Phân Tích Ca Lâm Sàng Theo Mẫu SOAP - Tài Liệu Text - 123doc

Tải bản đầy đủ (.docx) (20 trang)

1. Trang chủ
>>
2. Cao đẳng - Đại học
>>
3. Y - Dược

Phân tích ca lâm sàng theo mẫu SOAP

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (123.19 KB, 20 trang )

Mẫu SOAP và Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.P.A1. Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P.......................................................................................22. Mẫu S.O.A.P cơ bản:...........................................................................................................................33. Một số ca lâm sàng............................................................................................................................63.1 Ca lâm sàng số 1 – Loét dạ dày.................................................................................................63.2 Ca lâm sàng số 2 - Loét dạ dày..................................................................................................83.3 Ca lâm sàng số 3 – Đái tháo đường........................................................................................103.4 Ca lâm sàng số 4 – Viêm phế quản........................................................................................123.5 Ca lâm sàng số 5 – Viêm xoang..................................................................................................133.6 Ca lâm sàng số 6 – Viêm đường tiết niệu............................................................................143.7 Ca lâm sàng số 7 – Suy tim.......................................................................................................153.8 Ca lâm sàng số 8 – Hen suyễn.................................................................................................173.9 Ca lâm sàng số 9 – Viêm khớp................................................................................................183.10 Ca lâm sàng số 10 – ADDISON...............................................................................................19 1. Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.PSOAP là mơt trong những phương pháp để trình bày các thơng tin của m ộtbệnh án/hay vấn đề y dược một cách hệ thống, dễ hiểu cho cả nh ữngngười không có chun mơn.- S (Subjective data) thơng tin chủ quanBao gồm những thông tin bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân khai về:Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, cân nặng, chiều cao, các tri ệu ch ứng bệnhnhân mô tả, cảm thấy, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, tiền sử dùng- O (Objective data) thông tin khách quanBao gồm những thông tin: Kết quả thăm khám lâm sàng, k ết quả xétnghiệm cận lâm sàng, kết quả chẩn đoán, thuốc đang điều trị- A (Assessment) đánh giá tình trạng bệnh nhânBao gồm những thông tin