NHIỄM TRÙNG SƠ SINH - SlideShare

Trang chủ » Chẩn đoán Nhiễm Trùng Huyết Sơ Sinh » NHIỄM TRÙNG SƠ SINH - SlideShare

Có thể bạn quan tâm

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH•12 likes•12,342 viewsSoMSoMFollow

SƠ SINH Read less

Read more1 of 9Download now34 NHIỄM TRÙNG SƠ SINH ThS.BS. Võ Đức Trí I. MỤC TIÊU 1. Kể các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh. 2. Nêu đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng sơ sinh 3. Phân tích được giá trị xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị nhiễm trùng sơ sinh. 4. Nêu được nguyên tắc dùng kháng sinh trong nhiễm trùng sơ sinh 5. Nêu biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh. II. ĐẠI CƢƠNG NTSS là nhiễm trùng mắc phải trước, trong khi sinh hoặc tháng đầu sau sinh. NTHSS là bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh khởi phát trong vòng 30 ngày sau sanh và có cấy máu dương tính. Tỉ lệ NTHSS 1 – 8/1000 ca sinh sống, 1/3 trường hợp NTHSS bị viêm màng não. NTHSS sớm là bệnh lý khởi phát trước 7 ngày, thường do biến chứng sản khoa, nguồn vi trùng là từ đường sinh dục mẹ như Streptococcus nhóm B, Streptococcus nhóm Ia, Ib, Ia/c, E. coli, Klebsiella, Listeria monocytogenes, Enterococci, Streptococcus pneumoniae. Nhiễm trùng sơ sinh sớm thường có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, tổn thương nhiều cơ quan, tỉ lệ tử vong cao. NTHSS muộn là nhiễm trùng khởi phát sau 7 ngày tuổi, có thể do biến chứng sản khoa, vi trùng từ đường sinh dục mẹ, hay môi trường xung quanh, tổn thương thường khu trú vài cơ quan, triệu chứng lâm sàng ít rầm rộ hơn, thường bị viêm màng não, có tỉ lệ tử vong thấp hơn NTHSS sớm Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiều nguyên nhân (nhiễm trùng, chấn thương, viêm tụy cấp) được chẩn đoán khi tồn tại từ 2 trong nhóm những triệu chứng lâm sàng sau đây :  Thân nhiệt dao động.  Tăng nhịp tim.  Tăng nhịp thở hoặc tình trạng tăng thông khí biểu hiện bằng PaCO2< 32 mmHg.  Thay đổi bạch cầu trên máu ngoại vi. Nhiễm trùng huyết là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do vi trùng và mức độ nặng phụ thuộc vào tình trạng viêm. Sốc nhiễm trùng là nhiễm trùng huyết kèm theo hạ huyết áp (huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mmHg hoặc dưới percentile thứ 5 theo tuổi, hoặc giảm huyết áp hơn 40 mmHg dưới mức bình thường) dù đã bù đủ dịch, kèm sự bất thường tưới máu, toan chuyển hóa, thiểu niệu, hoặc thay đổi cấp tri giác. Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện là bệnh lý khởi phát trong suốt 48 giờ sau xuất viện từ khoa lâm sàng, bệnh nhiễm trùng có thể mắc phải trong hay sau khi sanh, vi trùng có thể từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường 35 xung quanh, nhưng không kể những nhiễm trùng mắc phải qua nhau thai như Cytomegalovirus, Toxoplasmosis. III. ĐƢỜNG LÂY TRUYỀN 1. Qua đường máu Là đường lây truyền xảy ra trước sanh, thường gặp các tác nhân như TORCH, giang mai bẩm sinh, HIV. Đặc điểm là tổn thương lan toả, dị tật bẩm sinh. Có biểu hiện lâm sàng ngay sau sinh, gây sinh non, tử vong trước sanh. 2. Lây truyền qua đường ối Gây nhiễm trùng chu sinh, nhiễm trùng tiết niệu sinh dục mẹ, mẹ bị hở cổ tử cung, vỡ ối sớm, thăm khám âm đạo nhiều. Tác nhân gây bệnh E. coli, Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes. Đặc điểm lâm sàng tổn thương nhiều cơ quan và nhiễm trùng huyết . 3. Đường tiếp xúc Lúc ngang qua tử cung, âm đạo, âm hộ khi chuyển dạ kéo dài. Làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tác nhân hay gặp là Streptococcus nhóm B, E. coli, Gonococcus, Chlamydia. 