Nhịp Nhanh Thất (VT) Trên điện Tâm đồ - PGS Hà Hoàng Kiệm

Nhịp nhanh thất trên điện tâm đồ 1. Nhịp nhanh thất (VT) nguyên phát Nhịp nhanh thất (VT: Ventricular Tachycardia) nguyên phát xảy ra trên cấu trúc tim bình thường, tiên lượng lành tính. Nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất và có hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn. - Nhanh thất đường ra từ thất: thất phải hoặc thất trái vùng thượng tâm mạc cạnh xoang Valsalva động mạch chủ thường gặp (#80%). - Nhanh thất bó nhánh trái: xuất phát từ hệ thống His Purkinjie thất trái (#15%). - Các vị trí khác: Van 2 lá, động mạch chủ, vòng van 3 lá, vòng van 2 lá, cơ nhú …

Ví dụ điển hình của rung thất (VF) nguyên phát. Người phụ nữ 54 tuổi này đã đến để được tư vấn thần kinh vì "cơn động kinh tái phát". Điện tâm đồ cơ bản của bà cho thấy nhịp xoang với các khoảng PR, QRS và QT bình thường (bản a). Tuy nhiên, có một số ngoại tâm thu thất với các khoảng ghép thay đổi, gồm các ngoại tâm thu khoảng ghép ngắn rơi vào đỉnh sóng T đi trước (*). Do các ngoại tâm thu khoảng ghép ngắn bệnh nhân được nhập khoa Tim Mạch (thay vì Khoa Thần kinh). Không bao lâu sau đó, cơn nhịp nhanh thất đa hình tự chấm dứt đã được ghi lại trong một trong những "cơn động kinh" (bản b). Rung thất đòi hỏi khử rung cũng được ghi lại ngay sau đó (bản c). Bệnh nhân được chẩn đoán là "rung thất nguyên phát" và không có rối loạn nhịp thất trong khi điều trị với quinidine trong hơn 9 năm.

Kiểu điển hình của rung thất (VF) nguyên phát. Lưu ý khoảng ghép rất ngắn của các ngoại tâm thu khởi đầu nhịp nhanh thất đa hình. Cũng như, lưu ý mặc dù hình thái đa hình của rối loạn nhịp, khi nhiều hơn một cơn nhanh thất (VT) được ghi lại (như trong các chuyển đạo trước tim), các phức hợp đầu tiên, thứ hai và thứ ba của nhịp nhanh tương tự như nhau một cách rõ ràng.

Các kết quả điển hình nghiên cứu điện sinh lý trong rung thất (VF) nguyên phát. Bản a: Trong nghiên cứu cơ bản, Rung thất (VF) được gây ra bằng ba kích thích thất ngoài với các khoảng ghép ngắn từ đường ra thất phải. Tạo nhịp thất cơ bản ở 100 nhịp / phút (chu kỳ 600 ms) được theo sau bằng ba phần kích thích ngoài 240, 190 và 220 ms và điều này khởi đầu rung thất (VF) đòi hỏi phải sốc bằng dòng điện một chiều để cắt rung thất (VF). Bản b: Sau khi tiêm tĩnh mạch lên đến 1.000 mg procainamide, protocol kích thích ngoài được lặp lại và rung thất (VF) một lần nữa được tạo ra. Lưu ý mặc dù có các mức độ điều trị của procainamide, thời gian trơ có hiệu quả là ngắn đủ để cho phép bắt được thất với các khoảng ghép ngắn (230, 170 và 170 ms cho kích thích lần thứ nhất, thứ hai và thứ ba). Bản c. Sau 5 ngày điều trị với quinidin bằng đường uống, không còn có thể bắt được tâm thất với các khoảng ghép ngắn.

- Chẩn đoán:

Chẩn đoán VF (rung thất) nguyên phát ở người ngừng tim sống sót là đơn giản khi khởi phát đầu tiên của nhanh thất / rung thất (VT/VF) đa hình tự phát được ghi nhận (thường trong quá trình bão loạn nhịp) và điều này cho thấy khởi đầu của VT/VF đa hình bằng các ngoại tâm thu thất khoảng ghép rất ngắn (hình 3). Điều này chỉ do ba trạng thái khác nhau đưa đến kiểu đặc trưng của khởi đầu rung thất (VF) (thiếu máu cơ tim cục bộ và hội chứng QT ngắn) có thể được nhận biết với các test phù hợp.