về: Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý, đánh giá sựcần thiết của việc điều trị, đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyến cáo- P (Plan) kế hoạch điều trịBao gồm những thông tin về: Các thuốc cần tránh và liệt kê lý do cầntránh, kế hoạch theo dõi điều trị, kế hoạch theo dõi bệnh nhân, các xétnghiệm cần làm thêm và tái khám khi nào, các thông số cần theo dõi: hiệuquả và độc tính, giáo dục bệnh nhân,.. 2. Mẫu S.O.A.P cơ bản:TÓM TẮT BỆNH ÁN THEO CẤU TRÚC S.O.A.P2.1. Thông tin chủ quan (S):- Họ và tên bệnh nhân:- Tuổi:- Giới tính:- Nghề nghiệp:- Lý do vào viện:- Diễn biến bệnh – Mô tả triệu chứng:- Tiền sử bệnh:- Tiền sử dị ứng thuốc:- Tiền sử gia đình:- Lối sống:- Thuốc đang hoặc đã sử dụng:ThuốcBiệt dượcLiều dùngGhi chú2.2 Thông tin khách quan (O):2.2.1 Dấu hiệu sinh tồn – Các chỉ số chức năng sống của bệnh nhân:Các chỉ sốKết quảMạchHuyết ápNhịp thởCân nặngChiều cao2.2.2 Kết quả cận lâm sàng:Chỉ số trungbìnhĐánh giáBMI: - Kết quả xét nghiệm:Tên xétnghiệmChỉ số trungbìnhKết quảĐánh giáKết quảĐánh giáNhận xét kết quả xét nghiệm:- Kết quả xét nghiệm:Tên xétnghiệmChỉ số trungbìnhNhận xét kết quả xét nghiệm:2.3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A):2.3.1 Đánh giá tình trạng bệnh ....:- Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh:- Triệu chứng:- Kết quả xét nghiệm – nội soi:- Tính cấp thiết của việc điều trị:2.3.2 Đánh giá tình trạng bệnh ....:- Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh:- Triệu chứng: - Kết quả xét nghiệm – nội soi:- Tính cấp thiết của việc điều trị.2.3.3 Các bệnh kèm theo của bệnh nhân:2.3.4 Đánh giá điều trị hiện thời/điều trị khuyến cáo- Đánh giá các bước điều trị hiện tại khi vào viện- Nêu lý do đưa ra đánh giá đó2.3.5 Phác đồ điều trị cho từng bệnh:Phác đồ điều trị cho bệnh số 1Phác đồ điều trị cho bệnh số 22.4. Kế hoạch điều trị (P):2.4.1 Mục tiêu ngắn hạn:Dùng phác đồ điều trị nàoNêu lý do lựa chọn phác đồ điều trị này2.4.2 Mục tiêu dài hạn:Dùng phác đồ điều trị nàoNêu lý do lựa chọn phác đồ điều trị này2.4.3 Phác đồ điều trị không dùng thuốc2.4.4 Kế hoạch theo dõi điều trị2.4.5 Giáo dục bệnh nhân2.4.6 Tái khám và các xét nghiệm cần làm vào lần tái khám ti ếp theo 3. Một số ca lâm sàng3.1 Ca lâm sàng số 1 – Loét dạ dàyThông tin chungBệnh nhân A là nữ, 45 tuổi, là nữ công nhân dệt may tại nhà máy. Chiềucao 1m55, nặng 56 kg.2 tháng nay chị thường hay bị triệu chứng đau lưng, chị có mua thuốc ởnhà thuốc gần nhà uống. Hiện tại chị thường hay ợ chua, ăn không tiêu,hay đau bụng.Chị từng bị loét dạ dày tá tràng, điều tr ị 4 năm tr ước. Ít luy ệntập thể thao, làm việc 8h/ngày, không sử dụng rượu biaThuốc đang sử dụng:- Paracetamol 500mg 2 viên/ngày – sáng/chiều- Diclofenac 75mg 2 viên/ngày – sáng/chiều- Omeprazol 20mg 1 viên/ngày - sángKhám lâm sàng:- Huyết áp: 143/90mmHg- Nhịp tim: 75 lần/phút- Nhịp thở: 16 