Phép đo Niệu Dòng - Lý Thuyết, Thực Hành & Phân Loại Niệu Dòng đồ

Bài viết trình bày phép đo niệu dòng là phương pháp duy nhất không xâm nhập trong số các khảo sát niệu động học. Cách đo khá đơn giản, kết quả đo khá hữu ích cho nhận định lâm sàng, nên phép đo niệu dòng rất thường được chỉ định nhằm đánh giá tình trạng bế tắc đường tiểu dưới. Từ tháng 9/2002, phòng Chẩn đoán Niệu động học được thành lập bao gồm các máy đo niệu dòng. Bài viết này trình bày một số các kết quả điển hình của niệu dòng đồ mà chúng tôi đã thực hiện trong 1 năm qua, được sắp xếp phân loại để dễ theo dõi và đánh giá.

28 PHÉP ĐO NIỆU DÒNG - LÝ THUYẾT, THỰC HÀNH & PHÂN LOẠI

NIỆU DÒNG ĐỒ

Nguyễn Văn Ân*

TÓM TẮT

Phép đo niệu dòng là phương pháp duy nhất không xâm nhập trong số các khảo sát niệu động học Cách

đo khá đơn giản, kết quả đo khá hữu ích cho nhận định lâm sàng, nên phép đo niệu dòng rất thường được chỉ định nhằm đánh giá tình trạng bế tắc đường tiểu dưới Từ tháng 9/2002, phòng Chẩn đoán Niệu động học được thành lập bao gồm các máy đo niệu dòng Bài viết này trình bày một số các kết quả điển hình của niệu dòng đồ mà chúng tôi đã thực hiện trong 1 năm qua, được sắp xếp phân loại để dễ theo dõi và đánh giá

UROFLOWMETRY – THEORY, PRACTICE AND CLASSIFICATION

Nguyen Van An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004: 187 -

– Uroflowmetry is the only invasive one among urodynamic studies Method of the measurement is simple and results of the study are useful for clinical assessment, therefore uroflowmetry is usually demanded to evaluate the possibility of lower urinary obstruction Since September 2002, the Urodynamic Studies Unit has been established which comprises uroflowmeters We present the typical results that we have practised for one year The uroflows are classified to be followed and evaluated easily

UROFLOWMETRY – THEORY, PRACTICE AND CLASSIFICATION

GIỚI THIỆU:

Nghiên cứu niệu động học (NĐH) (urodynamic

studies) có vai trò quan trọng trong việc đánh giá các

bệnh nhân bị rối loạn chức năng đi tiểu như tiểu khó,

tiểu không kiểm soát, những rối loạn đi tiểu do

nguyên nhân thần kinh

Niệu dòng (urinary flow) là sản phẩm của sự co

bóp cơ chóp bàng quang chống lại kháng lực dòng ra

của đường tiểu dưới Sự bất thường của tốc độ niệu

dòng có thể phản ánh nhữngï rối loạn chức năng của

cơ chóp hoặc của dòng ra

Phép đo niệu dòng (uroflowmetry) là biện pháp

đánh giá sự biến thiên của tốc độ dòng tiểu theo thời

gian, được tính bằng ml/giây Đây là phép đo thường

được chỉ định nhiều nhất trong số những phép đo

niệu động học, một mặt vì phương pháp thực hiện

khá đơn giản, mặt khác vì đây là phép đo duy nhất

không xâm nhập (invasive) trong số các phép đo

NĐH

Niệu dòng kế (uroflowmeters) là thiết bị dùng để

thực hiện phép đo niệu dòng Niệu dòng kế đầu tiên được dùng ở cuối thế kỷ 19 áp dụng nguyên tắc thay

thế khí (air replacement), nay không còn dùng nữa

Trước khi ra đời những máy đo hiện đại, người ta cũng đo bằng đồng hồ bấm giây với cốc hứng: tỉ số giữa lượng tiểu hứng được với thời gian đi tiểu chính là lưu lượng tiểu trung bình Hiện nay các máy đo niệu dòng được chế tạo theo ba phương pháp thông

dụng: (a) phương pháp đo trọng lượng (gravimetric

method), (b) phương pháp đĩa quay (rotating disk method) và (c) phương pháp que thăm dò điện tử

(electronic dipstick method) Hiện nay, bệnh viện

Bình Dân có 2 máy đo, 1 theo phương pháp đo trọng

lượng và 1 theo phương pháp đĩa quay

CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA NIỆU DÒNG ĐỒ

Sau khi thực hiện phép đo niệu dòng, máy đo sẽ

ghi lại một biểu đồ Dưới đây là hình ảnh một niệu

dòng đồ chuẩn Sự đánh giá niệu dòng đồ sẽ dựa trên

các chỉ số: lượng tiểu, lưu lượng tiểu cực đại, thời gian

đi tiểu, thời gian đạt đến lưu lượng tiểu cực đại, lưu

lượng tiểu trung bình và dạng biểu đồ (xem hình 1)

