Siêu âm Hệ Tiết Niệu (thận, Niệu Quản, Bàng Quang) - ViRAD

Mục lục

• 1. Giải phẫu Thận
  • 1.1. Thận sơ sinh và trẻ nhỏ
  • 1.2 Niệu quản
• 2. Kỹ thuật siêu âm Thận
  • 2.1 Niệu quản
  • 2.2. Bàng quang
  • 2.3. Các số đo
• 3. Các biến đổi và giả ảnh
  • 3.1. Các biến đổi giải phẫu thận bàng quang
  • 3.2. Ảnh giả và các bẫy
• 4. Các khối và nang của thận
  • 4.1. Các khối đặc của thận người lớn
  • 4.2. Các khối u đặc ở thận trẻ em
  • 4.3. Nang thận ở người lớn
  • 4.4. Bệnh đa nang hai thận ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
  • 4.5. Bệnh nang thận hai bên ở trẻ lớn
  • 4.6. Bệnh nang thận một bên ở trẻ em
• 5. Thận to
  • 5.1. Thận to một bên
  • 5.2. Thận to hai bên
• 6. Thận nhỏ
  • 6.1. Thận nhỏ một bên
  • 6.2. Thận hai bên nhỏ
• 7. Suy thận
  • 7.1. Giãn đài thận.
  • 7.2. Thận giai đoạn cuối.
  • 7.3. Thận đa nang.
  • 7.4. Các thận kích thước bình thường, không giãn đài bể thận.
• 8. Giãn đài thận (ứ nước thận)
• 9. Bệnh lý niệu quản
  • 9.1. Giãn niệu quản: nghi ngờ tắc nghẽn
  • 9.2. Lồi niệu quản vào bàng quang
  • 9.3. Hẹp chỗ nối niệu quản bàng quang
• 10. Bệnh lý bàng quang
  • 10.1. Dày thành bàng quang lan tỏa
  • 10.2 . Dày thành bàng quang khu trú
  • 10.3. Các thành phần và tổn thương trong bàng quang
  • 10.4. Các tổn thương dạng nang phối hợp với thành bàng quang

Hệ tiết niệu bao gồm: Thận, Niệu quản, Bàng quang là hệ bài tiết quan trọng của cơ thể. Siêu âm hệ tiết niệu là một trong những chỉ định được chỉ định thường xuyên nhất, thường được thực hiện trong siêu âm ổ bụng.

1. Giải phẫu Thận

Thận nằm ở trong hố thắt lưng, tạo góc với thành bụng sau trên các mặt phẳng đứng dọc và ngang (Hình 1). Biết sự tạo góc này có ứng dụng quan trọng trong chọn mặt cắt siêu âm tốt nhất để có được các ảnh đứng dọc và ngang thực sự của thận. Gan nằm phía trước thận phải nên cực trên và đôi khi toàn bộ thận phải có thể ghi hình qua thành bụng trước. Tuy nhiên cực dưới thận phải đôi khi khó ghi hình do bờ gan di động, khi này nên cắt chếch ở thành sau bên. Lách nằm trước trên thận trái nên tạo ra cửa sổ siêu âm không tốt, trừ khi lách to. Đại tràng phủ trước phần còn lại của thận trái, nên siêu âm thận trái thường chỉ có thể theo mặt cắt chếch sau thành bụng (xem Hình 1).

Thận (Hình 2) gồm hệ thống góp (các đài thận, cổ đài và bể thận) bao quanh bởi mỡ và nhu mô thận, nhu mô thận có vỏ và các tháp tủy. Vỏ thận có thể chia thành phần ngoại vi và các cột Bertin xen vào giữa các tháp tủy. Thận được bọc bởi bao thận và bên ngoài là mỡ quanh thận.

Các tháp thận (tủy) chứa các ống thận, mô liên kết và các mạch máu. Các thành phần này kết chặt nên có rất ít mặt phân giới phản âm, vì thế mật độ âm của tháp thấp. Vỏ thận chứa các cầu thận, chứng có độ phản âm tương đối mạnh, do đó tính sinh âm của vỏ thận cao hơn tủy thận. Bao thận và các mặt phân giới giữa mô quanh thận, bao và vỏ thận tạo ra một đường tăng âm rõ quanh thận. Mỡ quanh thận có độ dày và mật độ âm biến đổi. Thường thì mật độ âm cao vừa, đôi khi nó ít sinh âm và có thể giả tụ dịch quanh thận. Như vậy, hình ảnh siêu âm thận bình thường ở người lớn có các đặc điểm sau: vỏ thận có đậm độ âm hơi thấp hơn hoặc bằng gan và lách, tháp thận có đậm độ âm thấp hơn vỏ với bệnh nhân gầy (ở các bệnh nhân béo hoặc khi quét qua cơ lưng thì sự phân biệt tủy vỏ kém hoặc không có). Phức hợp xoang thận có đậm độ âm cao nhất. Hệ thống góp bình thường là một khoang hẹp chứa nước tiểu, thường khó thấy, đôi khi thấy rõ dưới dạng khoang trống âm ở các bệnh nhân bài niệu tốt. Bể thận cũng thay đổi trong hình thức xuất hiện, từ mức là một cấu trúc trống âm nhỏ trong thận tới cấu trúc trống âm lớn lồi ra khỏi thận.