lần/phút- Thân nhiệt: 37oCCận lâm sàng:- Na: 140 mEq/L- K: 4.3 mEq/L- Bun: 20mg/dL- Creatinin: 1.0 mg/dL- Hgb 10.3 g/dL (12 – 18 g/dL)- PLT 390 K /μl Nội soi dạ dày: Có vết lt đường kính 7mm, có vết máu đơngChuẩn đốn: Lt dạ dày.Câu hỏi:1. Trình bày phân tích ca lâm sàng – S.O.A.P2. Dấu hiệu nào bác sĩ quyết định cho bệnh nhân n ội soi d ạ dày?3. Nguyên nhân nào dẫn đến bệnh loét dạ dày c ủa b ệnh nhân A4. Bệnh nhân A đang sử dụng 3 thuốc có hợp lý hay không? N ếukhông, kê lại đơn cho bệnh nhân A.5. Bệnh nhân A cần được tư vấn những gì sau khi xuất viện. 3.2 Ca lâm sàng số 2 - Loét dạ dàyThông tin chung:Bệnh nhân Trần Trung H, nam, 56 tuổi, làm công nhân, cao 1m67, n ặng65kg. Gần đây bệnh nhân thường đi ngoài phân đen, đau bụng d ữ dội, cónơn ra máu. Thường sử dụng rượu bia, hút thuốc, ít tập th ể dục, khôngchơi thể thao. Mẹ bệnh nhân 80 tuổi cao huyết áp, cha m ất do tai bi ếnmạch máu não.Tiền sử dị ứng: Dị ứng AmoxicillinThuốc đang sử dụng:- Amlodipin 5mg 1 viên/ngàyHiện đã 2 hôm không sử dụng thuốcKhám lâm sàng:- Huyết áp: 160/95mmHg- Nhịp thở: 28 nhịp/phút- Mạch: 90 lần/phút- Nhiệt độ: 37oCCận lâm sàng:- Ure: 6,6 mmol/l- Creatinin 60 µmol/l- HDL: 1,8 mmol/l- LDL: 2,5 mmol/l- Total Cholesterol: 4,5 mmol/l- HbA1C: 6,8%- Hgb 10 g/dL (12 – 18 g/dL)- Plt 162.109/ L (150-450. 109/ L) Sáng nay bệnh nhân H hiện đang được truyền 1.5L dung dịch sinh lý, đ ượcđi nội soi đường tiêu hóa. Chuẩn đốn: Lt dạ dày – Xuất huy ết d ạ dày.Câu hỏi:1. Trình bày phân tích ca lâm sàng – S.O.A.P2. Dấu hiệu nào bác sĩ quyết định cho bệnh nhân n ội soi d ạ dày?3. Nguyên nhân nào dẫn đến bệnh loét dạ dày c ủa b ệnh nhân H4. Bệnh nhân H đang sử dụng thuốc có hợp lý hay khơng? Kê l ại đ ơncho bệnh nhân H.6. Theo dõi điều trị với bệnh nhân H như thế nào?5. Bệnh nhân H cần được tư vấn những gì sau khi xuất viện. 3.3 Ca lâm sàng số 3 – Đái tháo đườngThông tin chung:Bệnh nhân: Nguyễn Thị H; 45 tuổi, nữ giới. Nghề nghiệp hiện tại nhânviên văn phòng. Lý do vào viện bệnh nhân bị sụt 4 kg trong 1 tu ần, th ườngxuyên mệt mỏi, chóng mặt và có cảm giác đói. Chị có đến nh ờ người thânkiểm tra đường huyết trước ăn cho ra kết quả 130mg/dL. Tiền sử bệnh bịcao huyết áp trong 4 năm, bố và mẹ đều bị cao huyết áp. Ít v ận đ ộng,khơng hút thuốc, thỉnh thoảng có uống rượu bia cùng đồng nghiệp. Tiềnsử dị ứng khơng có.Thuốc đang dùng: Amlodipin 5mg – 1 viên/ngày - sángKhám bệnh:Cân nặng: 68kgChiều cao: 1m57Huyết áp: Đo 2 lần 145-150/83-85mmHgNhịp thở: 28 nhịp/phútXét nghiệmUre : 6,6 (2,5- 7,5 mmol/l)Creatinin : 60 (53-100 µmol/l)HDL- Cholesterol: 1,8 (>1,68mmol/l)LDL- Cholesterol: 2,5 (< 3,4 mmol/l)Total Cholesterol: 4,5 (3,9- 5,2 mmol/l)Triglycerid: 1,5 (0,46- 1,88 mmol/l)HbA1c: 6,8%Các XN sinh hóa máu và nước tiểu khác: bình thườngCÂU HỎI1. Phân tích S.O.A.P2. Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân trong vòng 10 năm theo thangđiểm Framingham?3. Đánh giá bệnh nhân?4. Mục tiêu điều trị?5. Chiến lược điều trị? Đề nghị thuốc điều trị?6. Liệt kê các nhóm thuốc hạ huyết áp? Có nên thay thế CCB-DHPbằng các thuốc khác khơng? 7. Căn dặn bệnh nhân điều gì?8. Bệnh nhân cần chú ý tương tác thuốc như thế nào với các kháng sinhthông thường? 3.4 Ca lâm sàng số 4 – Viêm phế quảnThông tin chung:Bệnh nhân A, 55 tuổi, nam, đang làm công nhân cơ khí. Lý do vào vi ện làbệnh nhân ho nhiều, khó thở, tức ngực, đờm xanh. Tiền sử bệnh viêmkhớp dạng thấp. Bệnh nhân thường hút thuốc nhiều, thường xuyên dùngrượu bia, ít tập thể dục thể thao. Tiền sử dị ứng khơng có.Thuốc đang dùng:- Celecoxib 200mg – 2 lần/ngày – Sáng/chiều- Paracetamol 500mg - 2 lần/ngày – Sáng/chiều- Prednison 5mg – 1 lần/ngày – Sáng- Omeprazol DHG 20mg – 2 lần/ngày – Sáng/chiềuKhám bệnh:Cân nặng: 68kgChiều cao: 1m65Huyết áp: 130/83 mmHgNhịp thở: 28 nhịp/phútXét nghiệm: Chụp X quang phổi: Nhánh phế quản bên trái đậm h ơn bên ph ải Xét nghiệm đờm: Dương tính Haemophilus influenzaeChuẩn đốn: Viêm phế quảnCâu hỏi:1. Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P2. Phân tích các thuốc bệnh nhân đang sử dụng? Thuốc nào phù hợp, thuốc nàocần thay đổi?3. Giáo dục bệnh nhân như thế nào?4. Lần thăm khám tiếp theo, thời gian bao lâu, cần kiểm tra những gì? 3.5 Ca lâm sàng số 5 – Viêm xoangThông tin chung:Anh Nguyễn Văn B, 34 tuổi, thường xuyên bị nghẹt mũi vào buổi tối, sáng bịđau đầu, chảy nước mũi nhiều, thường xuyên hắt xì. Những ngày mưa hoặc lạnhtriệu chứng diễn biến nặng hơn. Tuần trước anh có tham khảo đơn trên internetvà đến nhà thuốc mua thuốc về uống. Đơn thuốc ông mua như sau:- Paracetamol 500mg uống 2 lần/ngày – sáng/chiều- Clopheniramin 4mg uống 2 lần/ngày – sáng/chiều- Nhỏ mũi Rinex nhỏ thường xuyên khi nghẹt mũiMỗi khi dùng thuốc bệnh có đỡ hơn nhưng sau đó bệnh tái phát lại. Vài ngàygần đây, cơn đau ở vùng quanh mắt và mũi, vị giác và khứu giác anh bị giảm đi.Anh B đến khám bệnh tại bệnh viện.Câu hỏi:1. Phân tích ca lâm sáng S.O.A.P2. Cần thêm những thơng tin gì để có thể chuẩn đốn bệnh của anh B. Cầnnhững xét nghiệm gì?3. Phân tích thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Cần thêm hoặc bỏ thuốc nào?4. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc đúng cách, tái khám định kỳ. 3.6 Ca lâm sàng số 6 – Viêm đường tiết niệuThông tin chung:Bệnh nhân Nguyễn Thị C, 8 tuổi, giới tính nữ, được bố mẹ đưa vào bệnhviện thăm khám. Bệnh nhân mô tả rằng đi tiểu cảm thấy rát, ti ểu ít nh ưngcó cảm giác mắc, đau bụng. Tình trạng bệnh diễn ra trong 2 hơm nay.Cận lâm sàng:Xét nghiệm nước tiểu cho thấy bệnh nhân dương tính với vi khuẩnEscherichia coli.Chuẩn đoán: Nhiễm trùng đường tiết niệuCâu hỏi:1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P2. Đưa ra phác đồ sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân3. Mục tiêu điều trị của ca