Hình 1 – Niệu dòng đồ chuẩn – theo Klarskov &

Mortensen [7]

Lượng tiểu (voided volume)

Để diễn dịch cho chính xác, cần phải có một

lượng tiểu không quá ít (không dưới 150 ml) Ngược

lại, nếu bàng quang quá căng chướng quá mức (trên

550 ml) cũng sẽ làm giảm sức co bóp của detrusor và

ảnh hưởng đến kết quả niệu dòng đồ Khoảng cho

phép để đánh giá niệu dòng đồ là 150 – 550 ml, mà lý

tưởng nhất là trong khoảng 200 – 400 ml

Lưu lượng tiểu cực đại - Q max

(maximum flow rate)

Là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá niệu dòng

+ Theo Buzelin (1993) [1] thì nếu trị số Q max >

15 ml/s có thể xem là trong giới hạn bình thường Đối

với Klarskov & Mortensen (1999) [2] thì giới hạn dưới

của các giá trị Q max bình thường là 15 ml/s đối với

nam giới và 20 ml/s đối với nữ giới Còn Tanagho

(2000) [3] thì cho rằng Q max bình thường ở nam giới

từ 20 – 25 ml/s, ở nữ giới từ 25 – 30 ml/s Nhưng

nhìn chung thì > 20 ml/s có thể xem là bình thường,

< 15 ml/s thì nghi ngờ có bế tắc, còn < 10 ml/s thì

chắc chắn là có bế tắc đường tiểu dưới

+ Buzelin (1993) [1] và Klarskov & Mortensen (1999) [2] cùng cho rằng, giảm lưu lượng tiểu theo tuổi tác là hiện tượng tự nhiên do suy yếu sức co bóp của cơ chỏm bàng quang và có thể kết hợp với sự phì đại tuyến tiền liệt ở người đàn ông lớn tuổi Hậu quả là sau 40 tuổi, Q max giảm đi 2 ml/s sau mỗi 10 năm

ở nam giới Đối với phụ nữ, Q max không phụ thuộc tuổi tác (Jorgensen & Jensen) [4]

Dạng biểu đồ niệu dòng (flow curve pattern)

Lưu lượng tiểu

Thời gian dòng tiểu

Lưu lượng tiểu cực đại Lượng tiểu

Bình thường, đường biểu diễn phải liên tục và có hình ảnh cái chuông úp ngược không cân đối (không cân đối là do thời gian đạt đến Q max thường ngắn hơn thời gian của phần còn lại của thời gian đi tiểu) Sự bất thường của dạng biểu đồ có thể đem lại những chỉ dẫn về nguyên nhân của tình trạng tiểu khó Chẳng hạn theo Buzelin (1993)[1] thì đường biểu

diễn bằng phẳng (plateau) chỉ ra tình trạng bế tắc

thường trực, đường biểu diễn nhiều pha

(polyphasique) khiến nghĩ đến lưu lượng tiểu chủ yếu

do sức rặn bụng, đường biểu diễn đứt khúc (saccadé)

diễn dịch tình trạng bất đồng vận bàng quang -cơ thắt Dạng thức của đường biểu diễn có khả năng lập lại trong 85% số bệnh nhân Vì thế, khi thấy có bất thường về dạng biểu đồ niệu dòng thì cần thực hiện

đo lại để kiểm tra (theo Klarskov & Mortensen)[2].

Lưu lượng tiểu cưc đai

Lượng tiểu

Ba chỉ số trên là quan trọng nhất đối với việc đánh giá niệu dòng đồ Các chỉ số sau ít quan trọng hơn :

Thời gian chờ đi tiểu (delay time)

Là thời gian từ lúc rặn tiểu cho đến khi bắt đầu có dòng tiểu thực sự Bình thường thời gian chờ tiểu ít hơn 10 giây Trong trưòng hợp có bế tắc dưới bàng quang thì thời gian này lâu hơn Tuy nhiên hiện nay nhiều tác giả không đề cập đến chỉ số này, vì trong rất nhiều trường hợp sự kéo dài này là do sự ức chế tâm lý chứ không phải do bế tắc

Thời gian đạt lưu lượng cực đại (time

to maximal flow)

Dòng tiểu tốt sẽ biểu hiện trên đường biểu diễn

bởi sự nhanh chóng gia tăng lưu lượng tiểu để đạt tới

cực đại Theo Buzelin thì điều này xảy ra trong những

giây đầu của niệu dòng đo; còn theo Klarskov &

Mortensen thì thời gian đạt lưu lượng cực đại không

nên vượt quá 1/3 thời gian dòng tiểu Thời gian này

kéo dài chỉ ra rằng có sự chậm trễ mở cổ bàng

quang: do cổ bàng quang xơ chai, hoặc do suy yếu cơ

chóp bàng quang, hoặc do nguyên nhân tâm lý

Thời gian dòng tiểu (flow time) và thời

gian đi tiểu (voiding time)