Sơ đồ cơ bản được xuất cho chẩn đoán rung thất (VF) nguyên phát. CAD: bệnh mạch vành, HCM: bệnh cơ tim phì đại, DCM: bệnh cơ tim giãn. ARVD: Dị sản thất phải gây loạn nhịp. LQTS: hội chứng QT dài, CPVT: nhịp nhanh thất do cathecholamine. LQT3: Hội chứng QT dài type 3. SQTS: hội chứng QT ngắn. MVP: sa van hai lá. CT: chụp cắt lớp điện toán. MRI: hình ảnh cộng hường từ. M-RVOT-VT: hình thái ác tính của nhịp nhanh thất nguồn gốc đường ra thất phải. WPW: hội chứng Wolff-Parkinson-White..IVF: rung thất nguyên phát. VT: nhịp nhanh thất. SVT: nhịp nhanh trên thất.

2. nhịp nhanh thất vô căn nhánh trái (IFLVT)

2.1. Các đặc điểm điện tâm đồ

Nhịp tim nhanh thất đơn dạng ví dụ phức hợp nhịp, nhĩ thất (AV) phân ly, nhịp đập lồng nhịp. Thời gian QRS 100 - 140 ms, hẹp hơn so với các hình thức khác của nhanh thất (VT).

Khoảng thời gian RS ngắn (bắt đầu R đến điểm thấp nhất của sóng S) 60 - 80 ms, khoảng RS thường là >100 ms trong các loại nhanh thất (VT). Ngoại tâm thu thất phải; trục lệch tùy thuộc vào nơi giải phẫu của mạch tái nhập.

2.2. Phân loại

Nhịp nhanh thất nhánh có thể được phân loại dựa trên hình thái điện tâm đồ tương ứng với vị trí giải phẫu của mạch tái nhập:

- Nhanh thất (VT) nhánh trái sau (90 - 95% trường hợp): Hình thái block nhánh phải (RBBB) + Trục trái, phát sinh gần bó trái sau.

- Nhanh thất (VT) nhánh trái trước (5 - 10% trường hợp): Hình thái block nhánh phải (RBBB) + Trục phải, phát sinh gần bó trái trước.

- Nhanh thất (VT) nhánh trên vách liên thất (hiếm): Hình thái không điển hình, thường block nhánh phải (RBBB) nhưng có thể giống block nhánh trái (LBBB), các trường hợp có QRS hẹp và trục bình thường cũng đã được báo cáo. Phát sinh từ các khu vực của vách ngăn trên.

Thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi khỏe mạnh (15 - 40 tuổi, 60 - 80% nam). Hầu hết các cơn nhịp nhanh xảy ra khi nghỉ ngơi nhưng có thể được kích hoạt bằng cách tập thể dục, căng thẳng và chất chủ vận beta.

2.3. Nguyên nhân

Thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi khỏe mạnh (15 - 40 tuổi, 60 - 80% nam). Hầu hết các cơn nhịp nhanh xảy ra khi nghỉ ngơi nhưng có thể được kích hoạt bằng cách tập thể dục, căng thẳng và chất chủ vận beta. Cơ chế là nhịp tim nhanh vào lại do lạc chỗ tập trung trong tâm thất trái.

Chú ý. Mô hình điện tâm đồ tương tự của fascicular nhanh thất (VT) có thể xảy ra với ngộ độc digoxin, nhưng đây là cơ chế tăng tính tự động trong các khu vực của bó nhánh.

2.4. Chẩn đoán và quản lý

Chẩn đoán có thể khó khăn và nhịp này thường được chẩn đoán nhầm là nhịp nhanh trên thất (SVT) với block nhánh phải (RBBB), chẩn đoán được thực hiện bằng cách quan sát các đặc điểm cụ thể của nhanh thất (VT), ví dụ như phản ứng tổng hợp / bắt nhịp đập, nhĩ thất (AV) phân ly.

