PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE ( ĐAU ĐẦU ...

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE ( ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT)

I. Khái niệm

Migraine là một bệnh lý thường gặp nằm trong nhóm các bệnh lý đau đầu nguyên phát.

Không phải ngẫu nhiên mà WHO xếp migraine vào một trong 19 bệnh gây tàn tật thường gặp trên toàn cầu bởi vì ngoài tính chất tái phát thường xuyên gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng như hao tốn về chi phí điều trị, migraine cũng có thể tiến triển thành migraine mạn tính, trạng thái migraine cũng như có thể có các biến chứng như nhồi máu não hay khởi phát cơn co giật.

Migraine có thể phân thành hai nhóm chính là migraine không tiền triệu và migraine có tiền triệu. Ngoài ra còn có các loại ít gặp hơn là migraine kiểu động mạch thân nền, migraine liệt nửa người, migraine có biến chứng và các hội chứng có chu kỳ ở trẻ em.

- Migraine không tiền triệu: là tình trạng đau đầu tái phát biểu hiện thành cơn kéo dài 4-72 giờ. Đặc điểm điển hình của đau đầu là khu trú một bên, theo mạch đập, cường độ vừa đến nặng, tăng lên bởi các hoạt động thân thể thường ngày và có kèm theo buồn nôn và/hoặc sợ ánh sáng và sợ tiếng động. Đây là thể phổ biến nhất của migraine và thường có quan hệ chặt chẽ với chu kỳ kinh nguyệt.

- Migraine có tiền triệu: là tình trạng đau đầu tái phát biểu hiện thành cơn xảy ra sau các triệu chứng thần kinh khu trú hồi phục kéo dài 5-20 phút và không quá 60 phút.

Các trường hợp cần tới chuyên khoa:

- Nghi ngờ chẩn đoán

- Đau đầu trầm trọng và thường xuyên

- Tình trạng nặng thêm sau điều trị

- Bệnh nhân hay thầy thuốc không yên tâm với diễn tiến bệnh

- Các bệnh lý kèm theo cần có điều trị đặc biệt

- Các trường hợp có lạm dụng thuốc hay migraine chuyển dạng, migraine mạn tính

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa theo ICHD-II (The International Qassification of Headache Disorders 2nd)

2.1. Migraine không tiền triệu

A. Tối thiểu 5 cơn thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn từ B đến D (nếu bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn khác nhưng có ít hơn 5 cơn thì chỉ được chẩn đoán là “Có khả năng migraine không tiền triệu”)

B. Các cơn đau đầu kéo dài 4-72 giờ:

- Với điều kiện bệnh nhân không điều trị hay điều trị không thành công

- Nếu bệnh nhân ngủ gật trong cơn và hết khi thức dậy thì thời gian của cơn đựơc tính cho đến lúc thức dậy

- Ở trẻ em các cơn có thể kéo dài từ 1 đến 72 giờ mặc dù muốn chứng minh các cơn đau đầu kéo dài dưới 2 giờ khi không điều trị là cơn migraine thì đòi hỏi phải theo dõi nhật ký đau đầu về sau

- Nếu cơn xảy ra trong nhiều hơn 15ngày/tháng và trên 3 tháng thì có thể đã tiến triển thành “migraine mạn tính” nếu không có lạm dụng thuốc bởi vì migraine không tiền triệu là một bệnh lý có khuynh hướng tăng lên với việc thường xuyên sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng.

- “Đau đầu do lạm dụng thuốc” được xác định khi một cá nhân bị đau đầu từ 15 ngày trở lên mỗi tháng và kéo dài trên 3 tháng kèm theo việc lạm dụng các thuốc giảm đau cấp tính bao gồm ergotamine, triptan, giảm đau đơn thuần, thuốc phiện và các thuốc phối hợp. Ngoài ra đau đầu phải giảm đi hoặc trở lại kiểu trước đây trong vòng hai tháng sau khi ngưng các thuốc lạm dụng.

C. Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 đặc điểm sau:

- Định vị một bên (đau đầu thường hai bên ở trẻ nhỏ trong khi kiểu đau một bên thường xuất hiện ở lứa tuổi dậy thì hay đầu giai đoạn trưởng thành; đau thường ở trán thái dương; đau đầu vùng chẩm ở trẻ em dù một bên hay hai bên thì hiếm và cần chẩn đoán thận trọng vì nhiều trường hợp có kèm theo tổn thương về cấu trúc)

- Theo mạch đập (nghĩa là đau nhói và thay đổi theo nhịp đập của tim)

- Cường độ vừa đến nặng

- Khiến bệnh nhân lẩn tránh hay đau đầu tăng lên với các hoạt động thân thể hàng ngày (ví dụ như đi bộ hay leo cầu thang)

D. Trong lúc đau đầu có kèm theo ít nhất 1 trong số các triệu chứng sau:

- Buồn nôn và/hoặc nôn

- Sợ ánh sáng và sợ tiếng động (ở trẻ nhỏ có thể suy ra điều này từ những hành động của chúng)

E. Không kèm theo bất thường khác:

Bệnh sử hay thăm khám tổng quát và khám thần kinh không gợi ý bất kỳ bệnh lý nào

gây ra đau đầu thứ phát hoặc có gợi ý đến các bệnh lý đó nhưng được chứng minh loại

trừ hay bệnh lý đó có hiện diện nhưng triệu chứng đau đầu xảy ra lần đầu tiên không

có liên hệ chặt chẽ về thời gian với bệnh lý đó.

2.2. Migraine có tiền triệu

A. Ít nhất hai cơn thỏa tiêu chuẩn B

B. Tiền triệu migraine thỏa tiêu chuẩn B và C

- Tiền triệu (aura) là một phức hợp các triệu chứng thần kinh khu trú hồi phục kéo dài 5-20 phút và không quá 60 phút xảy ra ngay trước khi khởi phát đau đầu migraine.

- Nhiều bệnh nhân thường bị các cơn đau đầu có tiền triệu cũng có thể bị các cơn không có tiều triệu.

- Các triệu chứng báo trước có thể xảy ra trước khi có cơn migraine từ hàng giờ đến một hoặc hai ngày bao gồm nhiều triệu chứng khác nhau phối hợp như mệt mỏi, khó tập trung, cứng gáy, nhạy cảm với ánh sáng và tiếng động, buồn nôn, nhìn mờ, uể oải và tái nhợt. Thuật ngữ như “triệu chứng báo trước” và “báo động” thường bị hiểu nhầm là bao gồm cả tiền triệu.

- Phần lớn các tiền triệu migraine thường kèm theo đau đầu thỏa các tiêu chuẩn của “migraine không tiền triệu”. Vì lý do này mà thể “đau đầu migraine với tiền triệu điển hình” đã được tách riêng. Nhưng đôi khi tiền triệu migraine lại kèm theo một cơn đau đầu không thỏa các tiêu chuẩn của “migraine không tiền triệu” thậm chí trong một số trường hợp tiền triệu migraine xảy ra mà không có đau đầu (ví dụ như “ói chu kỳ”, “migraine thể bụng” hay “chóng mặt kịch phát làm tính ở trẻ em”).

- Tiền triệu với các đặc điểm tương tự cũng được mô tả trong mối liên hệ với các loại đau đầu khác như “đau đầu cụm” mà mối liên hệ giữa tiền triệu và đau đầu vẫn chưa được biết rõ.

C. Không kèm theo bất thường khác

Bệnh sử hay thăm khám tổng quát và khám thần kinh không gợi ý bất kỳ bệnh lý nào gây ra đau đầu thứ phát hoặc có gợi ý đến các bệnh lý đó nhưng được chứng minh loại trừ hay bệnh lý đó có hiện diện nhưng triệu chứng đau đầu xảy ra lần đầu tiên không có liên hệ chặt chẽ về thời gian với bệnh lý đó.

III. Điều trị

Mặc dù mục tiêu điều trị là kiểm soát hoàn toàn cơn đau đầu nhưng trên thực tế ít khi đạt được mục tiêu này.

Bốn yếu tố giúp điều trị migraine hiệu quả:

- chẩn đoán chính xác và kịp thời

- giải thích và trấn an

- nhận diện và tránh các yếu tố thuận lợi và yếu tố khởi phát

* yếu tố thuận lợi: là yếu tố làm tăng tần suất cơn đau đầu. Có 5 yếu tố chính: căng thẳng, trầm cảm lo âu, chu kỳ kinh nguyệt, mãn kinh, chấn thương đầu cổ.

