PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH HEMOPHILIA

30/10/2013

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH HEMOPHILIA

(Kèm theo quyết định số ……/QĐ – TCCB, ngày……tháng 10 năm 2013)

 

1.     ĐỊNH NGHĨA

 Hemophilia là bệnh rối loạn đông máu do thiếu một trong ba yếu tố đông máu (yếu tố VIII, IX và X), bệnh ít gặp chủ yếu là ở trẻ trai 3 – 5 trẻ / 1000 000 sơ sinh.

2.     NGUYÊN NHÂN

Bệnh Hemophilia là bệnh đột biến gen tổng hợp các yếu tố VIII, IX, XI , rất ít trường hợp do nguyên nhân mắc phải (như kháng thể kháng yếu tố VIII, IX )

3.     LÂM SÀNG

Biểu hiện chính của bệnh là đông máu kéo dài (máu khó đông) gây ra tụ máu và chảy máu kéo dài.

     Tụ máu :

         Tụ máu có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào của cơ thể , nhưng đặc trưng nhất cho bệnh

        Hemophilia là tụ máu ở khớp ( khớp gối, , khuỷu, bả vai , cổ tay chân đôi khi ở khớp

         háng ). Khớp sưng , đau , hạn chế vận động, tụ máu tái diễn gây cứng khớp , teo cơ

       phía trên và dưới khớp )

Tụ máu ở cơ đùi, bắp chân , cơ mông , cánh tay, cẳng tay . Tụ máu ở cơ đái chậu dễ nhầm với viêm ruột thừa.

             Chảy máu kéo dài

      Sau  chấn thương như: khi bị đứt tay, chân,  chảy máu chân răng do nhổ răng , va đập ở miệng. Sau phẫu thuật  chảy máu khó cầm máu có thể gây ra tụ máu lớn hoặc mất máu nặng.

      Chảy máu có thể xảy ra ở đường tiêu hóa , đường tiết niệu . Chảy máu ở não , ở phổi có thể gây tử vong hoặc tàn phế nặng.

4.     CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

–          Dựa vào lâm sàng : Bầm tím , tụ máu , chảy máu

–          Dựa vào tiền sử gia đình

 

–          Dựa vào xét nghiệm :

Bước 1 : Số lượng tiểu cầu bình thường

                                                PT bình thường

                                                Fibrinogen bình thường

                                                APTT kéo dài  > 1,5 giá trị bình thường

Bước 2: yếu tố VIII (Hemophilia A) hoặc   yếu tố IX giảm dưới 40 %   

                   (Hemophilia B) hoặc  yếu tố XI giảm dưới 40%

                                yếu tố von Willebrand bình thường

    –  Các xét nghiệm khác  Mixtest xác định kháng thể kháng yếu tố VIII hoặc IX.

4.2.          Chẩn đoán mức độ bệnh

Mức độ	Nồng độ yếu tố % hoạt tính (đơn vị/ml)	Biểu hiện chảy máu
Nặng (Chiếm 70%)	1%(<0.01)	Chảy máu tự nhiên không liên quan đến chấn thương, thường chảy máu ở khớp và cơ
Trung bình (Chiếm 15%)	1-5%(0.01-0.05)	Chảy máu tự nhiên hoặc liên quan đến chấn thương nhỏ. Chảy máu nặng sau chấn thương, phẫu thuật
Nhẹ (Chiếm 15%)	5-40% (0.04-0.4)	Chảy máu sau chấn thương lớn hoặc phẫu thuật

 

5.     ĐIỀU TRỊ

 5.1. Nguyên tắc chung

– Trong điều kiện hiện nay nguyên tắc điều trị là cầm máu khi có chảy máu tụ máu

– Chảy máu cấp nên được điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất là sau 2 giờ.

– Yếu tố đông máu cần được bổ sung để có thể đạt được nồng độ đủ để cầm chảy máu.

5.2. Điều trị đặc hiệu

Việc điều trị thay thế phụ thuộc rất nhiều vào tính chất của các chế phẩm máu có sẵn và thời gian bán hủy của yếu tố đông máu. Thời gian bán hủy của yếu tố VIII là 8-12 giờ, của yếu tố IX là 24 giờ. Thời gian bán hủy có thể rút ngắn nếu bệnh nhân chảy máu nhiều hoặc có chất ức chế.

Cách tính liều yếu tố VIII/ IX cần đưa vào:

– Đối với hemophilia A: 1 đơn vị yếu tố VIII/kg thể trọng có thể làm tăng nồng độ yếu tố VIII của bệnh nhân lên khoảng 2% .

– Đối với hemophilia B: 1 đơn vị yếu tố IX/kg thể trọng có thể nâng nồng độ yếu tố IX của bệnh nhân lên được khoảng 1% .

 Truyền yếu tố VIII trong Hemophilia  A (Hemophil M , Dried Factor), yếu tố IX trong Hemophia B (Bene FIX , Alpha Nine).