Nhịp tim nhanh bó nhánh vô căn có thể khó điều trị vì nó thường không đáp ứng với adensoine, maneouvers phế vị, và lignocaine. Tuy nhiên, đặc trưng đáp ứng với verapamil.

Digoxin gây ra nhanh thất (VT) bó nhánh là do đáp ứng digoxin với Fab miễn dịch.

Ví dụ ECG

Nhanh thất (VT) bó nhánh vô căn:Nhịp tim nhanh phức bộ rộng với sự gia tăng khiêm tốn chiều rộng QRS (~ 120 ms); hình thái block nhánh phải (RBBB) (RSR' trong V1); trục điện tim lệch trái (- 90 độ); phức bộ bắt nhịp hẹp (phức bộ # 6); Nhiều P phân ly được nhìn thấy trong DII (liên quan phức bộ QRS thứ 3, 10, 14, 18 và 22).

Nhịp này có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với nhịp nhanh trên thất (SVT) + block hai nhánh (RBBB + LAFB). Tuy nhiên, sự hiện diện của sóng P phân ly và bắt nhịp phức bộ hẹp cho thấy đây là nhanh thất (VT) bó nhánh phát sinh từ nhánh trái sau.

3. Nhịp nhanh thất vô căn nhánh phải

3.1. Khái niệm

Nhịp tim nhanh thất đường ra thất phải (RVOT) là một dạng của nhanh thất (VT) đơn dạng có nguồn gốc từ đường ra của tâm thất phải hoặc đôi khi từ vòng van ba lá. Nó thường thấy ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc cơ bản, mặc dù cũng có thể xảy ra trong bối cảnh loạn sản thất phải arrhythmogenic (ARVD).

3.2. Chẩn đoán

Nhịp tim > 100 bpm. QRS > 120ms. Hình thái học block nhánh trái (LBBB). Trục điện tim sang phải/xuống dưới (khoảng 90 độ). Phân ly nhĩ thất.

3.3. Nguyên nhân: Nhịp nhanh thất đường ra thất phải (RVOT) gắn liền với hai điều kiện:

- Nhanh thất (VT) vô căn: Xảy ra ở cấu trúc tim bình thường; chiếm khoảng 10% của tất cả các nhanh thất (VT); 70% nhanh thất (VT) vô căn sẽ có hình thái nhịp nhanh thất đường ra thất phải (RVOT). Cơ chế cơ bản c-AMP trung gian hoạt động kích hoạt. Có thể đáp ứng với adenosine.

- Thất phải loạn sản Arrhythmogenic: Bệnh tim di truyền liên quan đến loạn nhịp thất kịch phát và đột tử do tim.

Nhịp nhanh thất đường ra thất phải (RVOT) có thể bị kích hoạt ở cả hai nhóm bệnh nhân với catecholamine dư thừa, căng thẳng, và hoạt động thể chất.

Ví dụ 1

Nhịp nhanh thất đường ra thất phải:nhịp tim nhanh phức bộ rộng; Hình thái học block nhánh trái (LBBB); Trục điện tim xoay dưới (+ 90 độ).

Ví dụ 2

Nhịp nhanh thất đường ra thất phải:Nhịp tim nhanh phức bộ rộng; hình thái học ngoại tâm thu thất trái (LBBB); trục điện tim xoay xuống (+ 90 độ).

4. Nhịp nhanh thất hai chiều (BVT)

4.1. Khái niệm

Nhịp nhanh thất hai chiều (BVT) là loạn nhịp nhanh thất hiếm, đặc trưng bởi nhịp luân phiên của trục QRS với nhịp phía trước.

4.2. Nguyên nhân

Nhịp này thường kết hợp với nhiễm độc digoxin nghiêm trọng. Nó có thể là nhịp xuất hiện ở những bệnh nhân nhịp nhanh thất đa hình (CPVT) catecholaminergic gia đình. Nhịp nhanh thất hai chiều (BVT) cũng đã được báo cáo với ngộ độc thảo dược Aconite.

Nhịp nhanh thất hai chiều:Trong ví dụ trên, có thể thấy trên trục QRS thay đổi 180 độ từ trái sang phải với mỗi nhịp thay thế. Hình có thể luân phiên block nhánh trái và phải.