* yếu tố khởi phát: nghỉ ngơi sau quá trình làm việc căng thẳng, thay đổi trong thói quen sinh hoạt (ăn, ngủ), kích thích ánh sáng và tiếng động với cường độ mạnh, dinh dưỡng, lao động thể lực quá sức, chu kỳ kinh nguyệt

- điều trị với thuốc và không thuốc Thuốc điều trị migraine có hai giai đoạn:

- điều trị cấp tính: cắt cơn đau

- điều trị mạn tính: để cơn đau không xuất hiện

Việc sử dụng thuốc có thể dựa vào kinh nghiệm và dựa vào y học chứng cứ. Các guidelines là phương tiện tham khảo (đánh giá thuốc dựa trên bằng chứng về hiệu quả, chống chỉ định và nguy cơ trên thai kỳ, khả năng dung nạp và tuân thủ điều trị). Các guidelines của các tổ chức thường được sử dụng:

- European Federation of Neurological Societies (EFNS)

- American Academy of Neurology & American Headache Society

- The Medical Letter

- The British Association for the Study of Headache (BASH)

3.1. Điều trị cấp tính

Theo BASH: Các thuốc cắt cơn được sử dụng theo 3 mức độ tùy theo cường độ cơn đau đầu. Do đó phải đánh giá độ nặng cơn đau đầu của người bệnh để điều trị hiệu quả ngay lần đầu cũng như chuyển sang bước tiếp theo sau khi thất bại ở từng bước điều trị.

3.1.1. Bước 1: áp dụng cho cường độ đau vừa phải

Sử dụng các thuốc không đặc hiệu là giảm đau và chống nôn dạng uống

- Giảm đau thông thường (nếu được nên dùng dạng hòa tan):

• Aspirine (600-900mg; chống chỉ định cho trẻ em dưới 16 tuổi), Paracetamol (1000mg)

• Ibuprofen (400-600mg), Naproxen (750-825mg)

- Thuốc chống nôn để tăng hiệu quả của thuốc giảm đau và điều trị triệu chứng nôn của migraine:

• Metoclopramide (10mg; chống chỉ định cho trẻ nhỏ), Domperidone (10mg)

- Phối hợp giảm đau và chống nôn sẽ cho hiệu quả tương đương nhóm Triptans

3.1.2. Bước 2: áp dụng cho cường độ đau nặng

- Sử dụng thuốc đặc hiệu cho migraine là nhóm Triptans. Thuốc có nhiều loại và đáp ứng thay đổi tùy theo bệnh nhân.

- Chỉ uống thuốc khi bắt đầu có cơn đau và không uống ở giai đoạn tiền triệu.

- Có thể phối hợp với Metoclopramide hay Domperidone.

- Tuy nhiên có một số chống chỉ định:

• tăng huyết áp

• thiểu năng vành

• viêm động mạch ngoại biên

• trẻ em dưới 12 tuổi

• dị ứng Sulfamides

- Nhóm Ergotamine tartrate hiện ít được sử dụng do độc tính và gây ra “đau đầu do lạm dụng thuốc” - Medication overuse headache syndrome

• liều uống 2mg, thường phối hợp với caffeine

• có cùng chống chỉ định với nhóm Triptans

• không được sử dung chung với nhóm Triptans

• không sử dụng chung với kháng sinh nhóm Aminoglycosides

3.1.3. Bước 3: áp dụng cho cường độ đau dữ dội

- Sử dụng các thuốc giảm đau đường toàn thân

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với nhóm Triptans thì sử dụng Sumatriptan 50mg phối hợp Naproxen 500mg sẽ hiệu quả hơn một thuốc đơn độc

- Nếu bệnh nhân kháng trị với các bước điều trị đầu thì phải nhập viện. Nếu cơn đau đầu kéo dài trên 72 giờ sẽ được gọi là “trạng thái migraine”

• Diclofenac 75mg IM và Clorpromazine 25-50mg IM hay Metoclopramide 10mg IM/IV

• Sumatriptan 6mg IV

Guideline của EFNS 2009

Table 1: Analgesics with Evidence of Efficacy in at Least One Study on the Acute Treatment of Migraine. The level of recommendation also considers side effects and consistency of the studies

