| PHÒNG XÉT NGHIỆM Y KHOA | PHIẾU CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM |
| ................................... |
| ĐC:................................ |
| ĐT:................................ |
| Họ và tên:……..……… | Tuổi: (Cho nhập vào) … | Nam Nữ |
| Địa chỉ: ……….(Cho nhập vào bệnh nhân)………………. |
| Chẩn đoán: ……….(Cho nhập vào từ hồ sơ bệnh nhân)……………. |
| XÉT NGHIỆM SINH HÓA | XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH VI SINH | XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC |
| 1 | Glucose | 1 | HbsAg | 1 | Tổng phân tích tế bào máu 22 thông số |
| 2 | HbA1C | 2 | Anti-HBs | 2 | TS-TC |
| 3 | Ure | 3 | HbeAg | 3 | Nhóm máu |
| 4 | Creatinin | 4 | Anti-Hbe | 4 | TQ(TP,INR) |
| 5 | SGOT(AST) | 5 | Anti-HBc | 5 | TCK |
| 6 | SGBT(ALT) | 6 | Anti-HCV | 6 | Ký sinh trùng sốt rét |
| 7 | GGT | 7 | Anti-HIV | XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU |
| 8 | Cholesterol | 8 | Sốt xuất huyết IgG, IgM | 1 | Tổng phân tích nước tiểu |
| 9 | Triglycerid | 9 | Anti-H.Pylori | 2 | Cặn lăng nước tiểu |
| 10 | HDL-C | XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT UNG THƯ | 3 | Micro Albumin niệu |
| 11 | LDL-C | 1 | AFP(K gan) | XÉT NGHIỆM KÝ SINH TRÙNG |
| 12 | Acid uric | 2 | CEA (K đại-trực tràng, K vú) | 1 | Cysticercus Cellulosae (gạo heo) |
| 13 | Protein toàn phần | 3 | CA 19-9 (K tuỵ - K gan mật) | 2 | Paragonimus (sán lá phổi) |
| 14 | Albumin | 4 | CA 72-4 (K dạy dày) | 3 | Toxocara canis (giun đũa chó) |
| 15 | Globulin | 5 | CA 12-5 (K buồng trứng – K tụy) | 4 | Strongyloides stercoralis (giun lươn) |
| 16 | Amylase | 6 | CA 15-3 (K vú) | 5 | Fasciola hepatica (sán lá lớn ở gan) |
| 17 | Bilirubin (TP,TT,GT) | 7 | PSA (K tiền liệt tuyến) | 6 | Echinococcus granulosis (sán dải chó) |
| 18 | ASO | XÉT NGHIỆM TUYẾN GIÁP | 7 | Gnathostoma spinigerum (giun đầu gai) |
| 19 | RF | 1 | T3 - T4 - TSH | 8 | E. histolytica (amip trong gan/phổi) |
| 20 | CRP | 2 | FT3 – FT4 – TSH | 9 | Toxoplasma gondii IgG |
| 21 | CK-MB | XÉT NGHIỆM NỘI TIẾT TỐ | 10 | Toxoplasma gondii IgM |
| 22 | Tropomin I | 1 | β - HCG/td> | XÉT NGHIỆM KHÁC |
| 2 | Estradiol | 1 | Soi tươi |
| XÉT NGHIỆM ĐIỆN GIẢI | 3 | Progesterone | 2 | Pap’s mear |
| 1 | Na+ , K+,, Cl* | 4 | Prolactin | 3 | Ferritin |
| 2 | Ca++ | 5 | Testosterone | 4 |
| 3 | Cali ion hoá | XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ | 5 |
| 1 | HBV định lượng | 6 |
| 2 | HCV định lượng | 7 |
| 3 | HCV genotype | 8 |
| 4 | HPV 16 – 18 | 9 |
| Cần Thơ, Ngày... tháng ...năm ... |
| Bs. CHỈ ĐỊNH |