4. Do môi trường Gây nhiễm trùng huyết sau sinh gián tiếp qua các vật dụng như kim, ống chích, catheter, thông dạ dày, không rữa tay khi tiếp xúc bệnh nhân, môi trường nhiễm bẩn. Tăng nguy cơ khi nằm viện lâu, ngạt, hồi sức tại phòng sanh, non tháng, nhẹ cân. Các vi khuẩn hay gặp Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia. IV. YẾU TỐ NGUY CƠ  Yếu tố mẹ: Nhiễm trùng trước hoặc trong khi sanh . Sốt lúc chuyển dạ, vỡ ối sớm. Chuyển dạ kéo dài, sanh hút, sanh kiềm.  Cơ địa con: Nam giới, sanh non, già tháng, nhẹ cân. Apgar thấp. Các bất thường bẩm sinh như hội chứng Down, thoát vị tủy màng tủy, thoát vị hoành...  Yếu tố môi trƣờng: Tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp. Thủ thuật xâm lấn, thân nhân, không rữa tay khi thăm khám. V. LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, không điển hình, dễ trùng lấp, bao gồm: 1. Triệu chứng thay đổi thân nhiệt Thân nhiệt có thể tăng, bình thường hoặc hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng. Tăng thân nhiệt khi nhiệt độ hậu môn trẻ sơ sinh hơn 380 c. Sự chênh lệch nhiệt độ hơn 3.50 c giữa nhiệt độ hậu môn và nhiệt độ lòng bàn tay hoặc bàn chân cũng là một 36 dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng. Hiếm khi nhiễm trùng huyết mà chỉ có duy nhất một triệu chứng thay đổi nhiệt độ mà hay kèm triệu chứng cơ quan khác. 2. Triệu chứng hô hấp Gồm các dấu hiệu như thở nhanh trên 60 lần/phút, co lỏm ngực, thở rên, cơn ngưng thở, thở chậm hơn 30 lần trong một phút. Ngưng thở là biệu hiện trể của tình trạng nhiễm trùng. 3. Triệu chứng tuần hoàn Nhịp tim nhanh, kém tưới máu ngoại biên là dấu hiệu nhạy của nhiễm trùng huyết. 4. Vàng da Có thể xuất hiện từ từ hoặc đột ngột, gặp trong 1/3 trường hợp nhiễm trùng huyết, Triệu chứng vàng da sẽ giảm khi tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh nhân được điều trị cải thiện. 5. Gan to Là triệu chứng ít gặp trong nhiễm trùng huyết. Bình thường gan có thể sờ thấy ít hơn 2 cm dưới bờ sườn. Gan to gặp trong nhiễm trùng huyết nặng và nhiễm trùng trong tử cung. 6. Lách to, hạch to Hiếm gặp trong nhiễm trùng huyết sơ sinh. 7. Triệu chứng tiêu hóa Như bú kém, chướng bụng, ộc ói, tiêu chảy thường là những dấu hiệu sớm của nhiễm trùng huyết. 8. Triệu chứng thần kinh Như li bì, tăng kích thích, thay đổi cường cơ, phản xạ, co giật, hôn mê. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ như thóp phồng, dãn khe thóp. 9. Sang thương da Như áp xe, xuất huyết da niêm, viêm mô tế bào. VI. CẬN LÂM SÀNG A. Huyết học và sinh hóa:  Xét nghiệm huyết học: khảo sát thay đổi về số lượng cũng như chất lượng các thành phần của tế bào máu.  Định lượng C reactive protein. B. Vi trùng học: Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm trùng huyết sơ sinh: Mầm bệnh Trƣớc sinh Trong khi sinh Sau khi sinh Nƣớc ối Khung chậu CÁC CẦU KHUẨN Cầu khuẩn ruột + Liên cầu khuẩn B ++ ++ ++ ++ Tụ cầu khuẩn + ++ ++ Lậu cầu khuẩn ++ TRỰC KHUẨN GRAM DƢƠNG Listeria ++ ++ ++ ++ 37 TRỰC KHUẨN GRAM ÂM Coli bacille ++ ++ ++ ++ Klebsiella + + +++ Proteus + + + Serratia ++ Pseudomonas + + +++ Chlamydia ++ + Treponema ++ + Candida + + +++ Toxoplasma gondii ++ + SIÊU VI TRÙNG Rubeola + Cytomegalovirus + Herpes I + Herpes II Hepatitis B + CÁC SIÊU VI TRÙNG KHÁC Sởi + Quai bị + Cytical virus ++ Enteric Cytopathic Human Orphan ++ Cần thực hiện cấy tất cả các dịch cơ thể như: Cấy máu, Cấy mủ rốn, da, Dịch não tủy, Dịch dạ dày trước 12 giờ. Vi trùng học trong 10 năm từ 1987-1997 tại bệnh viện Parkland Memorial Hospital, Dallas, Texas, Hoa Kỳ ở 964 trẻ sơ sinh cấy máu dương tính: TÁC NHÂN TỈ LỆ Streptococcus nhóm B 31.8% Staphylococcus aureus 10.9% Staphylococcus coagulase (-) 27% Enterococcus 4% E. coli 7.7% Klebsiella 2.3% Enterobacter 2% H. influenzae 1.5% Serratia 0.7% Pseudomonas 0.4% Nấm 2.1% Sau đây là những tác nhân gây nhiễm trùng huyết ở bệnh viện Yale-New Haven, Hoa Kỳ từ năm 1925-1988 38 Vi khuẩn 1928- 1932 1933- 1943 1944- 1957 1958- 1965 1966- 1978 1979- 1988 Số