Ví dụ

Đa ổ lạc chỗ và nhanh thất (VT) hai chiều do ngộ độc digoxin.

Một ví dụ khác của nhịp nhanh thất (VT) hai chiều do độc tính digoxin.

Thực hiện kiểm tra gắng sức ở bệnh nhân CPVT. Loạn nhịp thất dần dần xấu đi được quan sát trong thời gian tập thể dục. Nhanh thất (VT) hai chiều điển hình phát triển sau 1 phút tập thể dục với nhịp tim xoang khoảng 120 nhịp mỗi phút. Rối loạn nhịp nhanh chóng biến mất khi phục hồi.

5. Nhịp tự thất gia tốc

5.1. Khái niệm

Phân ly nhĩ thất đồng nhịp (Isorhythmic AV) = Phân ly nhĩ thất (AV) với xoang và phức bộ thất xảy ra ở tần số tương tự, trái ngược với block nhĩ thất (AV) hoàn toàn, nơi tần số nhĩ thường nhanh hơn so với tần số thất. Phân ly Isorhythmic nhĩ thất (AV) thường là do block chức năng tại nút nhĩ thất (AV) ("Phân ly nhiễu"), khiến cho nút nhĩ đáp ứng với các xung xoang di chuyển ra trước.

5.2. Đặc điểm điện tim

Nhịp đều đặn; tần số 50 - 110 bpm; ba hoặc nhiều phức thất; phức bộ QRS > 120ms.

Lưu ý tần số nhịp tự thất gia tốc (AIVR), cần phân biệt với những nhịp khác tương tự: Tần số < 50 bpm phù hợp với một nhịp thoát thất. Tần số > 110 bpm phù hợp với nhịp tim nhanh thất.

5.3. Cơ chế

Nhịp tự thất gia tốc (AIVR) xảy ra khi tần số tạo nhịp lạc chỗ của tâm thất vượt quá tần số của nút xoang, Thường gắn liền với trương lực phế vị tăng và giao cảm giảm. Cơ chế được đề xuất là tăng cường tính tự động của tạo nhịp tâm thất, mặc dù hoạt động kích hoạt có thể đóng một vai trò đặc biệt trong thiếu máu cục bộ và nhiễm độc digoxin. Thường dung nạp tốt, lành tính, tự hạn chế loạn nhịp tim.

5.4. Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân của nhịp tự thất gia tốc (AIVR) bao gồm: Giai đoạn tái tưới máu của một nhồi máu cơ tim cấp tính (nguyên nhân phổ biến nhất). Độc tính của thuốc, đặc biệt là digoxin, cocaine và thuốc gây mê dễ bay hơi như desflurane. Bất thường điện giải. Bệnh cơ tim. Bệnh tim bẩm sinh. Viêm cơ tim. Trở lại tuần hoàn tự phát (ROSC) sau ngừng tim. Tim thể thao.

5.5. Điều trị

Nhịp tự thất gia tốc (AIVR) là một nhịp lành tính trong hầu hết các trường hợp và thường không cần điều trị. Thường tự giới hạn và phục hồi khi tần số xoang vượt trội so với tần số của ổ tâm thất.

Điều trị các nguyên nhân cơ bản: Ví dụ như điện giải đúng, phục hồi tưới máu cơ tim.

Ví dụ 1a:

Nhịp tự thất gia tốc:Nhịp tâm thất ở 60 bpm. Nhiều nhịp đập bắt được xoang. Cạnh tranh xoang và tạo nhịp tự thất có mặt. Có nền tảng loạn nhịp xoang, với bắt được xoang xảy ra khi tần số xoang vượt quá tần số tự thất.

Ví dụ 1b:

Điện tâm đồ từ cùng một bệnh nhân: nhịp tự thất gia tốc (AIVR) 60 bpm. Phân ly Isorhythmic nhĩ thất (AV) với nhịp đập thường xuyên bắt được xoang. Nhịp đập kết hợp.

Nhịp tự thất gia tốc (AIVR) thấy phức thất (V), bắt nhịp (C), kết hợp nhịp (F).

