Siêu âm Chẩn đoán Bệnh Viêm Túi Mật Cấp

02:21 PM 17/03/2020 Hiện nay trên thế giới siêu âm vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong đánh giá túi mật và đường mật. Các chỉ định chính gồm nghi ngờ sỏi mật, polyp túi mật, viêm túi mật cấp hoặc mạn, ung thư túi mật…

1. Giải phẫu túi mật bình thường

Túi mật nằm trong hố mặt dưới gan phải, hố túi mật, kéo dài từ gần đầu phải của cửa gan tới bờ dưới gan. Trên mặt cắt ngang bằng siêu âm, cổ túi mật nằm tương đối cố định trong rãnh liên thùy chính, giữa thùy phải và phân thùy giữa (Hình 1). Trên mặt cắt dọc bằng siêu âm, rãnh liên thùy chính tăng âm có thể thấy giữa túi mật và tĩnh mạch cửa phải ở nhiều người (khoảng 70%)(xem Hình 2)

Hình 1: siêu âm cắt ngang túi mật

Hình 2: Siêu âm cắt dọc túi mật

Nhận ra mối liên quan giữa túi mật và nhánh liên thùy chính là quan trọng, đặc biệt khi túi mật co không chứa dịch, hoặc chứa đầy sỏi hoặc bùn mật. Túi mật được chia thành đáy, thân, và cổ (Hình 3).

Hình 3: Giải phẫu túi mật và đường mật

Hình 4. Cắt dọc thấy nếp gấp giữa chỗ nối cổ và thân túi mật (mũi tên).

Đáy túi mật rộng nhất, cổ túi mật hẹp nhất và nối với ống túi mật. Nếp niêm mạc của cổ và ống túi mật gấp thành các van xoắn (van Heister)

Hình ảnh túi mật bình thường trên siêu âm:

Trên siêu âm, túi mật hình quả lê, chứa đầy dịch trống âm. Thành túi mật bình thường tăng âm và rõ, chiều dày ≤ 3mm. Số đo chính xác nhất được thực hiện ở thành trước trên trục dọc khi chùm sóng âm vuông góc với thành túi mật. Đầu dò đặt nghiêng có thể gây giả dày thành túi mật. Túi mật bình thường dài 8 đến 12cm. Đường kính trước sau và đường kính ngang đo trên trục dọc ≤ 4cm ở trưởng thành

Hình dạng của túi mật có thể biến đổi do các nếp gấp của nó. Các nếp gấp do thành túi mật cuộn lại và không tạo thành các vách thực sự trong túi mật. Nếp gấp hay thấy nhất ở chỗ nối cổ và thân túi mật (Hình 4). Ít gặp hơn, các nếp gấp có thể thấy ở giữa thân và phần xa của thân túi mật, và nhiều nếp gấp có thể tạo thành hình sigma (S)(Hình 5). Biến dạng hình mũ bộ tộc phrygian do đáy gấp vào thân túi mật, gặp ở 4% các người khoẻ mạnh . Đôi khi các nếp gấp có thể tạo bóng cản âm. Nếu chỉ thấy một phần của nếp gấp có thể nhầm với polyp hoặc sỏi.

Túi mật bình thường có thể chứa từ 30 đến 50 mL . Tuy nhiên đo thể tích trên siêu âm rất khó, giá trị thể tích đã báo cáo chỉ từ 17 đến 27 ml.

Hình 5. Cắt dọc thấy túi mật hình sigma do nhiều nếp gấp. N, cổ; F, đáy túi mật.

Hình 6. Viêm túi mật cấp. Thành túi mật dày, giảm âm (mũi tên đặc) ở một bệnh nhân viêm túi mật cấp. Trong lòng túi mật có nhiều sỏi (mũi tên rỗng)

Hình ảnh viêm túi mật cấp trên siêu âm:

Viêm túi mật cấp biến chứng của sỏi túi mật có triệu chứng ở 10% đến 20% bệnh nhân [28]. Cơ chế của viêm túi mật cấp chưa được hiểu rõ, nhưng có thể do nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu cục bộ. Phần lớn các ca là do tắc ống túi mật, thường do sỏi, gây viêm thành túi mật.

Về lâm sàng, bệnh nhân thường biểu hiện đau liên tục ở hạ sườn phải, mặc dù đau thượng vị có thể trội ở giai đoạn khởi đầu. Các dấu hiệu lâm sàng rất biến đổi; tăng cảm ứng ở 1/4 trên phải thành bụng là phổ biến. Số lượng bạch cầu thường tăng. Chẩn đoán phân biệt của viêm túi mật cấp gồm: viêm ruột thừa cấp, viêm tụy cấp, loét thủng dạ dày tá tràng, sỏi thận niệu quản phải, viêm gan cấp và sung huyết gan do suy tim phải.