Trong những trường hợp dòng tiểu ngắt quãng

thì hai trị số này không giống nhau (xem hình 2) Sự

hiện diện của những giọt tiểu cuối dòng có thể chỉ ra

tình trạng bế tắc dưới bàng quang, nhưng cũng được

thấy trong những trường hợp không có bệnh lý gì cả,

ví dụ do sự co bóp của cơ hành hang hay do sự đè ép

bằng tay của bệnh nhân

Lưu lượng tiểu trung bình – Qave

(average flow rate):

Là tỉ số giữa lượng tiểu và thời gian dòng tiểu

Qmax là chỉ số quan trọng nhất, nhưng trong

nhiều trường hợp đường biểu diễn có Q max đạt giá

trị bình thường nhưng khi phân tích kỹ thì lộ ra

những vấn đề: ví dụ thời gian đi tiểu kéo dài với Q ave

thấp, đường biểu diễn dợn sóng (fluctuation) hoặc

thậm chí ngắt quãng (intermittent) chứng tỏ có tăng

hoạt cơ thắt làm tăng kháng lực dòng ra, hoặc thời

gian đạt Q max kéo dài chứng tỏ có sự chậm trễ trong

dãn cơ thắt hay mở rộng cổ bàng quang khi mà đã có

sự co bóp của cơ chỏm

Các chỉ số: lượng tiểu, Q max, thời gian đạt Q

max, thời gian đi tiểu và thời gian dòng tiểuQ ave

thường sẽ được máy đo ghi chú bên cạnh biểu đồ

niệu dòng

Lưu lượng tiểu

Thời gian đi tiểu

Hình 2 – Phân biệt thời gian đi tiểu và thời gian dòng

tiểu (theo Klarskov & Mortensen [2] )

CÁC DẠNG NIỆU DÒNG ĐỒ THƯỜNG GẶP

Nhóm 1: niệu dòng đồ bình thường:

IA Niệu dòng đồ hoàn toàn bình thường:

Trường hợp 1:

Bệnh nhân Lê thị T., nữ, 1980

Lâm sàng: bị sỏi thận (P), không bi rối loạn đi

tiểu Được mời làm niệu dòng đồ ngày 22/10/2002, dùng máy đo Albyn theo nguyên lý đo trọng lượng

Voided volume = 234 ml Qmax = 37 ml/s Time to max flow = 4,4 ml Flow time = 10,2 s Qave = 24,3 ml/s

Nhận xét: Lượng tiểu khá tốt, đạt 234 ml Đường

biểu diễn hình chuông liên tục lệch trái, giá trị Q max rất tốt 37 ml/giây, thời gian dòng tiểu nhanh chóng 10,2 giây

Kết luận: Niệu dòng đồ hoàn toàn bình thường

Trường hợp 2

Bệnh nhân Nguyễn Văn Th., nam, 1962

Lâm sàng: Sau cắt lạnh nội soi để điều trị hẹp

niệu đạo trước Đo ngày 17/03/2003 bằng máy đo

Albyn

Voided volume = 345 ml Q max = 35 ml/s

Volume at max flow = 178 ml Time to max flow = 6s

Flow time = 15,7 s Q ave

Nhận xét: Lượng tiểu ~ 180 ml là chấp nhận

được Đường biểu diễn hình chuông liên tục hơi lệch

trái, giá trị Q max rất tốt đạt 35 ml/giây, thời gian

dòng tiểu nhanh chóng 15,7 giây

Kết luận: Niệu dòng đồ bình thường Như thế xẻ

lạnh niệu đạo nhằm điều trị hẹp niệu đạo đã đem lại

kết quả rất tốt cho trường hợp này

IB Niệu dòng đồ gần như bình thường:

Trường hợp 1

Bệnh nhân Nguyễn văn B., nam, 1968

Lâm sàng: Than phiền tiểu nhiều lần, mắc tiểu

thường xuyên từ hơn 1 tháng Đo ngày 22/8/2003 với

máy đo Medtronic theo nguyên lý đĩa quay

Nhận xét: Lượng tiểu rất tốt 337 ml Đường biểu

diễn có hình chuông úp ngược và liên tục, các trị số

Qmax và thời gian đi tiểu rất tốt Tuy nhiên thời gian

đạt đến Qmax bị kéo dài (13 giây) và chiếm tỉ lệ > 1/2 thời gian dòng tiểu (23 giây) Ngoài ra đường biểu

diễn có một khoảng ngập ngừng trước khi đạt đến

Qmax

Kết luận: có thể có tăng kháng lực nhẹ của dòng

ra (chẳng hạn cổ bàng quang hơi chậm mở lúc cơ chóp bàng quang co bóp) Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn duy trì dòng tiểu hầu như bình thường

Trường hợp 2:

Bệnh nhân Đồng thị L., nữ, 37 tuổi

Lâm sàng: tiểu dầm ban đêm khoảng 1 năm nay

Đo bằng máy Medtronic ngày 25/08/2003

Voided volume = 700 ml Qmax = 30 ml/s

- = 23,5 ml/s

Time to max flow = 16s Flow time = 48s Voiding time = 59s

Nhận xét: Bệnh nhân nhịn tiểu lâu nên bàng

quang quá căng Nhưng Qmax vẫn đạt giá trị rất tốt là

30 ml/giây Trong những trường hợp khác, sự căng chướng quá mức của bàng quang có thể ảnh hưởng sức co bóp của detrusor và làm giảm Qmax Trong

trường hợp này, thời gian dòng tiểu 48 giây và thời

gian đi tiểu 59 giây là kéo dài, nhưng là hậu quả tất

yếu của lượng tiểu quá nhiều, đến 700 ml

Kết luận: niệu dòng đồ hầu như bình thường

Trường hợp 3

Bệnh nhân Tôn Thất Q., nam, 1933

Lâm sàng: bệnh nhân than đi tiểu khó khoảng 1

tháng nay Siêu âm phát hiện phì đại tiền liệt tuyến Được đo niệu dòng ngày 18/07/2003 bằng máy đo

- Voided volume = 337 ml

- Qmax = 23,8 ml/s

- Voiding time = 24 s

- Flow time = 23 s

- Time to max flow = 13 s

- Q ave = 14,9 ml/s

Albyn

Voided volume = 233 ml Qmax = 20 ml/s

Time to max flow = 7,1 s Flow time = 18,4 s

Qave = 11,4 s

Nhận xét: Lượng tiểu khá tốt 233 ml Qmax vừa

đạt giá trị bình thường 20 ml/giây Thời gian dòng

tiểu tốt 18,4 giây Thời gian đạt Qmax cũng bình

thường Tuy nhiên đường biểu diễn ngập ngừng 3

đợt mới đạt đến cực đại

Kết luận: Ta có thể thấy ảnh hưởng của phì đại

tiền liệt tuyến làm cổ bàng quang chậm nở khi cơ

chóp bàng quang co bóp, thể hiện trên biểu đồ bởi sự

ngập ngừng trước khi đạt giá trị cực đại của dòng

tiểu, mặc dù vẫn duy trì dòng tiểu gần như bình

thường Biểu đồ này là giới hạn giữa mức bình

thường và mức bế tắc dòng ra

Nhóm 2 – Niệu dòng đồ biểu hiện có

bế tắc đường tiểu dưới

Bế tắc độ 1

Qmax giảm vừa phải nhưng không dưới 12 ml/s,

đường biểu diễn thường vẫn giữ được sự liên tục:

* Trường hợp 1: bệnh nhân Trần Quang T.,

nam, 1927

Lâm sàng: tiểu khó chưa rõ nguyên nhân Đo

niệu dòng ngày 19/02/2003 bằng máy Albyn

- Voided volume = 241 ml - Q max = 17 ml/s

- Volume at max flow = 144 ml

- Time to max flow = 11,2 s - Flow time = 21,2 s

- Q ave = 9,9 ml/s

Ghi chú: Lượng tiểu 240 ml là chấp nhận được

Qmax đạt 17 ml/giây là giảm nhẹ (tuy nhiên xét theo theo tuổi thì lại trong giới hạn bình thường) Ở đây nên lưu ý sự chậm trễ để đạt tới Q max, bởi thời gian đạt Q max (11,2 giây) bằng quá nửa thời gian dòng tiểu (21,2 giây)

Kết luận: Hình ảnh niệu dòng đồ khiến nghĩ đến

tình trạng tiểu khó là do cổ bàng quang mở chậm khi

cơ chóp bàng quang co bóp (ví dụ: có xơ chai cổ bàng quang) Cần phân biệt với giảm sức co bóp cơ chóp bàng quang Dù sao trường hợp này vẫn duy trì dòng tiểu khá tốt

* Trường hợp 2: bệnh nhân Nguyễn Thành D ,

nam, 1958

Lâm sàng: tiểu khó chưa rõ nguyên nhân Đo

niệu dòng ngày 06/03/2003 bằng máy Albyn

Ghi chú: Lượng tiểu 445 ml là rất tốt Q max giảm hơi

nhiều hơn trường hợp trên: còn 13 ml/giây Ngoài ra

thời gian đạt Q max tương đối chậm (16,6 giây, mặc

dù chỉ hơi vượt quá 1/3 thời gian dòng tiểu) và thời

gian đi tiểu kéo dài (45,8 giây)

Kết luận: Niệu dòng đồ phù hợp với tình trạng

tiểu khó trên lâm sàng Nghĩ nhiều đến tình trạng

tăng kháng lực dòng ra Cần phân biệt với giảm sức

co bóp cơ chóp bàng quang

Bế tắc độ 2

Qmax giảm nặng dưới 12ml/giây nhưng vẫn trên

6 ml/giây, đường biểu diễn nhấp nhô hoặc có thể bị

ngắt quãng:

* Trường hợp 1: bệnh nhân Nguyễn thanh H.,

nam, 1962

Lâm sàng: tiểu khó chưa rõ nguyên nhân Đo

niệu dòng ngày 24/03/2003 bằng máy đo Albyn

Ghi chú: Vẫn duy trì được lượng tiểu tốt, nhưng Q

max giảm đáng kể còn 10 ml/giây Thời gian đi tiểu

kéo dài gấp đôi bình thường, nhấp nhô vàø ngắt quãng

cuối dòng

Kết luận: Phù hợp với tình trạng tiểu khó trên

lâm sàng Nghĩ đến tình trạng tăng kháng lực dòng

ra Bệnh nhân được đề nghị soi bàng quang

Soi niệu đạo – bàng quang:

Xác nhận tình trạng hẹp cổ bàng quang

- Voided volume = 445 ml

- Q max = 13 ml/s

- Volume at max flow = 148 ml

- Time to max flow = 16,6 s

- Flow time = 45,8 s

* Trường hợp 2: bệnh nhân Lê Cao Th., nam,

1952

- Q ave = 8,5 ml/s

Lâm sàng: Tiểu khó chưa rõ nguyên nhân từ hơn

2 tháng nay Được đo niệu dòng ngày 15/07/2003 bằng máy đo Albyn

Ghi chú: Lượng tiểu rất tốt ~ 300 ml Tuy nhiên

Q max giảm nhiều = 7 ml/giây và thời gian đi tiểu khá dài ~ 50 giây

Kết luận: Niệu dòng đồ điển hình của tình trạng

tăng kháng lực dòng ra (outlet resistance) Đề nghị

soi bàng quang tìm nguyên nhân

Voided volume = 302ml Q max = 7 ml/s Volume at max flow = 36 ml

Time to max flow = 4,3 s Flow time = 50,7 s

Soi niệu đạo – bàng quang: Xác định có phì đại tiền liệt tuyến ở cả 3 thùy, mặc dù bệnh nhân còn khá trẻ (51 tuổi) Đây chính là nguyên nhân gây cản trở dòng tiểu

- Voided volume = 399 ml

- Q max = 10 ml/s

- Volume at max flow = 130 ml

- Time to max flow = 12,9 s

- Flow time = 53,6 s

- Q ave = 4,9 ml/s

Bế tắc độ 3

Qmax giảm rất nặng, dưới 6 ml/giây, thường thì đường biểu diễn bị ngắt quãng:

* Trường hợp 1: bệnh nhân Đào văn Đ , nam,

1932

Lâm sàng: tiểu khó trên bệnh nhân bị u xơ tiền

liệt tuyến Đo niệu dòng ngày 30/06/2003 bằng máy

Albyn

Ghi chú: Lượng tiểu ~ 176 ml là chấp nhận được Tuy

nhiên Qmax = 5 ml/giây là giảm rất nặng Đường

biểu diễn nhấp nhô dơn sóng và ngắt quãng nhiều

đợt

Kết luận: Đây là tình trạng tiểu rất khó Hình ảnh

niệu dòng đồ điển hình của một trường hợp bế tắc

dòng ra (outflow obstruction)

* Trường hợp 2: bệnh nhân Nguyễn thị L., Nữ,

1973

Lâm sàng: tiểu khó, dòng tiểu yếu từ hơn 1 năm

nay Khám hạ vị thấy có cầu bàng quang Đo niệu

dòng ngày 11/07/2003 bằng máy Albyn

Nhận xét: Lượng tiểu 162 ml là chấp nhận được

Qmax = 2 ml/giây là giảm nặng Thời gian đi tiểu rất

dài, đến 70 giây Đường biểu diễn ngắt quãng nhiều

đợt

Kết luận: Lưu lượng tiểu giảm rất nặng, phù hợp

với tình trạng tiểu khó trên lâm sàng Tình trạng bế

tắc đường tiểu dưới đã rõ Cần khảo sát thêm áp lực

đồ bàng quang để xem khả năng co bóp của cơ chóp

bàng quang

NHÓM III- Đường biểu diễn tăng vọt và giảm nhanh từng đợt thể hiện sức rặn bụng, giá trị qmax không phản ánh trung thực

- Voided volume = 176ml

- Q max = 5 ml/s

- Volume at max flow = 51 ml

- Time to max flow = 8,2 s

- Flow time = 30,8 s

Đối với những niệu dòng đồ thuộc nhóm này, cần xem kỹ để phân biệt giá trị Qmax thực nhằm đánh giá trung thực hơn về lưu lượng dòng tiểu Trong những trường hợp khó nhận định như vậy, chúng ta nên phối hợp với phép đo áp lực bàng quang để khảo sát về sức co bóp của cơ chóp bàng quang