trƣờng hợp Streptococcus tan huyết  15 18 11 8 86 83 Nhóm A 16 5 0 0 0 Nhóm B 2 4 1 76 64 Nhóm D 0 1 7 9 19 Streptococcus viridans 11 Staphylococcus aureus 11 4 8 2 12 14 Staphylococcus epidermidis 36 Streptococcus pneumonia 2 5 3 2 2 2 Haemophilus influenza 1 9 9 E. coli 10 11 23 33 76 46 Pseudomonas aeruginosa 1 0 13 11 5 6 Klebsiella và Enterobacter spieces 8 28 25 Vi trùng khác 6 4 9 21 28 Tỉ lệ tử vong 87% 90% 67% 45% 26% 16% Vi trùng học thay đổi theo từng thời kỳ và thay đổi theo từng địa phương: VII. CHẨN ĐOÁN 1. Nhiễm trùng huyết xác định tác nhân gây bệnh Có triệu chứng lâm sàng và cấy máu dương tính.  Gọi là cấy máu dương tính khi : Hai lần cấy máu ra cùng một vi khuẩn gây bệnh, hoặc Cấy máu và một dịch khác ra một vi khuẩn gây bệnh, hoặc Cấy ra một vi khuẩn gây bệnh và lâm sàng đáp ứng kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ nhạy vi khuẩn này. 2. Nhiễm trùng không xác định tác nhân gây bệnh Có triệu chứng lâm sàng và có hơn 2 xét nghiệm không đặc hiệu ở trên dương tính. Hoặc biểu hiện lâm sàng nặng, có yếu tố nguy cơ, có hơn hay bằng 1 xét nghiệm không đặc hiệu dương tính. 3. Loại trừ nhiễm trùng huyết Triệu chứng lâm sàng không nguy kịch và thể giải thích do nguyên nhân khác. Không có điều kiện thuận lợi nhiễm trùng huyết. 39 Kết quả xét nghiệm không đặc hiệu đa số âm tính. PHỐI HỢP LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 4. Huyết học Số lượng bạch cầu  20.000 (giá trị tuyệt đối Neutrophil < 1.500/mm3 ). Bandneutrophil > 10%, Bandneutrophil/Neutrophil > 0,16, Không bào, hạt độc. Tiểu cầu <150.000/mm3 . Sinh hóa: CRP 10 mg/l. Cấy máu. VIII. ĐIỀU TRỊ 1. Kháng sinh : Dự đoán tác nhân gây bệnh có thể: - Nhiễm trùng huyết sơ sinh: Streptococcus, E coli, Listeria monocytogene: Ampicillin, Cefotaxim, Gentamycine. - Nhiễm trùng bệnh viện: Đa số là vi khuẩn đa kháng, gram âm chiếm đa số. Klebsiella, Enterobacter, Acinetobater, Staphylococcus coagulase (-): Vancomycin, Cetazidime, Peloxacine, Ciprofloxacin, Cefepim, Imipenem, Amikacin, Netimycin. Đặc điểm kháng sinh : - Phổ rộng - Diệt khuẩn - Phối hợp - Ít độc - Qua màng não cao Thời gian dùng kháng sinh: - Nhiễm trùng huyết đơn thuần: 10-14 ngày - Thời gian điều trị kéo dài hơn (3 – 4 tuần) khi: Nhiễm trùng huyết gram (-). Có viêm màng não mũ đi kèm. - Thời gian sử dụng Aminolycoside không quá 5 – 7 ngày. Dùng kháng sinh sớm, khi nghi ngờ nhiễm trùng: - Giảm di chứng - Khi chứng minh là không nhiễm trùng ta có thể ngưng kháng sinh Kháng sinh khởi đầu: Bệnh nhân chƣa đƣợc điều trị kháng sinh, phối hợp: Ampicillin + Gentamycin hoặc Cefotaxim + Gentamycin Ampicillin + Gentamycin + Cefotaxim: khi có một trong các dấu hiệu: Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi. Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kịch ngay từ đầu. Nhiễm trùng + viêm màng não mũ. Bệnh nhi đã đƣợc điều trị ở tuyến trƣớc với những kháng sinh nhƣ trên nhƣng không cải thiện hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện 40 Ceftazidim / Pefloxacin /Cefepim / Imipenem  Amikacin / Netromycin nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết Gr (-). Oxacillin / Vancomycin  Amikacin / Neltimycin nếu không loại nhiễm trùng huyết tụ cầu. Kháng sinh theo kháng sinh đồ. Liều lượng kháng sinh: (xem bảng liều kháng sinh). 2. Điều trị triệu chứng Điều hòa nhiệt độ, đường huyết, năng lượng, máu, huyết tương, chống sốc. 3. Diễn tiến Tối cấp: tử vong nhanh. Tốt triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 24 giờ và rõ sau 72 giờ CRP giảm nhanh nhất Bạch cầu sau 72 giờ. 4. Kết quả điều trị Tử vong từ 10-20 % tùy theo tác nhân. Tỉ lệ di chứng 20 – 30 %. VIÊM MÀNG NÃO MỦ SƠ SINH ThS.BS. Võ Đức Trí ĐỊNH NGHĨA Viêm màng não mủ sơ sinh là nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương trong tháng đầu của đời sống. Khoảng 1/3 các trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh có kèm viêm màng não. Hầu hết những vi trùng gây nhiễm trùng huyết sơ sinh đều có thể gây viêm màng não mủ. CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán Hỏi – Khai thác tiền sử sản khoa  Sinh non, sinh nhẹ cân.  