1.1. Thận sơ sinh và trẻ nhỏ

Có 4 sự khác biệt giữa thận trẻ nhỏ (Hình 3) và thận trưởng thành: – Thận trẻ nhỏ có độ tập trung cao hơn của các cầu thận ở vỏ, dẫn đến đậm độ âm của vỏ cao hơn ở thận trưởng thành. – Các tháp thận của trẻ nhỏ lớn hơn theo tỷ lệ với vỏ nên có thể tương đối giảm âm. Đối với trẻ nhỏ, do bề mặt thận gần da và dùng các đầu dò tần số cao nên cũng làm tăng sự phân biệt tủy-vỏ đến độ các tháp thận xuất hiện nổi bật. – Thận trẻ nhỏ có ít hoặc rất ít mỡ xoang thận nên phức hợp xoang thận chỉ bao gồm các cấu trúc hẹp của hệ thống đài thận. – Hệ thống đài thận tương đối căng ở khoảng 75% trẻ nhỏ nên các đài và cổ đài là các cấu trúc chứa dịch. Hình ảnh này chỉ thấy ở người trưởng thành bài niệu tốt. Các sự khác biệt vỏ thận này tồn tại cho tới 6 đến 24 tháng tuổi khi bước vào hình thái trưởng thành. Lượng mỡ bể thận tăng dần trong thời thanh niên.

1.2 Niệu quản

Niệu quản là cấu trúc ống nằm sau phúc mạc nối bể thận với bàng quang. Niệu quản đoạn bụng nằm ở bờ trong của cơ thắt lưng, và đoạn chậu nằm ở thành bên của khung chậu phía trước động mạch chậu cho tới mức gai ụ ngồi, tại đây nó vòng ra trước và vào trong để đổ vào bàng quang. Với nam giới, đoạn cuối của niệu quản nằm phía trên túi tinh, ở nữ giới thì đoạn cuối niệu quản nằm sát túi cùng bên của âm đạo. Đoạn niệu quản trong thành bàng quang chạy chếch, dài khoảng 2cm ở người lớn và mở vào bàng quang ở vùng tam giác. 1.3. Bàng quang Bàng quang là cấu trúc hình trứng nằm trong tiểu khung, hình dạng thay đổi theo mức độ căng. Lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo nằm ở ba góc của tam giác bàng quang. Lỗ niệu quản đôi khi có thể nhận ra khi nó lồi vào bàng quang (Hình 4).

Thành dày 4-6mm ở bất cứ lứa tuổi nào khi bàng quang đầy. Thể tích bàng quang tồn dư ở trẻ < 10 ml và ở người lớn < 20ml.

2. Kỹ thuật siêu âm Thận

Cả hai thận được quét nhiều lớp theo mặt phẳng dọc và ngang để quan sát toàn bộ thể tích thận. Các lớp cắt theo mặt phẳng chếch là cần thiếu để thấy chỗ nối bể thận-niệu quản. Thận phải được quét khởi đầu từ mặt phẳng trước bên dùng gan làm cửa sổ âm. Quét ở phía sau để quan sát cực dưới thận. Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu để di chuyển thận tránh xương sườn và khí ruột.

Thận trái cần được quét ở phía sau hơn. Cực trên có thể quét qua lách, nhưng phần lớn phải quét qua cơ thắt lưng nên chất lượng hình ảnh giảm. Bệnh nhân thường phải nằm nghiêng, người hơi vặn vào trong để ghi ảnh toàn bộ thận.

2.1 Niệu quản

Trừ khi bị giãn, còn không siêu âm chỉ thấy đoạn gần và đoạn xa của niệu quản (Hình 5 và Hình 6) và đoạn bắt chéo mạch chậu. Niệu quản đoạn gần được quét qua mặt phẳng chếch dọc dùng thận làm cửa sổ âm. Niệu quản đoạn cuối quan sát thấy khi bàng quang đầy.

2.2. Bàng quang

Bàng quang được đánh giá tốt khi căng vừa phải, khi căng quá bệnh nhân sẽ khó chịu. Các ảnh cắt ngang được thu theo mặt phẳng ngang di chuyển đầu dò về phía đầu rồi chếch về phía chân để thấy đáy bàng quang. Các ảnh đứng dọc và chếch bổ sung đầy đủ khám xét (Hình 7). Nên chú ý các vùng tương đối khó quan sát hay vùng “mù”: các thành bên nơi chùm tia gần như song song với thành; đáy bàng nằm sau xương mu; thành trước bàng quang nơi hay bị giả ảnh dội. Chếch đầu dò giúp thấy rõ thành bên và đáy. Chỉnh lại gain và dùng đầu dò tần số cao có thể giảm giả ảnh dội ở thành trước (xem Hình 7). Phần sau xương mu của thành trước khó quan sát. Dùng đầu dò xuyên trực tràng thấy rõ phần này nhưng bất tiện. Siêu âm cạnh lỗ hậu môn cũng thấy rõ vùng này và đáy bàng quang nhưng kém hiệu quả so với siêu âm xuyên trực tràng.