Substance	Dose	Level of Recommendation	Comment
Acetylsalicylic acid (ASA)	1000 mg (oral)	A	Gastrointestinal side effects
ASA	1000 mg (intravenous [i.v.])	A	Risk of bleeding
Ibuprofen	200 - 800 mg	A	Side effects as for ASA
Naproxen	500 - 1000 mg	A	Side effects as for ASA
Diclofenac	50 - 100 mg	A	Including diclofenac-K
Paracetamol	1000 mg (oral)	A	Caution in liver and kidney failure
Paracetamol	1000 mg (suppository)	A	Caution in liver and kidney failure
Substance	Dose	Level of Recommendation	Comment
ASA plus paracetamol plus caffeine	250 mg (oral), 200 - 250 mg, 50 mg	A	As for ASA and paracetamol
Metamizole	1000 mg (oral)	B	Risk of agranulocytosis
Metamizole	1000 mg (i.v.)	B	Risk of hypotension
Phenazone	1000 mg (oral)	B	See paracetamol
Tolfenamic acid	200 mg (oral)	B	Side effects as for ASA

Table 2: Antiemetics Recommended for the Acute Treatment of Migraine Attacks

Substance	Dose	Level	Comment
Metoclopramide	10-20 mg (oral), 20 mg (suppository), 10 mg (intramuscular, intravenous, and subcutaneous)	B	Side effect: dyskinesia; contraindicated in childhood and in pregnancy; also analgesic efficacy
Domperidone	20-30 mg (oral)	B	Side effects less severe than in metoclopramide; can be given to children

Table 3: Different Triptans for the Treatment of Acute Migraine Attacks (Order in the Time of Marketing). Not all doses or application forms are available in all European countries.

Substance	Dose	Level	Comment
Sumatriptan	25, 50 and 100 mg (oral including rapid-release)	A	100 mg sumatriptan is reference to all triptans
	25 mg (suppository)	A
	10 and 20 mg (nasal spray)	A
	6 mg (subcutaneous)	A
Zolmitriptan	2.5 and 5 mg (oral including disintegrating form)	A
	2.5 and 5 mg (nasal spray)	A
Naratriptan	2.5 mg (oral)	A	Less but longer efficacy than sumatriptan
Substance	Dose	Level	Comment
Rizatrỉptan	10 mg (oral including wafer form)	A	5 mg when taking propranolol
Almotriptan	12.5 mg (oral)	A	Probably less side effects than sumatriptan
Eletrỉptan	20 and 40 mg (oral)	A	80 mg allowed if 40 mg not effective
Frovatriptan	2.5 mg (oral)	A	Less but longer efficacy than sumatriptan

3.2. Điều trị mạn tính3.2.1. Chỉ định

Khi có một trong các yếu tố sau:

- Có từ 2 cơn migraine trở lên mỗi tuần

- Một số thể migraine đặc biệt

- Bệnh nhân không sử dụng đợc các thuốc cắt cơn vì có chống chỉ định hay không dung nạp, việc sử dụng không hiệu quả hay có lạm dụng thuốc

- Bệnh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống dù đã được điều trị cắt cơn

- Yêu cầu của bệnh nhân

3.2.2. Mục tiêu

- Giảm đau đầu về tần suất, cường độ hay độ dài cơn

- Cải thiện sự đáp ứng của cơn đau đầu với các thuốc điều trị cấp tính

- Cải thiện hoạt động hàng ngày

- Nâng cao chất lượng cuộc sống

- Thời gian điều trị từ 4-6 tháng

3.2.3. Các thuốc điều trị mạn tính

- Thuốc hàng thứ nhất:

• ức chế beta: Propanolol

• ức chế Calci: Flunarizine

• thuốc chống động kinh: Valproic acid, Topiramate

- Thuốc hàng thứ hai:

• chống trầm cảm ba vòng: Amitriptyline. Có thể sử dụng cho các bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như đau đầu dạng căng thẳng, rối loạn giấc ngủ hay trầm cảm.

- Thuốc hàng thứ ba:

• Gabapentine

• Fluoxetine

• Aspirine

• Pizotifen

• Riboílavin

• Methylsergide

• Verapamil

• Clonidine

• Botulinium toxin: FDA chỉ chấp thuận sử dụng trong điều trị phòng ngừa “migraine mạn tính”

Guideline của EFNS 2009

Table 4: Recommended Substances (Drugs of First Choice) for the Prophylactic Drug Treatment of Migraine

Substances	Daily Dose	Level
Beta Blockers
Metoprolol	50-200 mg	A
Propranolol	40-240 mg	A
Calcium Channel Blockers
Flunarizine	5-10 mg	A
Antiepileptic Drugs
Valproic acid	500-1800 mg	A
Topiramate	25-100 mg	A