Vỡ ối sớm ≥ 18 giờ, nước ối đục, hôi.  Sinh khó, sinh ngạt (Apgar 1phút < 5, 5 phút < 7đ).  Mẹ có sốt hay nhiễm trùng trước, trong và sau sinh.  Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng các thủ thuật xâm lấn. KHÁM Tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng:  Tổng quát: bú kém, sốt ≥ 380 C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 36,50 C.  Các cơ quan:  Thần kinh: Lừ đừ, hôn mê hay tăng kích thích, co giật, giảm phản xạ nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh khu trú. 41  Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, gan lách to.  Hô hấp: tím tái, cơn ngưng thở ≥ 20 giây hoặc ngưng thở ≥ 20 giây kèm nhịp tim chậm, thở nhanh ≥ 60 lần/phút, thở co lõm.  Tim mạch: nhịp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi bông.  Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, rốn mủ, mủ da, cứng bì.  Tìm dấu hiệu nặng của nhiễm trùng:  Cứng bì.  Sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây.  Tìm ổ nhiễm trùng: nhiễm trùng da, nhiễm trùng rốn, viêm tĩnh mạch nơi tiêm chích, viêm phổi do giúp thở, nhiễm trùng tiểu do đặt sond tiểu. Đề nghị xét nghiệm  Các xét nghiệm máu:  Công thức máu, CRP.  Cấy máu.  Đường huyết cùng lúc chọc dịch não tủy.  Ion đồ máu.  Dịch não tủy:  Sinh hóa.  Tế bào.  Soi, cấy, thử nghiệm kháng nguyên hòa tan giúp chẩn đoán nguyên nhân.  Siêu âm não: giúp chẩn đoán phân biệt xuất huyết não và phát hiện biến chứng viêm não thất, não úng thủy Chẩn đoán xác định Dựa vào kết quả dịch não tủy  Pandy (+).  Đạm > 170 mg/dl.  Đường < 1/2 đường máu thử cùng lúc.  Tế bào tăng > 32 bạch cầu/mm3 . Chẩn đoán nguyên nhân Kết quả soi, cấy dịch não tủy. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Phát hiện và điều trị biến chứng nặng: suy hô hấp, sốc.  Kháng sinh.  Điều trị hỗ trợ: chống phù não, chống co giật, dinh dưỡng. Kháng sinh  Khởi đầu phối hợp 3 kháng sinh: Ampicilline (200mg/kg/ngy, chia 4 lần, tim mạch chậm) + Cefotaxim (200mg/kg/ngy, chia 4 lần, tim mạch chậm + Gentamycin (5mg/kg/ngy, 1 lần/ngy).  Chọc dò tủy sống lần 2: 24 – 48 giờ sau 42  Dịch não tủy tốt hơn, lâm sàng tốt hơn  tiếp tục kháng sinh đã dùng.  Dịch não tủy xấu hơn, lâm sàng không cải thiện: sốt, đừ, b km  đổi kháng sinh dựa vào: + Kết quả Latex, cấy dịch não tủy dương tính: theo kháng sinh đồ. + Cấy dịch não tủy âm tính:  Nghi Gr(-): Cefepim (150 – 200 mg/kg/ngy, chia 3 – 4 lần, tim mạch chậm) ± Amikacin. Nếu sau 2 ngày,lâm sàng không đáp ứng hoặc dịch não tủy không cải thiện: dùng Meropenem (120 mg/kg/ngy, pha truyền tĩnh mạch trong 60 pht – 2 giờ)  Nghi do Staphylococus: dùng Vancomycin thay cho Ampicilline.  Nghi do vi trùng yếm khí: dùng thêm Metronidazol.  Nghi do Hemophilus influenzae: dùng Pefloxacin (30mg/kg/ngy, chia 2 truyền tĩnh mạch)  Thời gian điều trị kháng sinh: 21 – 28 ngày.  Nhóm Aminoglycoside không dùng quá 5-7 ngày. Điều trị hỗ trợ  Chống phù não:  Nằm đầu cao 300 .  Đảm bảo thông khí đầy đủ.  Hạn chế nước: nếu có rối loạn tri giác: lượng dịch nhập bằng 1/2 - 2/3 nhu cầu.  Chống co giật: xem bài co giật sơ sinh.  Điều chỉnh các rối loạn phối hợp: hạ Na huyết, hạ đường huyết, thiếu máu.  Dinh dưỡng qua sonde dạ dày đến khi trẻ có thể bú được THEO DÕI và TÁI KHÁM  Theo dõi:  Dấu hiệu lm sng, thóp, vòng đầu, cân nặng mỗi ngày.  Ion đồ máu mỗi ngày khi bệnh nhân mê.  Siêu âm não mỗi tuần hoặc khi nghi có biến chứng tụ mủ, áp xe não hoặc dãn não thất.  Tái khám: mỗi 3 – 6 tháng để phát hiện di chứng thần kinh.