lâm sàng này là gì?4. Những biến chứng nguy hiểm của nhiễm trùng đường tiết niệu là gì?5. Hướng dẫn sử dụng thuốc và tái khám. 3.7 Ca lâm sàng số 7 – Suy timThông tin chungBệnh nhân X, 58 tuổi, giới tính nam. Bệnh nhân được người nhà đ ưa vàoviện trong tình trạng khó thở cấp, gần đây thường khó th ở khi làm n ặnghoặc lúc đang ngủ. Lúc bình thường bệnh nhân chỉ làm những việc nhẹnhàng.Tiền sử tăng huyết áp 6 năm, vợ tiền cao huyết áp. Thường uống rượu,tuần 3 lần hoặc hơn, có hút thuốc lá. Tiền s ử dị ứng khơng có. Thuốc đangsử dụng:- Nifedipine 30mg, ngày dùng 1viên/ lần- Aspirin 75mg, ngày dùng 1 viên/lầnKhám lâm sàng:- Cân nặng 70 kg, cao 1m57- Nhiệt độ: 37.5oC- Huyết áp: 102/63mmHg- Nhịp tim: 87-91 nhịp/phút- Phù 2 chi dướiCận lâm sàng:- X quang ngực: Tim to- Sinh hóa máu:Ure: 16 mmol/LCreatinin: 166micromol/LNa: 135mmol/LK: 4.3mmol/LGlucose: 4.4 mmol/LBilirubin: 12 micromol/L ALT: 23 units/LPhosphatase kiềm: 65 units/LCâu hỏi:1. Phân tích ca lâm sàng SOAP2. Dựa vào kết quả lâm sàng, cận lâm sàng. Chuẩn đốn tình tr ạng bênhnhân3. Phác đồ điều trị dùng thuốc kết hợp không dùng thuốc cho bệnh nhân4. Giáo dục bệnh nhân và tái khám định kỳ như thế nào? 3.8 Ca lâm sàng số 8 – Hen suyễnThông tin chung:Bệnh nhân Th, 43 tuổi, giới tính nữ. Bệnh nhân được đưa vào viện trongtình trạng khó thở, khị khè, nặng ngực, nói khó. Vài hơm tr ước, bệnh nhâncó tần xuất xuất hiện cơn hen nhiều hơn, tiền sử bị hen 3 năm đ ược kê toađiều trị tại nhà với thuốc Ventolin xịt, có bệnh GERD. Hơm nay, b ệnh nhânlên cơn đã dùng thuốc xịt nhưng không khỏi. Gia đình bệnh nhân khơng cóbệnh hen, bệnh nhân làm việc trong xưởng may, không sử dụng r ượu biahay hút thuốc lá. Tiền sử dị ứng khơng có.Khám lâm sàng:- Chiều cao 1m58, cân nặng 67kg- Mạch 110 nhịp trên phút- Nhiệt độ: 37oC- Huyết áp: 150/90 mmHg- Bệnh nhân khó nói chuyện, ý thức chậm chạp, tím môi, th ở gấpCận lâm sàng:- X quang: Giãn phế quản nhẹ, khơng tràn dịch- PEF >80%Câu hỏi:1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P2. Cần thêm dữ liệu để chuẩn đốn chính xác ca lâm sàng này hay khơng?Kết luận cho ca lâm sàng này.3. Phác đồ hiện tại còn phù hợp với bệnh nhân hay không, c ần thay đ ổi, b ổxung thêm thuốc mới nào?4. GERD có ảnh hưởng gì đến hen phế quản hay khơng? Có ưu tiên đi ều tr ịtriệt để bệnh này. 3.9 Ca lâm sàng số 9 – Viêm khớpThông tin chung:Bệnh nhân T, 54 tuổi, giới tính nữ, 2 tháng nay bệnh nhân th ường xuyênđau nhức nhiều ở các khớp 2 tay, có sưng ở các khớp ngón tay. Bệnh nhâncó mua thuốc tại nhà thuốc gần nhà với đơn thuốc bao gồm:- Paracetamol 500mg – uống 2 lần/ngày – sáng/ chiều- Piroxicam 20mg – uống 2 lần/ngày – sáng/chiều- Omerazole 20mg – uống 1 lần/ngày – sángSau 1 tháng uống thuốc bệnh nhân có đến viện khám bệnh vì h ết thu ốc thìtái đau lại, khơng khỏi. Tiền sử dị ứng khơng có. Tiền s ử gia đình cha b ịGout đã mất. Tiền sử