Rách Chóp Xoay Là Gì?

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Định nghĩa:.

Khớp vai được hình thành bởi 3 xương gồm: chỏm xương cánh tay, xương đòn và xương bả vai. Chóp xoay là một phức hợp ở khớp vai bao gồm 4 gân cơ: gân cơ trên gai, dưới gai, tròn bé và dưới vai. Cấu trúc này đóng góp một phần quan trọng vào hoạt động phức tạp của khớp vai.

Rách chóp xoay là tình trạng rách một hay nhiều gân trong phức hợp gân chóp xoay, làm giảm hay mất hoàn toàn tầm vận động của khớp. Trong đó tổn thương chủ yếu là rách tại nơi bám tận của gân. Rách chóp xoay là nguyên nhân gây đau hay gặp nhất ở vùng khớp vai, mỗi năm có khoảng 2 triệu người Mỹ gặp vấn đề về rách gân chóp xoay.

1.2 Nguyên nhân:

Rách chóp xoay thường do 2 nguyên nhân là: chấn thương và thoái hoá.

- Chấn thương: thường do té đập vai trong tư thế tay dang ngang.

- Thoái hoá: do liên quan đến vấn đề máu nuôi hay các vấn đề chuyển hóa tiến triển theo tuổi tác, dẫn đến rách chóp xoay do thoái hóa, hay gặp ở người già hoặc những người hay làm những công việc hoặc động tác quá đầu, có tính chất lặp đi lặp lại như vận động viên ném lao, bóng rổ, bóng chuyền, tennis, cầu lông …

Hình 1: Giải phẫu chóp xoay

1.3 Phân loại rách chóp xoay:

Có nhiều cách phân loại rách chóp xoay tùy thuộc vào quan niệm của từng tác giả. Trong thực tế thường dựa vào độ dày và vị trí chỗ rách, kích thước, hình dạng rách.

1.3.1 Theo độ dày và vị trí:

- Rách một phần ở mặt khớp.

- Rách một phần ở mặt hoạt dịch.

- Rách toàn phần.

Hình 2: Phân loại rách chóp xoay dựa vào độ dày và vị trí

1.3.2Theo kích thước: (Cofield 1982) dựa vàokích thước lỗ rách sau cắt lọc

- Rách nhỏ: < 1cm.

- Rách vừa: 1 – 3 cm.

- Rách rộng: 3 – 5 cm.

- Rách lớn: > 5 cm.

1.3.3 Theo hình dạng (Ellmann và Gartsman 1993): hình liềm, chữ U, chữ L, rách lớn hết độ dày gân chóp xoay.

Hình 3: Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách

1.3.4 Theo vị trí đầu gân đứt (Patte 1990):

Chia 3 độ:

- Độ 1: đầu gân đứt trên điểm bám vào xương cánh tay.

- Độ 2: đầu gân đứt ngang chỏm xương cánh tay.

- Độ 3: đầu gân đứt ngang ổ chảo.

Hình 4: Phân loại rách chóp xoay theo vị trí đầu gân đứt

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1 Triệu chứng lâm sàng:

- Đau khớp vai kể cả khi nghỉ ngơi, nhất là vào ban đêm đặc biệt là khi nằm đè lên vai bị tổn thương.

- Đau khi cử động tay lên xuống hoặc các động tác vận động đặc biệt, người bệnh thấy yếu khớp vai bị tổn thương.

- Trong trường hợp người bệnh đau nhiều và kéo dài có thể gặp “đông cứng khớp vai”.

Khám lâm sàng:cần chú ý các test thăm khám sau:

- Nghiệm pháp xoay ngoài cánh tay có đối kháng: người bệnh dạng vai, khuỷu gập 90 độ, xoay ngoài, người khám sẽ kháng lại lực xoay ngoài của người bệnh. Nếu người bệnh đau thì test dương tính biểu hiện người bệnh có khả năng rách chóp xoay.

- Nghiệm pháp Jobe: người bệnh dạng tay 90 độ, người khám sẽ ép tay người bệnh xuống dưới, người bệnh kháng lại lực ép. Nếu người bệnh đau thì nghiệm pháp dương tính biểu hiện người bệnh có khả năng rách chóp xoay.

- Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop arm test): bác sĩ nâng tay người bệnh lên cao rồi thả ra. Nếu người bệnh không tự giữ được cánh tay ở tư thế này mà bị rớt cánh tay xuống thì nghiệm pháp sẽ dương tính. Như vậy có khả năng bị rách chóp xoay.

2.2 Cận lâm sàng:

- Xquang khớp vai 3 tư thế: thẳng, nghiêng, outlet: X quang không phát hiện tổn thương rách chóp xoay tuy nhiên có thể phát hiện các hình thái mỏm cùng bất thường hoặc tình trạng thoái hoá khớp gây hẹp khoang dưới mỏm cùng là nguyên nhân gây rách chóp xoay.

Hình 5: Các hình thái mỏm cùng

- Siêu âm khớp vai có thể phát hiện gân chóp xoay rách tuy nhiên khó phát hiện các thương tổn khớp vai kèm theo.

- Cộng hưởng từ (MRI): tốt nhất là chụp MRI khớp vai có tiêm thuốc cản từ vào khớp. Khi đó thuốc cản từ đi vào các ngóc ngách của khớp giúp đánh giá hết các tổn thương nếu có. MRI có độ chính xác cao nhất. Trên MRI sẽ cho biết hình thái rách gân, mức độ rách gân, số lượng gân rách, các tổn thương phối hợp.