Ví dụ 2:

Nhịp tự thất gia tốc: Nhịp thất 75 bpm. Phân ly AV - sóng P phân ly được nhìn thấy trong dải nhịp, trong aVL. Ở những nơi khác, sóng P phân ly gây ra biến dạng liên tục của khu phức bộ QRS. Các tai thỏ bên trái cao hơn là dấu hiệu - sóng R ghi được trong V1 với ban đầu sóng R cao hơn, điều này rất cụ thể cho nguồn gốc tâm thất của khu phức bộ QRS.

AIVR cho thấy các sóng P phân ly (vòng tròn)

Tai thỏ bên trái cao hơn = nguồn gốc tâm thất của phức bộ QRS

Ví dụ 3:

Nhịp tự thất gia tốc: Phức bộ QRS rộng 90 bpm. Không có sóng P có thể nhìn thấy. Loạn nhịp này xảy ra tái tưới máu sau STEMI thành trước.

6. Phân biệt nhịp nhanh thất và nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng

Sự khác biệt quan trọng nhất là liệu các nhịp là tâm thất (VT) hoặc trên thất (SVT) với dị thường dẫn truyền, vì điều này sẽ ảnh hưởng đáng kể cách điều trị bệnh nhân.

Nhìn vào điện tâm đồ này:

- Có ba khả năng chẩn đoán chính:

+ VT (Nhịp nhanh thất).

+ SVT (Nhịp nhanh trên thất) với dẫn truyền bất thường do block nhánh.

+ SVT (Nhịp nhanh trên thất) với dẫn truyền bất thường do hội chứng Wolff-Parkinson-White.

Sự khác biệt quan trọng nhất là liệu các nhịp là tâm thất (VT) hoặc trên thất (SVT) với dị thường dẫn truyền, vì điều này sẽ ảnh hưởng đáng kể cách điều trị bệnh nhân. Nhanh trên thất (SVT) thường đáp ứng tốt với thuốc ức chế nút nhĩ thất (AV), trong khi đó bệnh nhân với nhanh thất (VT) có thể bị suy giảm huyết động nếu sai lầm do dùng thuốc chặn nút nhĩ thất (AV).

Thật không may, sự khác biệt điện tâm đồ của nhanh thất (VT) với nhanh trên thất (SVT) dẫn truyền lệch hướng không phải là luôn luôn có thể phân biệt được.

- Có một số đặc điểm điện tâm đồ làm tăng khả năng nghĩ tới nhanh thất (VT):

+ Hình thái block nhánh phải (RBBB) không có điển hình hoặc block nhánh trái (LBBB).

+ Độ lệch trục nghiêm trọng ("Trục vô định"): QRS dương ở aVR và âm ở DI + aVF.

+ Phức bộ QRS rộng (>160ms).

+ Phân ly nhĩ thất (AV) (P và QRS ở mức độ khác nhau).

Sự bắt nhịp: xảy ra khi nút xoang "Bắt" tâm thất thoáng qua ở phân ly nhĩ thất (AV), để tạo ra một phức bộ QRS với thời gian bình thường.

Hợp nhịp: xảy ra khi nhịp xoang và nhịp tâm thất trùng để tạo ra một tổ hợp lai.

Hòa hợp dương tính hay âm tính trong suốt các chuyển đạo ngực, nghĩa là chuyển đạo V1 - V6 hoàn toàn dương (R) hoặc hoàn toàn âm (QS), không có RS.

Dấu hiệu Brugada: Khoảng cách từ sự khởi đầu của phức bộ QRS đến điểm thấp nhất của sóng S >100ms

Dấu hiệu Josephson: khía hình chữ V gần chỗ thấp nhất của sóng S.

Phức bộ RSR” trái cao như tai thỏ. Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất ủng hộ nhanh thất (VT). Điều này trái ngược với blocj nhánh phải (RBBB), nơi bên phải cao.

Ví dụ về các đặc điểm điện tâm đồ được trình bày dưới đây:

Phân ly nhĩ thất (AV): Sóng P (mũi tên) xuất hiện với một tốc độ khác so với các phức bộ QRS.

Sự bắt nhịp.