More Related Content

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

  • 1. 34 NHIỄM TRÙNG SƠ SINH ThS.BS. Võ Đức Trí I. MỤC TIÊU 1. Kể các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh. 2. Nêu đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng sơ sinh 3. Phân tích được giá trị xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị nhiễm trùng sơ sinh. 4. Nêu được nguyên tắc dùng kháng sinh trong nhiễm trùng sơ sinh 5. Nêu biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh. II. ĐẠI CƢƠNG NTSS là nhiễm trùng mắc phải trước, trong khi sinh hoặc tháng đầu sau sinh. NTHSS là bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh khởi phát trong vòng 30 ngày sau sanh và có cấy máu dương tính. Tỉ lệ NTHSS 1 – 8/1000 ca sinh sống, 1/3 trường hợp NTHSS bị viêm màng não. NTHSS sớm là bệnh lý khởi phát trước 7 ngày, thường do biến chứng sản khoa, nguồn vi trùng là từ đường sinh dục mẹ như Streptococcus nhóm B, Streptococcus nhóm Ia, Ib, Ia/c, E. coli, Klebsiella, Listeria monocytogenes, Enterococci, Streptococcus pneumoniae. Nhiễm trùng sơ sinh sớm thường có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, tổn thương nhiều cơ quan, tỉ lệ tử vong cao. NTHSS muộn là nhiễm trùng khởi phát sau 7 ngày tuổi, có thể do biến chứng sản khoa, vi trùng từ đường sinh dục mẹ, hay môi trường xung quanh, tổn thương thường khu trú vài cơ quan, triệu chứng lâm sàng ít rầm rộ hơn, thường bị viêm màng não, có tỉ lệ tử vong thấp hơn NTHSS sớm Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiều nguyên nhân (nhiễm trùng, chấn thương, viêm tụy cấp) được chẩn đoán khi tồn tại từ 2 trong nhóm những triệu chứng lâm sàng sau đây :  Thân nhiệt dao động.  Tăng nhịp tim.  Tăng nhịp thở hoặc tình trạng tăng thông khí biểu hiện bằng PaCO2< 32 mmHg.  Thay đổi bạch cầu trên máu ngoại vi. Nhiễm trùng huyết là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do vi trùng và mức độ nặng phụ thuộc vào tình trạng viêm. Sốc nhiễm trùng là nhiễm trùng huyết kèm theo hạ huyết áp (huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mmHg hoặc dưới percentile thứ 5 theo tuổi, hoặc giảm huyết áp hơn 40 mmHg dưới mức bình thường) dù đã bù đủ dịch, kèm sự bất thường tưới máu, toan chuyển hóa, thiểu niệu, hoặc thay đổi cấp tri giác. Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện là bệnh lý khởi phát trong suốt 48 giờ sau xuất viện từ khoa lâm sàng, bệnh nhiễm trùng có thể mắc phải trong hay sau khi sanh, vi trùng có thể từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường
  • 2. 35 xung quanh, nhưng không kể những nhiễm trùng mắc phải qua nhau thai như Cytomegalovirus, Toxoplasmosis. III. ĐƢỜNG LÂY TRUYỀN 1. Qua đường máu Là đường lây truyền xảy ra trước sanh, thường gặp các tác nhân như TORCH, giang mai bẩm sinh, HIV. Đặc điểm là tổn thương lan toả, dị tật bẩm sinh. Có biểu hiện lâm sàng ngay sau sinh, gây sinh non, tử vong trước sanh. 2. Lây truyền qua đường ối Gây nhiễm trùng chu sinh, nhiễm trùng tiết niệu sinh dục mẹ, mẹ bị hở cổ tử cung, vỡ ối sớm, thăm khám âm đạo nhiều. Tác nhân gây bệnh E. coli, Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes. Đặc điểm lâm sàng tổn thương nhiều cơ quan và nhiễm trùng huyết . 3. Đường tiếp xúc Lúc ngang qua tử cung, âm đạo, âm hộ khi chuyển dạ kéo dài. Làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tác nhân hay gặp là Streptococcus nhóm B, E. coli, Gonococcus, Chlamydia. 4. Do môi trường Gây nhiễm trùng huyết sau sinh gián tiếp qua các vật dụng như kim, ống chích, catheter, thông dạ dày, không rữa tay khi tiếp xúc bệnh nhân, môi trường nhiễm bẩn. Tăng nguy cơ khi nằm viện lâu, ngạt, hồi sức tại phòng sanh, non tháng, nhẹ cân. Các vi khuẩn hay gặp Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia. IV. YẾU TỐ NGUY CƠ  Yếu tố mẹ: Nhiễm trùng trước hoặc trong khi sanh . Sốt lúc chuyển dạ, vỡ ối sớm. Chuyển dạ kéo dài, sanh hút, sanh kiềm.  Cơ địa con: Nam giới, sanh non, già tháng, nhẹ cân. Apgar thấp. Các bất thường bẩm sinh như hội chứng Down, thoát vị tủy màng tủy, thoát vị hoành...  Yếu tố môi trƣờng: Tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp. Thủ thuật xâm lấn, thân nhân, không rữa tay khi thăm khám. V. LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, không điển hình, dễ trùng lấp, bao gồm: 1. Triệu chứng thay đổi thân nhiệt Thân nhiệt có thể tăng, bình thường hoặc hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng. Tăng thân nhiệt khi nhiệt độ hậu môn trẻ sơ sinh hơn 380 c. Sự chênh lệch nhiệt độ hơn 3.50 c giữa nhiệt độ hậu môn và nhiệt độ lòng bàn tay hoặc bàn chân cũng là một