   Liều lượng yếu tố đông máu phụ thuộc vào vị trí chảy máu theo bảng

Vị trí chảy máu	HemophiliaA		Hemophilia B
	Nồng độ cần đạt (%)	Thời gian (ngày)	Nồng độ cần đạt (%)	Thời gian (ngày)
Khớp	20-30	1-3 có thể kéo dài hơn nếu chưa đỡ	20-30	1-3 có thể kéo dài hơn nếu chưa đỡ
Cơ (trừ cơ đái chậu)	20-30	2-4 có thể kéo dài hơn nếu chưa đỡ	20-30	2-4 có thể kéo dài hơn nếu chưa đỡ
Cơ đái chậu +tấn công +duy trì	20-40 10-20	1-2 3-5, có thể kéo dài hơn nếu chưa đỡ	20-30 10-20	1-2 3-5, có thể kéo dài hơn nếu chưa đỡ
Hệ thần kinh TƯ + tấn công + duy trì	50-80 30-50 20-40	1-3 4-7 8-14 (hoặc 21 ngày)	50-80 30-50 20-40	1-3 4-7 8-14 (hoặc 21 ngày)
Cổ và ngực + tấn công + duy trì	30-50 10-20	1-3 4-7	30-50 10-20	1-3 4-7
Xuất huyết tiêu hóa</span> + tấn công + duy trì	30-50 10-20	1-3 4-7	30-50 10-20	1-3 4-7
Đái máu	20-40	3-5	15-30	3-5
Vết thương sâu	20-40	5-7	15-30	5-7
Phẫu thuật + trước + sau	60-80 30-40 20-30 10-20	1-3 4-6 7-14	50-70 30-40 20-30 10-20	1-3 4-6 7-14

 

Các chế phẩm điều trị khác:

§  Tủa lạnh, mỗi đơn vị tủa lạnh chứa 80 – 100 đơn vị yếu tố VIIIc/100ml

§  Plasma tươi.

§  Plasma sau khi lấy tủa lạnh ( truyền cho hemophilia B )

                </span>Các thuốc cầm máu hỗ trợ → điều trị khi có chất ức chế.

5.3. Điều trị Hemophilia có chất ức chế

Khoảng 10 – 15% hemophilia A và 1-3% hemophilia B có chất ức chế

Khi có chảy máu điều trị như sau:

– Nếu nồng độ chất ức chế < 5 BU, điều trị liều cao yếu tố cô đặc

– Nếu nồng độ chất ức chế ³ 5 BU điều trị bằng yếu tố đường tắt: yếu tố VIIa hoặc phức hợp prothrombin cô đặc APCC (FEIBA, Autoplex).

     + VIIa 90UI/kg mỗi 8 giờ tới  khi dừng chảy máu . Trong phẫu thuật lớn hoặc chảy máu nặng có thể tiêm 90UI/Kg từ 2-4 giờ/ 1lần trong 6-7 ngày đầu.

     + APCC (FEIBA) 50 -100 UI/kg ,mỗi 6 giờ đến khi dừng chảy máu

Điều trị dung nạp miễn dịch khi nồng độ  chất ức chế đang kỳ giảm xuống

Nếu nồng độ chất ức chế ≥ 15BU cần điều trị bằng tách huyết tương, tiếp theo đó là điều trị dung nạp miễn dịch.

Yếu tố VIII 50UI/Kg , 3 lần / 1 tuần

Chú ý: 50% bệnh nhân hemophilia B có phản ứng dị ứng nặng khi dùng yếu tố IX cô đặc, nên 10 – 20 lần điều trị đầu tiên phải được tiến hành ở bệnh viện

5.4. Các thuốc điều trị cầm máu hỗ trợ

– Tác nhân ức chế tiêu sợi huyết: Tranexamic acid và EACA (epsilon amino caproic acid). Có tác dụng tốt trong điều trị chảy máu niêm mạc: chảy máu chân rằn, xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên cần lưu ý không dùng trong trường hợp đái máu vì cục máu đông không tiêu có thể gây tắc ống thận, niệu quản.

Tranexamic acid (Transamin) 25mg/kg cân nặng mỗi 6-8 giờ trong 5- 10 ngày

-Desmopressin (còn gọi là DDAVP) có tác dụng tốt trên bệnh nhân hemophilia A mức độ nhẹ và một vài thể của bệnh von Willebrand.

Liều lượng: 0.3-0.4microgam/ kg thể trọng pha truyền tĩnh mạch chậm

– Corticoid: có thể dùng 1 đợt corticoid ngắn ngày (<7 ngày) trong trường hợp sau khi chảy máu khớp đã cầm nhưng còn đau nhiều do phản ứng viêm. Liều 1mg/kg thể trọng.

6. DỰ PHÒNG CHẢY MÁU

– Cần hết sức tránh chấn thương.

– Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu, đặc biệt là acetylsalicylic acid (Aspirin). Để giảm đau cho bệnh nhân có thể dùng paracetamol hoặc paracetamol kêt hợp codein.

– Tránh tiêm bắp, châm cứu.

– Tiêm văc xin đầy đủ, đặc biệt tiêm phòng viêm gan virut B và A (không dùng đường tiêm bắp mà chuyển sang tiêm dưới da)

– Tập thể dục hàng ngày để tăng thể lực, tăng sức mạnh cơ bắp, giúp khớp hoạt động tốt hơn và giúp hạn chế chảy máu cơ khớp. Tránh các hoạt động thể thao mang tính chất đối kháng như  boxing, đá bóng, đấu vật. Nên tập bơi, đi bộ và đi xe đạp.