Hợp nhịp: phức bộ đầu tiên hẹp nhất là hợp nhịp, (tiếp theo là hai nhịp bắt nhịp)

Sự hòa hợp dương trong nhanh thất (VT)

Sự hòa hợp âm trong nhanh thất (VT)

Dấu hiệu Brugada (màu đỏ) và dấu hiệu Josephson (mũi tên màu xanh).

Tai thỏ bên trái cao trong nhanh thất VT, Tai thỏ phải cao hơn trong Block nhánh phải (RBBB)

- Khả năng của nhanh thất (VT) cũng tăng lên với: Tuổi > 35 (giá trị tiên đoán dương tính là 85%). Bệnh tim cấu trúc. Bệnh tim thiếu máu. Nhồi máu cơ tim (MI) thành trước. Suy tim sung huyết. Bệnh cơ tim.

Lịch sử gia đình đột tử do tim (điều này cho thấy như HOCM, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, hội chứng Brugada hoặc loạn sản thất phải arrhythmogenic có liên quan đến nhanh thất (VT).

- Khả năng nhịp nhanh trên thất (SVT) với dẫn truyền lệch hướng tăng lên nếu:

ECG trước đó cho thấy một mô hình block nhánh với hình thái giống với nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng. ECG trước đó cho thấy bằng chứng của WPW (PR ngắn <120ms, QRS rộng, sóng delta).

Bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp nhanh kịch phát đã được kết thúc thành công với adenosine hoặc phế vị.

- Thủ thuật nâng cao để chẩn đoán nhanh thất (VT): Tiêu chí Brugada.

Đối với các trường hợp khó khăn, các thủ thuật Brugada có thể được sử dụng để phân biệt giữa nhanh thất (VT) và nhanh trên thất (SVT) dẫn truyền lệch hướng. Các thủ thuật được theo dõi từ trên xuống dưới: nếu có các tiêu chí phù hợp thì chẩn đoán là nhanh thất (VT).

(1). Vắng mặt phức bộ RS trong tất cả các đạo trình trước tim:

Điều này về cơ bản giống như có sự hòa hợp dương hay âm. Nếu tất cả các đạo trình trước tim bao gồm R hai pha hoặc sóng S sau đó VT được chẩn đoán.

Nếu có bất kỳ phức RS hiện diện trong V1 - V6 => di chuyển sang bước tiếp theo của thủ thuật.

Sóng R đạo trình trước tim chỉ ra nhanh thất (VT).

Sóng S đạo trình trước tim chỉ ra nhanh thất (VT)

Phức hợp RS hiện diện => đi đến bước 2

(2). Khoảng RS >100ms trong một đạo trình trước tim:Nếu phức bộ RS có mặt ở V1 - V6 sau đó khoảng RS được đo. Đây là thời gian từ khi bắt đầu của sóng R đến điểm thấp nhất của sóng S.

Nếu khoảng RS > 100 ms => Nhanh thất (VT) được chẩn đoán.

Nếu khoảng RS < 100 ms => chuyển sang bước 3.

(3). Phân ly: Điện tâm đồ được xem xét kỹ lưỡng đối với các sóng P ẩn, chúng thường được đặt trên những khu phức bộ QRS và có thể khó nhìn thấy.

Nếu sóng P có mặt với tần số khác nhau tới phức bộ QRS => phân ly nhĩ thất (AV) có mặt và nhanh thất (VT) được chẩn đoán.

Nếu không có bằng chứng phân ly nhĩ thất (AV) có thể được nhìn thấy => đi đến bước 4.

Phân ly nhĩ thất (AV): Sóng P có thể được phát hiện ở giữa phức bộ QRS (vòng tròn) và chồng trên sóng T, gây ra một sự xuất hiện đỉnh (mũi tên).

(4). Tiêu chuẩn hình thái của nhanh thất (VT): Chuyển đạo V1 - V2 và V6 được đánh giá cho các đặc điểm đặc trưng của VT. Có hai tập hợp tiêu chí hình thái phụ thuộc vào sự xuất hiện của phức bộ QRS ở V1:

Nếu có sóng R chiếm ưu thế ở V1 => thấy tiêu chí hình thái học như block nhánh phải (RBBB).