* Trường hợp 1: bệnh nhân Trần Trọng Q , nam, 1937

Lâm sàng: tiểu khó trên bệnh nhân có u xơ tiền

liệt tuyến Thực hiện phép đo niệu dòng ngày 21/02/2003 bằng máy đo Albyn

- Voided volume = 162 ml

- Q max = 2 ml/s

- Time to max flow = 21.6 s

- Flow time = 18 s

- Voiding time = 70 s

Voided volume = 228ml Q max = 17 ml/s Volume at max flow = 189 ml

Time to max flow = 66.1 s Flow time = 26.4 s

Q ave = 4.8 ml/s Ghi chú: Lượng tiểu ~ 230 ml là khá Giá trị Qmax ~

17 ml/s có vẻ như gần đạt mức bình thường Xem kỹ

Q ave ~ 4,8 ml/s là rất thấp, chứng tỏ có bế tắc đường tiểu dưới Quan sát kỹ, chúng ta thấy dạng biểu đồ này hầu như không thể hiện sự co bóp của cơ chóp

bàng quang, ngược lại đường biểu diễn ngắt quãng

nhiều đợt hình chóp nhọn như trên là điển hình do

sức rặn bụng

Kết luận: Tình trạng tiểu khó là rõ ràng, nhưng

không thấy thể hiện sức co bóp của cơ chóp bàng

quang trên biểu đồ Nên phân biệt với suy giảm co

bóp cơ chóp bàng quang

* Trường hợp 2: bệnh nhân Nguyễn Quốc H.,

nam, 1950

Biểu hiện lâm sàng: tiểu khó Thực hiện phép đo

niệu dòng ngày 14/012003

Ghi chú: Lượng tiểu ~ 178 ml là chấp nhận được

Q max do máy đọc là rất cao (37 ml/giây) nhưng dạng

biểu đồ cho thấy đây không phải là Qmax thực, mà

chủ yếu do sức rặn bụng Các trị số Qmax thực ~ 9

ml/giây, Q ave ~ 6,5 ml/giây mới biểu hiện trung thực

hơn về lưu lượng tiểu Ngoài ra đường biểu diễn bị

ngắt quãng nhiều đợt chứng tỏ có tăng kháng lực

dòng ra, hoặc có thể có bất đồng vận bàng quang –

cơ thắt

Như vậy, chỉ riêng phép đo niệu dòng không thể cung cấp chính xác là rối loạn chức năng đi tiểu thuộc loại nào (ví dụ có hay không bế tắc dòng ra của bàng quang hoặc giảm co bóp cơ chóp bàng quang) (Abrams & Griffith, 1979

Kết luận: Xét trên Q max thực và sự ngắt quãng

của biểu đồ: phù hợp với tình trạng tiểu khó trên lâm

sàng Tiểu khó được nghĩ là do tăng kháng lực dòng

ra Nên chẩn đoán phân biệt với tình trạng suy cơ

chóp bàng quang

BÀN LUẬN

Giới hạn của phép đo niệu dòng

Lưu lượng tiểu nói chung mà đặc biệt là lưu

lượng tiểu cực đại chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

bao gồm lượng tiểu trong bàng quang, sức co bóp của

cơ chóp bàng quang, hoạt động của cơ thắt niệu đạo,

sự toàn vẹn của ống niệu đạo, trạng thái tâm lý khi đi

tiểu, tuổi tác, phái tính và sức rặn bụng Những minh họa thực hành ở mục 3 cũng cho thấy những sai lầm có thể mắc phải khi đọc biểu đồ niệu dòng do tác động của trạng thái tâm lý, do sức rặn bụng Chính

vì ảnh hưởng của quá nhiều yếu tố như vậy mà giá trị của phép đo niệu dòng có những giới hạn của nó Theo Tanagho (2000) [3], lưu lượng tiểu có thể bình thường mà không có bất kỳ sự co bóp nào của cơ chóp bàng quang , nếu như sự dãn cơ thắt niệu đạo được hỗ trợ bởi sức rặn bụng Thậm chí nếu không hề có sự co bóp cơ chóp, cũng không hề có sức rặn bụng, nhưng nếu sức đề kháng dòng ra yếu và suy cơ thắt niệu đạo thì vẫn có thể có lưu lượng tiểu bình thường Thêm nữa, hẹp niệu đạo có thể không biểu hiện triệu chứng bế tắc cho đến khi đường kính niệu đạo < 11F (Chapple & MacDiarmid[5]) Sau cùng, cho dù có tăng hoạt cơ thắt niệu đạo, vẫn có thể đạt được lưu lượng tiểu bình thường nếu như cơ chóp bàng quang cũng tăng co bóp để khắc phục tình trạng tăng kháng lực dòng ra

Chancellor (1991)[6] không thấy sự khác biệt niệu dòng đồ giữa niệu dòng đồ của những trường hợp suy giảm co bóp cơ chóp bàng quang với những trường hợp bế tắc dòng ra của bàng quang

[7]) Chỉ riêng niệu dòng đồ không thể cung cấp nhận định thấu suốt về cơ chế chính xác xảy ra rối loạn đi tiểu (Tanagho, 2000) - Voided volume = 178 ml [3]