Hình 6: Hình ảnh MRI rách hoàn toàn gân trên gai

2.3 Chẩn đoán xác định: dựa vào

- Đau vai, test thăm khám dương tính.

- MRI là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất rách gân chóp xoay.

3.ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị bảo tồn: cho người bệnh nghỉ ngơi, hạn chế các động tác gây đau khớp vai, dùng thuốc kháng viêm, giảm đau, vật lý trị liệu.

Chỉ định:

- Rách bán phần gân chóp xoay, viêm gân chóp xoay.

- Bệnh lý nội khoa nặng không thể can thiệp phẫu thuật.

3.2Điều trị phẫu thuật: có thể dùngphẫu thuật nội soi, hoặc mổ mở

Chỉ định:

- Rách hoàn toàn gân chóp xoay.

- Rách bán phần gân chóp xoay nhưng điều trị nội khoa thất bại ( thời gian điều trị nội khoa trên 03 tháng).

Phẫu thuật nội soi:

- Phẫu thuật nội soi mài mỏm cùng vai + khâu gân chóp xoay rách là tiêu chuẩn vàng trong điều trị rách gân chóp xoay. Hiện nay phẫu thuật nội soi được thực hiện ở hầu hết các bệnh viện lớn trên thế giới và Việt nam, trong đó khoa Y học thể thao Bệnh viện Nhân dân 115 là một trong những nơi đầu tiên ở Việt nam có thể thực hiện được phẫu thuật này.

- Đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo chuyên sâu về nội soi khớp, được trang bị các dụng cụ và trang thiết bị máy móc đầy đủ. Phẫu thuật nội soi có các ưu điểm là: ít xâm lấn, tính thẩm mỹ cao, ít tàn phá mô mềm do đó giảm nguy cơ nhiễm trùng, giúp người bệnh hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, có thể nhìn thấy và sử trí được hầu hết các tổn thương kể cả ở các vị trí sâu mà mổ mở không xử trí được.

- Phẫu thuật khâu gân chóp xoay rách có thể thực hiện theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc hai hàng tuỳ theo kinh nghiệm, kỹ năng đào tạo của từng phẫu thuật viên và dụng cụ, trang thiết bị hiện có của cơ sở y tế.

Hình 7: Kỹ thuật khâu 2 hàng điều trị rách gân trên gai

Phẫu thuật mổ mở: trong trường hợp rách nhiều gân hoặc rách lớn không khâu được bằng phương pháp nội soi. Mổ mở có thể khâu gân rách, chuyển cơ thông thường là chuyển cơ lưng rộng. Trong trường hợp rách chóp xoay lớn để cải thiện chức năng khớp vai có thể mổ thay khớp vai.

3.3 Tập phục hồi chức năng:

-Tập duy trì tầm độ khớp: 4 – 6 tuần.

+ Tuần thứ 1: Mang đai Desault, tập nhún vai, gồng cơ, vận động chủ động gấp, duỗi các ngón tay, khuỷu tay, cổ tay.

+ Tuần thứ 2 - 3: Mang đai Desault, tập nhún vai, gồng cơ, tập vận động chủ động gấp, duỗi các ngón tay, khuỷu tay, cổ tay, tập bàn tay bò tường, kéo ròng rọc.

+ Tuần thứ 4 - 6: Bỏ đai Desault, tập bàn tay bò tường, kéo ròng rọc, tập phục hồi tầm vận động khớp vai tối đa.

- Từ tuần thứ 6 trở đi: Tập sức mạnh bằng cách duy trì tầm vận động khớp vai, tập sức mạnh với tạ và dây thun.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arcand MA (2005), “Shoulder and upper arm”, The orthopaedic physical examination, pp.17-66.

2. Burkhart SS (2006), “Rotator cuff repair”, J.Am Acad Orthop Surg, pp.333-346.

3. Camp. L (2018), “Rotator cup injury”, Mayo Clinic.

4. Ek ET, Neukom L, Catanzaro S, Gerber C, ( 2013), “Reverse total shoulder arthroplasty for massive irreparable rotator cuff tears in patients younger than 65 years old: results after five to fifteen years”. J Shoulder Elbow Surg ;22:1199-1208. [PubMed]

5. Ladermann A (2016), “ Classification of full-thickness rotatory, lession a review”, The EFFORT Open Review, 1(12),pp 420-423.

6. Ladermann A, Denard PJ, Kolo FC,( 2015), “ A new tear pattern of the rotator cuff and its treatment: fosbury flop tears”. Int J Shoulder Surg ;9:9-12 [PubMed]

7. Matsen FA (1998), “Rotator cuff”, The Shoulder, vol.2: pp.755-839.

8. Mazzocca AD (2004), “Shoulder: patient positioning, portal placement, and normal arthroscopic anatomy”, Textbook of Arthroscopy, pp.65-77.

9. Millett PJ (2006), “Rehabilitation of the Rotator Cuff: An evaluation- based approach”, J Am Acad Orthop Surg; 14: pp.599-609.

10. Sershon RA, Van Thiel GS, Lin EC et al,( 2014), “Clinical outcomes of reverse total shoulder arthroplasty in patients aged younger than 60 years”. J Shoulder Elbow Surg;23:395-400. [PubMed]

BS. CK2 Trần Văn Dương

Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu và Y học Thể thao

- Bệnh viện Nhân dân 115