Các dấu hiệu siêu âm không đặc trưng nhưng gợi ý đến viêm túi mật cấp, gồm: sỏi túi mật, bùn mật, túi mật giãn căng, thành túi mật dày đặc biệt các vùng trống âm hoặc giảm âm trong thành, dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính, dòng chảy tăng trên siêu âm Doppler màu. Dày thành túi mật xảy ra ở phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp (50% tới 75%); tuy nhiên nó không đặc hiệu. Siêu âm có thể phát hiện sỏi kẹt cổ hoặc ống túi mật gây tắc và viêm túi mật cấp . Quét ở nhiều hướng, gồm hướng chếch sau trái và các hướng ở tư thế nằm sấp là hữu ích để chẩn đoán sỏi kẹt cổ túi mật.

Hình 7. Viêm túi mật cấp. Một sỏi (S) kẹt ở cổ túi mật, có bóng cản.

Thành túi mật dày ít (đầu mũi tên)

Dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính được định nghĩa là đau tột độ do bị kích thích bằng ép đầu dò trực tiếp vào vùng túi mật, thường thấy ở phần lớn bệnh nhân viêm túi mật cấp. Dấu hiệu Murphy siêu âm khác với dấu hiệu Murphy ngoại khoa, dấu hiệu này biểu hiện bằng ngừng hít vào do túi mật viêm gây đau khi tay người phẫu thuật viên đặt vào hạ sườn phải bệnh nhân . Giá trị dự báo dương tính của dấu hiệu Murphy siêu âm trong chẩn đoán viêm túi mật cấp là 43% cho tới 73% . Dấu hiệu Murphy siêu âm có thể không có ở 70% các bệnh nhân viêm túi mật hoại thư. Dấu hiệu Murphy siêu âm cũng khó xác định ở các bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp hoặc thay đổi tâm thần do bệnh nặng. Giá trị dự báo xác thực của dấu hiệu Murphy siêu âm kết hợp với thấy sỏi túi mật cao hơn, từ 77% đến 92% [87,89].

Không dấu hiệu siêu âm nào là triệu chứng đặc trưng bệnh đối với viêm túi mật cấp; tuy nhiên, nhiều dấu hiệu siêu âm dương tính tạo ra độ chính xác cao trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Nhiều dấu hiệu siêu âm dương tính thấy ở gần 80% bệnh nhân nghi viêm túi mật cấp .

Ngày nay, siêu âm với ưu điểm là dễ thực hiện, an toàn, giá thành rẻ và độ nhạy cao, nên được sử dụng là phương pháp đầu tiên để chẩn đoán viêm túi mật cấp và các biến chứng của bệnh

Tài liệu tham khảo:

- Callen PW, Filly RA. Ultrasonographic localization of the gallbladder. Radiology 1979;133:687.

- Pancreas and liver. In: Warwick R, Williams PL, eds. Gray?s anatomy, ed 35. Philadelphia, WB Saunders 1973:1299.

- Wolson AH. Ultrasound measurements of the gallbladder. In: Goldberg BB, Kurtz AB, eds. Atlas of Ultrasound Measurements. Chicago, Year Book, 1990:108.

- McGahan JP, Phillips HE, Cox KL. Sonography of the normal pediatric gallbladder and biliary tree. Radiology 1982;144:873

- Laing FC, Federle MP, Jeffrey RB, et al. Ultrasonic evaluation of patients with acute right upper quadrant pain. Radiology 1981;140:449.

- Wales LR. Desquamated gallbladder mucosa: unusual sign of cholecystitis. AJR Am J Roentgenol 1982;139.810

- Handler SJ. Ultrasound of gallbladder wall thickening and its relation to cholecystitis. AJR Am J Roentgenol 1979;132:581

- Raghavendka BN, Feiner HD, Subramanyam BR, et al. Acute cholecystitis: sonographic-pathologic analysis. AJR Am J Roentgenol 1981;137:327.

- Marchal GJF, Casaer M, Baert AL, et al. Gallbladder wall sonolucency in acute cholecystitis. Radiology 1979;133:429.

- Bree RL. Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. JCU J Clin Ultrasound

- Ralls PW, Halls J, Lapin SA, et al. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. JCU J Clin Ultrasound 1982;

- Shuman WP, Mack LA, Rudd TG, et al. Evaluation of acute right upper quadrant pain: sonography and 99mTc-PIPIDA cholescintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1982;139:61.

- Siêu âm túi mật / https://bsxqtuan.wordpress.com/2013/12/12/

BS Lê Thị Loan khoa C7