68 3.10. So sánh đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu trên phẫu tích xác và qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 69 3.11. So sánh đặc điểm nhánh trội của động mạch thượng vị dưới sâu trên phẫu tích xác và quaq chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 70 3.12. Đặc điểm động mạch, tĩnh mạch thượng vị dưới nông 71 3.13. Đặc điểm tưới máu vạt qua chụp mạch huỳnh quang 72 3.14. Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 73 3.15. Thời gian từ phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú đến khi tái tạo vú 74 3.16. Phương pháp điều trị ung thư vú trước đó 74 3.17. Đặc điểm phù bạch mạch sau điều trị ung thư vú 75 3.18. So sánh chu vi tay phù và tay lành 76 Bảng Tên bảng Trang

3.19. Đặc điểm da tại vùng ngực sau phẫu thuật điều trị ung thư vú 76 3.20. Tình trạng sẹo vùng bụng 76 3.21. Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua siêu âm Doppler 77 3.22. Đặc điểm kích thước vạt 78 3.23. Kỹ thuật phẫu tích vạt 78 3.24. Đặc điểm cuống mạch vạt trong phẫu thuật 78 3.25. Đặc điểm nhánh xuyên sử dụng trong phẫu thuật 79 3.26. Đặc điểm cuống mạch tiếp nhận 81 3.27. Phương pháp tạo hình vú 81 3.28. Đặc điểm vạt sử dụng trong phẫu thuật 82 3.29. Biến chứng gần sau phẫu thuật tại nơi nhận 82 3.30. Biến chứng gần sau phẫu thuật tại nơi cho 83 3.31. Đặc điểm phẫu thuật lại 83 3.32. Liên quan giữa xạ trị và biến chứng 83 3.33. Các đặc điểm hậu phẫu khác 84 3.34. Kết quả điều trị gần 85 3.35. Kết quả điều trị xa 85 3.36. Sự thay đổi chu vi tay phù sau phẫu thuật 85 3.37. Tỷ lệ giảm chu vi tay qua thời gian theo dõi 86 3.38. Sự thay đổi chu vi chân cho hạch sau phẫu thuật 87 3.39 Sự khác biệt chu vi chân qua thời gian theo dõi 89 3.40. Kết quả điều trị phù bạch mạch 89 4.1. Tóm tắt các nghiên cứu giải phẫu trên xác về số lượng nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâusâu 95

Bảng Tên bảng Trang

4.2. Kết quả sử dụng vạt DIEP kết hợp ghép hạch của chúng tôi và một số tác giả khác 110 4.3. Mạch máu tiếp nhận trong tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 120 4.4. Tỉ lệ một số biến chứng chính của chúng tôi và một số tác giả khác 126 4.5. Những đặc điểm liên quan của động mạch thành bụng trước qua nghiên cứu giải phẫu và liên hệ với ứng dụng trên lâm sàng: 128