bệnh từng bị loét dạ dày 5 năm tr ước đã điều tr ịkhỏi.Câu hỏi:1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P2. Cần xét nghiệm cận lâm sàng những chỉ số nào để chu ẩn đốn cácbệnh viêm khớp.3. Phân tích đơn thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Cần bổ xung thêmnhững thuốc gì nến kết quả chuẩn đốn bệnh nhân b ị viêm kh ớpdạng thấp.4. Những nguy hiểm của bệnh viêm khớp nếu không điều trị đúng? 3.10 Ca lâm sàng số 10 – ADDISONThông tin chungBệnh nhân Trần Thu H, giới tính nữ. 43 tuổi. Bệnh nhân vào viện khám bệnhtrong tình trạng mệt mỏi, sẫm màu da.Từ 03 tháng nay bệnh nhân cảm thấy mệtmỏi kéo dài, thường bị buồn nôn, chán ăn và sụt gần 3kg. Bệnh nhân cũng thanchóng mặt khi thay đổi tư thế, da sẫm màu dần dù không ra nắng và thay đổikhẩu vị, them ăn thức ăn mặn như dưa muối. Tiền sử bệnh khơng có, tiền sử giađình khơng cóLối sống bệnh nhân là nhân viên bán hàng của một cơng ty quảng cáo, có 2 connhỏ. Do cơng việc, thỉnh thoảng bệnh nhân có uống rượu với đối tác, khơng hútthuốc.Khơng có sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng: Penicillin ( nổi ban)Khám bệnh:Cân nặng: 60kgChiều cao: 1m67Huyết áp: 110/70 mmHgNhịp thở: 22 lần/phútNhiệt độ: 370CKhám lâm sàng:Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt mỏi, tiếp xúc tốtTim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không sờ chạmDa khô, sạm, không rạnCận lâm sàng:Na :127 mEq/L(135-150)Creatinin: 1,1 mg/dL(0,7-1,5)K: 5 mEq/L(3,5-5)Glucose: 102 mg/dL(80-110) Cl: 98 mEq/L(98-110)Cortisol: 1,4 µg/dL(8-25)BUN: 15 mg/dL(7-21)ACTH: 20,96 pg/mL(0-130)Chẩn đốn: Bệnh AddisonCâu hỏi:1. Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P2. Bệnh Addison gây nguy hiểm gì cho bệnh nhân? Nguyên nhân3. So sánh Addison với suy thượng thận cấp tính.4. Mục tiêu điều trị của bệnh nhân này là gì?5. Phác đồ điều trị cho trường hợp của bệnh nhân này

Tài liệu liên quan

• Phân tích ca lâm sàng viêm loét đại tràng chảy máu
  • 25
  • 884
  • 3
• Phân tích ca lâm sàng động kinh
  • 48
  • 880
  • 0
• Phân tích ca lâm sàng nhiễm trùng tiết niệu
  • 36
  • 858
  • 2
• Bài giảng Phân tích ca lâm sàng xuất huyết tiêu hóa Ths.DS. Nguyễn Thị Hương
  • 10
  • 567
  • 0
• Bài giảng Phân tích ca lâm sàng xuất huyết tiêu hóa Ths.DS. Nguyễn Thị Hương
  • 33
  • 534
  • 1
• Phân Tích Ca Lâm Sàng Đau Thắt Ngực
  • 52
  • 477
  • 1
• VÀ PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
  • 30
  • 194
  • 1
• Bài giảng Phân tích ca lâm sàng xuất huyết tiêu hóa - Ths.DS. Nguyễn Thị Hương
  • 33
  • 154
  • 0
• Phân tích Ca Lâm Sàng Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch theo SOAP
  • 16
  • 343
  • 2
• Phân tích Ca Lâm Sàng Đái tháo đường theo SOAP
  • 38
  • 976
  • 9

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

(40.04 KB - 20 trang) - Phân tích ca lâm sàng theo mẫu SOAP Tải bản đầy đủ ngay ×