  • 3. 36 dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng. Hiếm khi nhiễm trùng huyết mà chỉ có duy nhất một triệu chứng thay đổi nhiệt độ mà hay kèm triệu chứng cơ quan khác. 2. Triệu chứng hô hấp Gồm các dấu hiệu như thở nhanh trên 60 lần/phút, co lỏm ngực, thở rên, cơn ngưng thở, thở chậm hơn 30 lần trong một phút. Ngưng thở là biệu hiện trể của tình trạng nhiễm trùng. 3. Triệu chứng tuần hoàn Nhịp tim nhanh, kém tưới máu ngoại biên là dấu hiệu nhạy của nhiễm trùng huyết. 4. Vàng da Có thể xuất hiện từ từ hoặc đột ngột, gặp trong 1/3 trường hợp nhiễm trùng huyết, Triệu chứng vàng da sẽ giảm khi tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh nhân được điều trị cải thiện. 5. Gan to Là triệu chứng ít gặp trong nhiễm trùng huyết. Bình thường gan có thể sờ thấy ít hơn 2 cm dưới bờ sườn. Gan to gặp trong nhiễm trùng huyết nặng và nhiễm trùng trong tử cung. 6. Lách to, hạch to Hiếm gặp trong nhiễm trùng huyết sơ sinh. 7. Triệu chứng tiêu hóa Như bú kém, chướng bụng, ộc ói, tiêu chảy thường là những dấu hiệu sớm của nhiễm trùng huyết. 8. Triệu chứng thần kinh Như li bì, tăng kích thích, thay đổi cường cơ, phản xạ, co giật, hôn mê. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ như thóp phồng, dãn khe thóp. 9. Sang thương da Như áp xe, xuất huyết da niêm, viêm mô tế bào. VI. CẬN LÂM SÀNG A. Huyết học và sinh hóa:  Xét nghiệm huyết học: khảo sát thay đổi về số lượng cũng như chất lượng các thành phần của tế bào máu.  Định lượng C reactive protein. B. Vi trùng học: Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm trùng huyết sơ sinh: Mầm bệnh Trƣớc sinh Trong khi sinh Sau khi sinh Nƣớc ối Khung chậu CÁC CẦU KHUẨN Cầu khuẩn ruột + Liên cầu khuẩn B ++ ++ ++ ++ Tụ cầu khuẩn + ++ ++ Lậu cầu khuẩn ++ TRỰC KHUẨN GRAM DƢƠNG Listeria ++ ++ ++ ++
  • 4. 37 TRỰC KHUẨN GRAM ÂM Coli bacille ++ ++ ++ ++ Klebsiella + + +++ Proteus + + + Serratia ++ Pseudomonas + + +++ Chlamydia ++ + Treponema ++ + Candida + + +++ Toxoplasma gondii ++ + SIÊU VI TRÙNG Rubeola + Cytomegalovirus + Herpes I + Herpes II Hepatitis B + CÁC SIÊU VI TRÙNG KHÁC Sởi + Quai bị + Cytical virus ++ Enteric Cytopathic Human Orphan ++ Cần thực hiện cấy tất cả các dịch cơ thể như: Cấy máu, Cấy mủ rốn, da, Dịch não tủy, Dịch dạ dày trước 12 giờ. Vi trùng học trong 10 năm từ 1987-1997 tại bệnh viện Parkland Memorial Hospital, Dallas, Texas, Hoa Kỳ ở 964 trẻ sơ sinh cấy máu dương tính: TÁC NHÂN TỈ LỆ Streptococcus nhóm B 31.8% Staphylococcus aureus 10.9% Staphylococcus coagulase (-) 27% Enterococcus 4% E. coli 7.7% Klebsiella 2.3% Enterobacter 2% H. influenzae 1.5% Serratia 0.7% Pseudomonas 0.4% Nấm 2.1% Sau đây là những tác nhân gây nhiễm trùng huyết ở bệnh viện Yale-New Haven, Hoa Kỳ từ năm 1925-1988
  • 5. 38 Vi khuẩn 1928- 1932 1933- 1943 1944- 1957 1958- 1965 1966- 1978 1979- 1988 Số trƣờng hợp Streptococcus tan huyết  15 18 11 8 86 83 Nhóm A 16 5 0 0 0 Nhóm B 2 4 1 76 64 Nhóm D 0 1 7 9 19 Streptococcus viridans 11 Staphylococcus aureus 11 4 8 2 12 14 Staphylococcus epidermidis 36 Streptococcus pneumonia 2 5 3 2 2 2 Haemophilus influenza 1 9 9 E. coli 10 11 23 33 76 46 Pseudomonas aeruginosa 1 0 13 11 5 6 Klebsiella và Enterobacter spieces 8 28 25 Vi trùng khác 6 4 9 21 28 Tỉ lệ tử vong 87% 90% 67% 45% 26% 16% Vi trùng học thay đổi theo từng thời kỳ và thay đổi theo từng địa phương: VII. CHẨN ĐOÁN 1. Nhiễm trùng huyết xác định tác nhân gây bệnh Có triệu chứng lâm sàng và cấy máu dương tính.  Gọi là cấy máu dương tính khi : Hai lần cấy máu ra cùng một vi khuẩn gây bệnh, hoặc Cấy máu và một dịch khác ra một vi khuẩn gây bệnh, hoặc Cấy ra một vi khuẩn gây bệnh và lâm sàng đáp ứng kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ nhạy vi khuẩn này. 2. Nhiễm trùng không xác định tác nhân gây bệnh Có triệu chứng lâm sàng và có hơn 2 xét nghiệm không đặc hiệu ở trên dương tính. Hoặc biểu hiện lâm sàng nặng, có yếu tố nguy cơ, có hơn hay bằng 1 xét nghiệm không đặc hiệu dương tính. 3. Loại trừ nhiễm trùng huyết Triệu chứng lâm sàng không nguy kịch và thể giải thích do nguyên nhân khác. Không có điều kiện thuận lợi nhiễm trùng huyết.