Nếu sóng S chiếm ưu thế trong V1 => thấy tiêu chí hình thái học như block nhánh trái (LBBB).

Hình thái học với block nhánh phải (RBBB) (hình trái). Hình thái học với block nhánh trái (LBBB) (hình phải)

- Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái block nhánh phải (RBBB)

+ Xuất hiện ở V1 – V2:

Với sóng R ưu thế dương ở V1, ba tiêu chí là dấu hiệu của nhanh thất (VT):

Làn sóng R mịn.

Downslope ghi được với sóng R: tai thỏ bên trái cao hơn (= dấu Marriott).

Phức bộ QR (sóng Q nhỏ, sóng R cao) ở V1.

Sóng R mịn => VT (trái). Tai thỏ cao hơn ở bên trái => VT (phải)

Mẫu qR => VT

Ngược lại, hình một RSR' gợi ý của nhanh trên thất (SVT) với block nhánh phải (RBBB).

Hình RSR' điển hình của block nhánh phải (RBBB)

+ Xuất hiện ở V6:

Trong chuyển đạo V6, các hình sau đây là phù hợp với nhanh thất (VT):

Phức bộ QS: phức bộ hoàn toàn âm không có sóng R = gợi ý nhanh thất (VT).

Tỷ lệ R / S < 1: sóng R nhỏ, sóng S sâu (nhanh thất (VT) chỉ khi LAD cũng có mặt).

Sóng QS trong V6 => nhanh thất (VT)

Tỷ lệ R / S < 1 trong V6 => có lẽ nhanh thất (VT)

- Nhịp nhanh phức bộ rộng với hình thái LBBB:

+ Xuất hiện ở V1 - V2:

Với sóng S chiếm ưu thế trong V1, ba điểm sau đây là chẩn đoán của nhanh thất (VT):

Khởi đầu sóng R thời gian > 30 - 40 ms.

Rãnh hình chữ V hoặc slurring của sóng S (dấu hiệu Josephson).

Khoảng thời gian RS > 60 – 70 ms (thời gian từ bắt đầu sóng R với điểm thấp nhất sóng S).

+ Xuất hiện ở V6:

Với hình block nhánh trái (LBBB), sự hiện diện của sóng Q trong V6 là dấu hiệu của nhanh thất (VT). Có hai mô hình có thể:

Sóng QS trong V6 như với các mẫu block nhánh phải (RBBB), phát hiện này là rất cụ thể cho nhanh thất (VT).

Mẫu qR = sóng Q nhỏ, sóng R lớn.

Sóng QS ở V6 => Nhanh thất (VT)

Phức bộ qR ở V6 => VT

Ngược lại, nhanh trên thất (SVT) với block nhánh trái (LBBB) được kết hợp với sóng Q vắng mặt trong V6.

Sóng Q vắng mặt ở V6 với block nhánh trái (LBBB)

- Thủ thuật nâng cao để chẩn đoán: Thủ thuật Vereckei

Có một số chồng chéo giữa Vereckei và các thuật toán Brugada, nhưng một trong những lời khuyên hữu ích nhất từ ​​các thuật toán Vereckei là để kiểm tra phức bộ trong aVR.

Ưu thế ban đầu sóng R ở aVR là dấu hiệu của nhanh thất (VT).

Ưu thế cuối sóng R' trong aVR (tức là Q/S) có nhiều khả năng nhanh trên thất (SVT) với dẫn truyền lệch hướng: hình này thường được nhìn thấy trong ngộ độc thuốc ba vòng.

Ưu thế đầu sóng R ở aVR => Nhanh thất (VT)

Ưu thế cuối sóng R' ở aVR => độc tính TCA

Kết luận:

Hầu hết các tiêu chí có độ đặc hiệu cao nhưng sự nhạy cảm rất thấp (ví dụ 20 - 50%) để chẩn đoán nhanh thất (VT).

Điều này có nghĩa rằng ngay cả trong trường hợp không có các đặc điểm chẩn đoán cho nhanh thất (VT), không có cách nào để đạt được 100% chắc chắn rằng nhịp là nhanh trên thất (SVT) với dẫn truyền lệch hướng ...

CHIA SẺ BÀI VIẾT