Lợi ích của phép đo niệu dòng - Q max = 37 ml/s

Mặc dù có những giới hạn như đã nêu trên, nhưng điều không thể phủ nhận là hiện nay các trung tâm niệu khoa trên khắp thế giới vẫn đang sử dụng phép đo niệu dòng khi khảo sát những tình trạng rối loạn chức năng đường tiểu dưới, chứng tỏ phép đo này vẫn còn hữu dụng Chapple & McDiarmid cho rằng: “niệu dòng đồ cung cấp những thông tin quan trọng và hữu ích về việc có bế tắc dòng ra hay không và có thể chỉ ra bệnh căn khả dĩ”

- Time to max flow = 15 s

- Flow time = 24,9 s

- Q ave = 6,5 ml/s

- Volume at max flow = 102 ml

Còøn Boone & Kim (1998)[8] nhấn mạnh là: phép đo

niệu dòng cực kỳ hữu ích nếu phối hợp với các phép

đo niệu động học khác

Trị số Q max bình thường chưa hẳn là không có

bế tắc đường tiểu dưới, nhưng khi Q max giảm < 15

ml/s thì nên nghi ngờ và nếu < 10 - 12 ml/s (tùy tác

giả) thì hầu như chắc chắn có bế tắc:

- Tác giả McLoughlin[9] khảo sát các bệnh nhân

được bóc bướu tiền liệt tuyến dựa trên triệu chứng và

Q max < 12 ml/s thì thấy rằng: 95% bệnh nhân có bế

tắc

- Theo Abrams & Griffith[7] , 88% bệnh nhân có

bế tắc đường tiểu dưới khi Q max < 10 ml/s

Một khi đã xác định có bế tắc đường tiểu dưới,

dạng biểu đồ niệu dòng có thể giúp chúng ta xét đoán

vị trí bế tắc, ví dụ cổ bàng quang chậm mở khi cơ

chóp bàng quang co bóp, tăng kháng lực dưới bàng

quang, bất đồng vận cơ chóp - cơ thắt, hoặc dòng tiểu

phát sinh chủ yếu do sức rặn bụng

Vấn đề thường gặp khi đo niệu dòng đồ là cần

chẩn đoán phân biệt giữa bế tắc dòng ra của bàng

quang hay suy giảm sức co bóp của cơ chóp bàng

quang Trong những trường hợp cần thiết phải xác

định chức năng cơ chóp thì nên kết hợp với phép đo

áp lực bàng quang Tuy nhiên, khi một bệnh nhân

than phiền dòng tiểu bị suy yếu nhưng niệu dòng đồ

hoàn toàn bình thường, có thể không cần đo các

phép đo niệu động học khác nữa nếu bệnh nhân

không có các triệu chứng khác của rối loạn đi tiểu

(Boone & Kim[8]) Theo Chapple & MacDiarmid[5], sự

kết hợp niệu dòng đồ và đo lượng tiểu tồn lưu là một

khảo sát tầm soát rất tốt đối với tình trạng bế tắc

dòng ra trên những bệnh nhân bị u xơ tiền liệt tuyến

Sau cùng, nếu bệnh nhân đã được xác định là có bế

tắc dòng ra, hoặc giảm co bóp cơ chóp, hoặc cả hai

(bằng các phép đo niệu dòng và áp lực bàng quang),

thì niệu dòng đồ có thể được sử dụng để theo dõi tiến

triển bệnh và đáp ứng với điều trị (Boone & Kim)

Về phân loại niệu dòng đồ

Của các tác giả khác:

Có nhiều cách phân chia các dạng thức của niệu dòng đồ tùy theo tác giả:

* Jorgensen & Jensen (1996) [4] chia 5 loại:

+ Loại 1 - biểu đồ bình thường - có hình

chuông úp ngược, liên tục, không cân xứng nhẹ hoặc vừa phải

+ Loại 2 - biểu đồ tiền liệt tuyến – liên tục, bất

đối xứng rõ rệt, đường biểu diễn kéo dài và bằng phẳng từ Q max cho đến cuối dòng tiểu

+ Loại 3 – biểu đồ dợn sóng – liên tục, dao động

lên xuống nhiều đợt nhưng không xuống tới zero trước khi chấm dứt dòng tiểu

+ Loại 4 – biểu đồ ngắt quãng – có một hay

nhiều đợt đường biểu diễn ở mức zero (không kể những giọt tiểu cuối dòng)

+ Loại 5 – biểu đồ bằng phẳng – liên tục, bằng

phẳng, và phần lớn lượng tiểu được phóng thích với Q max hằng định

* Boone & Kim (1998) [8] chia làm 4 nhóm: nhóm bình thường, nhóm gián đoạn, nhóm bế tắc và

nhóm dòng tiểu cực mạnh (superflow)

* Chapple & MacDiarmid (2000) [5] chia làm 4

nhóm: nhóm bình thường, nhóm tiểu nhanh (fast

bladder), nhóm tiểu chậm (prolonged flow), nhóm

dòng tiểu gián đoạn (intermittent flow)