  • 6. 39 Kết quả xét nghiệm không đặc hiệu đa số âm tính. PHỐI HỢP LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 4. Huyết học Số lượng bạch cầu  20.000 (giá trị tuyệt đối Neutrophil < 1.500/mm3 ). Bandneutrophil > 10%, Bandneutrophil/Neutrophil > 0,16, Không bào, hạt độc. Tiểu cầu <150.000/mm3 . Sinh hóa: CRP 10 mg/l. Cấy máu. VIII. ĐIỀU TRỊ 1. Kháng sinh : Dự đoán tác nhân gây bệnh có thể: - Nhiễm trùng huyết sơ sinh: Streptococcus, E coli, Listeria monocytogene: Ampicillin, Cefotaxim, Gentamycine. - Nhiễm trùng bệnh viện: Đa số là vi khuẩn đa kháng, gram âm chiếm đa số. Klebsiella, Enterobacter, Acinetobater, Staphylococcus coagulase (-): Vancomycin, Cetazidime, Peloxacine, Ciprofloxacin, Cefepim, Imipenem, Amikacin, Netimycin. Đặc điểm kháng sinh : - Phổ rộng - Diệt khuẩn - Phối hợp - Ít độc - Qua màng não cao Thời gian dùng kháng sinh: - Nhiễm trùng huyết đơn thuần: 10-14 ngày - Thời gian điều trị kéo dài hơn (3 – 4 tuần) khi: Nhiễm trùng huyết gram (-). Có viêm màng não mũ đi kèm. - Thời gian sử dụng Aminolycoside không quá 5 – 7 ngày. Dùng kháng sinh sớm, khi nghi ngờ nhiễm trùng: - Giảm di chứng - Khi chứng minh là không nhiễm trùng ta có thể ngưng kháng sinh Kháng sinh khởi đầu: Bệnh nhân chƣa đƣợc điều trị kháng sinh, phối hợp: Ampicillin + Gentamycin hoặc Cefotaxim + Gentamycin Ampicillin + Gentamycin + Cefotaxim: khi có một trong các dấu hiệu: Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi. Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kịch ngay từ đầu. Nhiễm trùng + viêm màng não mũ. Bệnh nhi đã đƣợc điều trị ở tuyến trƣớc với những kháng sinh nhƣ trên nhƣng không cải thiện hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện
  • 7. 40 Ceftazidim / Pefloxacin /Cefepim / Imipenem  Amikacin / Netromycin nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết Gr (-). Oxacillin / Vancomycin  Amikacin / Neltimycin nếu không loại nhiễm trùng huyết tụ cầu. Kháng sinh theo kháng sinh đồ. Liều lượng kháng sinh: (xem bảng liều kháng sinh). 2. Điều trị triệu chứng Điều hòa nhiệt độ, đường huyết, năng lượng, máu, huyết tương, chống sốc. 3. Diễn tiến Tối cấp: tử vong nhanh. Tốt triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 24 giờ và rõ sau 72 giờ CRP giảm nhanh nhất Bạch cầu sau 72 giờ. 4. Kết quả điều trị Tử vong từ 10-20 % tùy theo tác nhân. Tỉ lệ di chứng 20 – 30 %. VIÊM MÀNG NÃO MỦ SƠ SINH ThS.BS. Võ Đức Trí ĐỊNH NGHĨA Viêm màng não mủ sơ sinh là nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương trong tháng đầu của đời sống. Khoảng 1/3 các trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh có kèm viêm màng não. Hầu hết những vi trùng gây nhiễm trùng huyết sơ sinh đều có thể gây viêm màng não mủ. CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán Hỏi – Khai thác tiền sử sản khoa  Sinh non, sinh nhẹ cân.  Vỡ ối sớm ≥ 18 giờ, nước ối đục, hôi.  Sinh khó, sinh ngạt (Apgar 1phút < 5, 5 phút < 7đ).  Mẹ có sốt hay nhiễm trùng trước, trong và sau sinh.  Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng các thủ thuật xâm lấn. KHÁM Tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng:  Tổng quát: bú kém, sốt ≥ 380 C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 36,50 C.  Các cơ quan:  Thần kinh: Lừ đừ, hôn mê hay tăng kích thích, co giật, giảm phản xạ nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh khu trú.