Table 5: Drugs of Second Choice for Migraine Prophylaxis (evidence of efficacy, but less effective or more side effects than drugs of Table 4)

Substances	Daily Dose	Level
Amitriptyline	50-150 mg	B
Venlafaxine	75-150 mg	B
Naproxen	2 x 250-500 mg	B
Petasites	2 x 75 mg	B
Bisoprolol	5-10 mg	B

Table 6: Drugs of Third Choice for Migraine Prophylaxis (only probable efficacy)

Substances	Daily Dose	Level
Acetylsalicylic acid	300 mg	C
Gabapentin	1200-1600 mg	C
Magnesium	24 mmol	C
Tanacetum parthenium	3 x 6.25 mg	C
Riboflavin	400 mg	C
Coenzyme Q10	300 mg	C
Candesartan	16 mg	C
Lisinopril	20 mg	C
Methysergide	4-12 mg	C

Guideline của AAN&AHS 2012

Tablel Classiíìcation of migraine preventive therapies (available in the United States)

Level A: Medicatĩems wĩth establíshed efficacy (>2 Class 1 trialsỉ	Level B: Medĩcatĩons are probably effective (1 Class 1 or 2 Class II studies)	Level C: Medications are possibly effectĩve (1 Class tl study)	Level U: Inadequate or conflìcting data to support or refute medicatĩon use	Othor: Medicationsthat are established as possibly or probably ìneffective
Antiepileptic drugs	Antidepressants/ SSRI/SSNRI/TCA	ACE inhibitors Lisinopril	Carbonic anhydrase mhibitor	Established as not effective
Divalproex sodium	Amitriptyline	Angiotensin receptor blockers	Acetazolamide	Antiepileptic drugs
Sodium valproate	Venlafaxĩne	Candesartan	Antithrombotics	Lamotrigine
Topiramate	0-Blockers	tr-Agỡnìsts	Acenocoumarol	Probably not effective
p-Blockers	Atenolol8	Clonidirte3	Coumadin	C!omipraminea
Metoprolol	Nadolol0	Guanfacine8	Picotamíde	Possibly not effectĩve
Propranolol	Triptans (MRMb)	Antiepileptic drugs	Antidepressants SSRI/SSNRI	Acebutolol®
Timolol*	Naratriptan*5	Carbamazepinea	Fluvoxaminea	Cỉonazepama
Triptans (MRMb)	Zolmitrĩptanb	0-Blockers	Fluoxetine	Nabumetone3
Frovatriptanb	Nebivolol	Antiepilepticđrugs	Oxcarbazepíne
Pindolol®	Gabapentin	Telmisartan
Antihtstamĩnes	TCAs
Cyproheptadine	Protripỉylỉne8 fỉ-Blockers Bisoprolola Ca++ blockers Nieardipine3 Nifedipinea Nimodipine Verapamil Direct vascular smooth muscle relaxants Cyclandelate

Abbreviations: ACE = angiotensin-converting-enzyme; MRM = menstrually related migraine, SSNRI = selective serotonín-norepinephrine reuptake ìnhib-itor; SSRI = selective serotonin reuptake ìnhĩbĩtor; TCA = tricyclic antidepressant.

° Classìficatỉon based on original guidelỉne and new evidence not found for this report. b For short-term prophylaxis of MRM.

*** Điều trị mạn tính không dùng thuốc

* Là một chọn lựa có thể áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt như dung nạp và đáp ứng với thuốc kém, có chống chỉ định với thuốc, có thai hay dự định có thai, bệnh nhân có tiền căn lạm dụng thuốc hay do yêu cầu của bệnh nhân

* Dinh dưỡng: bệnh nhân có thể tránh tùy trường hợp vì không phải loại thức ăn ào cũng làm bệnh nặng thêm

• thức ăn có Tyramine có thể là yếu tố khởi phát cơn migraine như fromage, rượu chát đỏ...

• thức ăn có Nitrites như thịt xông khói, thịt nguội

• các chất phụ gia dùng trong thực phẩm như bột ngọt, đường hóa học.

• ăn chay có thể làm thiếu Vitamin B12 và các chất vi lượng khác và làm migraine nặng hơn

* Châm cứu, vật lý trị liệu: chưa có bằng chứng về hiệu quả

* Tâm lý trị liệu có thể có hiệu quả khi có vấn đề tâm lý: thư gãn, yoga, aerobic