Suy nghĩ của chúng tôi

* Những tác giả nêu trên có rất nhiều kinh nghiệm trong khảo sát và đánh giá niệu dòng đồ Tuy nhiên trong thực tế đo niệu dòng, chúng tôi nhận thấy có nhiều lúc không áp dụng được một cách suôn sẻ

- Theo loại 2 của Jorgensen & Jensen (nhóm biểu đồ của u xơ tiền liệt tuyến): chúng tôi thấy nhiều trường hợp tiểu khó do u xơ tiền liệt tuyến không có dạng biểu đồ này (xem trường hợp 1 của nhóm 2C), ngược lại có những trường hợp xơ chai cổ bàng quang lại có biểu đồ giống như mô tả của hai tác giả trên (xem trường hợp 1 của nhóm 2B)

- Tanagho[3] cũng mô tả những bệnh nhân có

dòng tiểu cực mạnh (supervoider) nhưng xem là

bình thường và ít có ý nghĩa chẩn đoán, chứ không

xếp thành nhóm riêng biệt như Boone & Kim

- Nhóm biểu đồ gián đoạn của Boone & Kim

dường như bao gồm cả 2 loại 3 và 4 của Jorgensen &

Jensen

- Các phân loại trên đều nặng về mô tả dạng biểu

đồ mà không chú ý đến trị số quan trọng nhất của

niệu dòng đồ là lưu lượng tiểu cực đại Qmax, là trị số

thể hiện mức độ bế tắc đường tiểu dưới

* Chúng tôi muốn thể hiện trị số Qmax trong

cách đánh giá niệu dòng, bên cạnh việc miêu tả dạng

biểu đồ

- Như đã trình bày trong mục 4.1, phép đo niệu

dòng có những giới hạn của nó Tuy nhiên tất cả các

tác giả đều đồng ý rằng khi Qmax < 12 ml/s thì hẳn

là có bế tắc đường tiểu dưới (còn bế tắc ở vị trí nài thì

cần có những khảo sát bổ sung, như phép đo áp lực

bàng quang, phép đo áp lực – niệu dòng, soi niệu đạo

– bàng quang ) Tương tự như những tác giả khác,

chúng tôi chọn mốc dưới 12 ml/s xem như có bế tắc

nặng đường tiểu dưới

- Mặt khác, thực tế cho thấy đa số biểu đồ có

Qmax giảm nặng nhưng không quá thấp thì đường

biểu diễn còn tương đối liên tục, còn khi Qmax rất

thấp (dưới 5 – 6 ml/s) thì phần lớn biểu đồ bị ngắt

quãng Vì thế chúng tôi chọn mốc dưới 6 ml/s là bế

tắc rất nặng

- Ngoài ra, mục 3.2 và 3.6 nhắc nhở rằng Qmax

không phải luôn thể hiện trung thực mức độ thông

suốt hay bế tắc của đường tiểu dưới, bởi vì như trên

đã nói, dòng tiểu là biểu hiện kết quả của nhiều yếu

tố khác nhau

KẾT LUẬN

Phép đo niệu dòng là phép đo không xâm lấn,

đơn giản nhất, thường dùng nhất trong số những phép đo niệu động học Mặc dù giá trị của phương pháp này có những giới hạn nhất định, những nó vẫn rất hữu ích nhằm để tầm soát những bệnh nhân bị rối loạn chức năng đường tiểu dưới Khảo sát niệu dòng đồ giúp phát hiện sự hiện diện khả năng có bế tắc đường tiểu dưới, nhận định những trường hợp cần phải có những khảo sát sâu hơn về niệu động học, và theo dõi diễn tiến bệnh và sự đáp ứng với điều trị Phân loại niệu dòng đồ có thể ước lượng mức độ bế tắc của đường tiểu dưới, mặt khác cũng giúp nhận xét những turờng hợp có thể đánh giá sai Qmax do ảnh hưởng của sức rặn bụng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Buzelin JM, Glemain P, Labat JJ, Le Normand

Lamiaceae: Les methodes d’exploration fonctionelle de

la voie excretrice inferieure, in “Physiologie et

Explorations Fonctionelles de la Voie Excretrice Urinaire”, edited by Laboratory Synthelabo France (1993), chap 4: 60 – 92

2 Klarskov P, Mortensen S: Uroflowmetry, in

“Urodynamics – Introduction to Clinical Application”, edited by Medtronic Company (1999): 9 – 12

& McAninch JW, Lange Medical Book/McGraw-Hill (2000), chap 30: 526 – 537

North Am 23(2): 237–242 (1996)

in “Urodynamics Made Easy”, WB Saunders (2000): 26 – 73

6ê Chancellor MB, Blaivas JG, Stanton SL, et al:

Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: the role of uroflow J Urol 145: 810-812

(1991)

obstruction from urodynamic measurements and from residual urine Br J Urol 51: 129 – 134 (1979)

Urodynamics” edited by Nitti VW, WB Saunders (1998), chap 4: 28-34

rates versus urodynamics in the selection of the patients for prostatectomy Br J Urol 66: 303 – 305 (1990)