  • 8. 41  Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, gan lách to.  Hô hấp: tím tái, cơn ngưng thở ≥ 20 giây hoặc ngưng thở ≥ 20 giây kèm nhịp tim chậm, thở nhanh ≥ 60 lần/phút, thở co lõm.  Tim mạch: nhịp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi bông.  Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, rốn mủ, mủ da, cứng bì.  Tìm dấu hiệu nặng của nhiễm trùng:  Cứng bì.  Sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây.  Tìm ổ nhiễm trùng: nhiễm trùng da, nhiễm trùng rốn, viêm tĩnh mạch nơi tiêm chích, viêm phổi do giúp thở, nhiễm trùng tiểu do đặt sond tiểu. Đề nghị xét nghiệm  Các xét nghiệm máu:  Công thức máu, CRP.  Cấy máu.  Đường huyết cùng lúc chọc dịch não tủy.  Ion đồ máu.  Dịch não tủy:  Sinh hóa.  Tế bào.  Soi, cấy, thử nghiệm kháng nguyên hòa tan giúp chẩn đoán nguyên nhân.  Siêu âm não: giúp chẩn đoán phân biệt xuất huyết não và phát hiện biến chứng viêm não thất, não úng thủy Chẩn đoán xác định Dựa vào kết quả dịch não tủy  Pandy (+).  Đạm > 170 mg/dl.  Đường < 1/2 đường máu thử cùng lúc.  Tế bào tăng > 32 bạch cầu/mm3 . Chẩn đoán nguyên nhân Kết quả soi, cấy dịch não tủy. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Phát hiện và điều trị biến chứng nặng: suy hô hấp, sốc.  Kháng sinh.  Điều trị hỗ trợ: chống phù não, chống co giật, dinh dưỡng. Kháng sinh  Khởi đầu phối hợp 3 kháng sinh: Ampicilline (200mg/kg/ngy, chia 4 lần, tim mạch chậm) + Cefotaxim (200mg/kg/ngy, chia 4 lần, tim mạch chậm + Gentamycin (5mg/kg/ngy, 1 lần/ngy).  Chọc dò tủy sống lần 2: 24 – 48 giờ sau
  • 9. 42  Dịch não tủy tốt hơn, lâm sàng tốt hơn  tiếp tục kháng sinh đã dùng.  Dịch não tủy xấu hơn, lâm sàng không cải thiện: sốt, đừ, b km  đổi kháng sinh dựa vào: + Kết quả Latex, cấy dịch não tủy dương tính: theo kháng sinh đồ. + Cấy dịch não tủy âm tính:  Nghi Gr(-): Cefepim (150 – 200 mg/kg/ngy, chia 3 – 4 lần, tim mạch chậm) ± Amikacin. Nếu sau 2 ngày,lâm sàng không đáp ứng hoặc dịch não tủy không cải thiện: dùng Meropenem (120 mg/kg/ngy, pha truyền tĩnh mạch trong 60 pht – 2 giờ)  Nghi do Staphylococus: dùng Vancomycin thay cho Ampicilline.  Nghi do vi trùng yếm khí: dùng thêm Metronidazol.  Nghi do Hemophilus influenzae: dùng Pefloxacin (30mg/kg/ngy, chia 2 truyền tĩnh mạch)  Thời gian điều trị kháng sinh: 21 – 28 ngày.  Nhóm Aminoglycoside không dùng quá 5-7 ngày. Điều trị hỗ trợ  Chống phù não:  Nằm đầu cao 300 .  Đảm bảo thông khí đầy đủ.  Hạn chế nước: nếu có rối loạn tri giác: lượng dịch nhập bằng 1/2 - 2/3 nhu cầu.  Chống co giật: xem bài co giật sơ sinh.  Điều chỉnh các rối loạn phối hợp: hạ Na huyết, hạ đường huyết, thiếu máu.  Dinh dưỡng qua sonde dạ dày đến khi trẻ có thể bú được THEO DÕI và TÁI KHÁM  Theo dõi:  Dấu hiệu lm sng, thóp, vòng đầu, cân nặng mỗi ngày.  Ion đồ máu mỗi ngày khi bệnh nhân mê.  Siêu âm não mỗi tuần hoặc khi nghi có biến chứng tụ mủ, áp xe não hoặc dãn não thất.  Tái khám: mỗi 3 – 6 tháng để phát hiện di chứng thần kinh.
Download

Từ khóa » Chẩn đoán Nhiễm Trùng Huyết Sơ Sinh