2.3. Các số đo

Các số đo của thận rất thay đổi, phần nhiều do chọn mặt cắt không đúng. Vỏ thận được đo từ tháp tới bề mặt thận, có thể đo tủy-vỏ. Các số đo thận bình thường ở người lớn Chiều dài thận (nam) 11,3 + hoặc – 0,8 cm Chiều dài thận (nữ) 10,8 + hoặc – 1,0 cm Sự chênh lệch theo kích thước Thận phải < thận trái 2,0 cm Thận trái < thận phải 1,5 cm Chiều dày nhu mô Nam Nữ 14,8 + hoặc – 0, 17 mm (11-18mm) 13,6 + hoặc – 1 mm (11-16mm) Diện cắt ngang 16 – 30 cm2

3. Các biến đổi và giả ảnh

3.1. Các biến đổi giải phẫu thận bàng quang

Nguyên nhân Nhận xét Thận hình bướu lạc đà (có thể giả một khối u)(Hình 8). Chỗ nhô lên ở bờ ngoài giữa hai cực của thận trái; các đài thận kéo dài vào trong đó, nhu mô bao quanh tương tự phần nhu mô còn lại. Thận chia thùy bào thai (có thể giả sẹo nhu mô) Sự lõm vào của vỏ thận giữa các tháp và các đài. Phì đại cột Bertin (Hình 9) Cột Bertin to tròn đẩy các cổ đài kề cận và giả khối u. Thận kép Thận dài mảnh biến đổi từ dạng chỉ là sự tăng đôi hệ thống góp tới tách biệt hoàn toàn. Có thể kèm theo bệnh lý. Xác định bằng chụp UIV. Thận nhỏ bẩm sinh (có thể giả thận nhỏ bệnh lý). Kích thước nhỏ nhưng dáng vẻ và chức năng bình thường. Xác định bằng chụp UIV. Thận quay sai vị trí Bể thận và các niệu quản nằm ở phía trước. Thận sa Thận nằm thấp (thường bên phải), chỗ nối bể thận bị gấp góc về phía đầu. Thận lạc chỗ Thận lạc chỗ tiểu khung hoặc bắt chéo Thận hình móng ngựa Hai thận nằm thấp cực dưới nối qua đường giữa bằng nhu mô hoặc mô xơ Không có thận bẩm sinh Không có một thận và niệu quản. Xác định bằng soi bàng quang không thấy lỗ niệu quản. Hoặc chụp cắt lớp vi tính. Tồn lưu ống niệu rốn Các cấu trúc (nang, ống) dính hoặc thông với đáy bàng quang.

3.2. Ảnh giả và các bẫy

3.2.1. Giả ảnh dội của bàng quang Một dải giả ảnh dội chạy ngang ở phần trước của bàng quang là khó tránh, cho dù đã chỉnh lại gain. Vấn đều chủ yếu là nó làm mờ các tổn thương ở thành trước. Các giả ảnh dội đôi khi cũng xuất hiện ở phần sau của bàng quang. Trong trường hợp này cần phân biệt với máu, mủ bằng cách chỉnh lại gain và cho bệnh nhân nằm nghiêng. 3.2.2. Sự không cân xứng về hình ảnh thận Do vị trí giải phẫu, sự không cân xứng về kích thước giữa hai thận thường do chọn mặt cắt không đúng, mặt cắt trước bên với thận phải và mặt cắt bên với thận trái. Cũng vì lợi thế giải phẫu mà thận phải thường có cấu trúc âm rõ hơn thận trái. 3.2.3. Các vùng tăng âm của xoang mỡ thận Ở một số bệnh nhân, các đám mỡ của xoang thận tăng âm và có thể tạo ra bóng cản (Hình 10). Rất khó phân biệt các vùng này với sỏi. Sỏi bình thường tạo ra bóng cản cản rõ, nhưng trong các trường hợp nghi ngờ nên chụp một phim xq hệ tiết niệu không chuẩn bị.

3.2.4. Thận nhỏ không thấy Không thấy thận ở vị trí bình thường thì không nên tìm kiếm ngay thận lạc chỗ bắt chéo hay thận tiểu khung. Một thận nhỏ, đặc biệt nếu nó tăng âm lẫn vào mỡ quanh thận thì rất khó thấy. Trong trường hợp nghi ngờ, chụp cắt lớp vi tính giúp phân biệt giữa mô thận và mỡ bao quanh (Hình 11).

4. Các khối và nang của thận

Vai trò quan trọng nhất của siêu âm là xác định các nang của vỏ thận với các khối đặc. Các khối đặc cần phân biệt giữa u và giả u thận.

4.1. Các khối đặc của thận người lớn

4.1.1. Các tổn thương đồng âm của thận người lớn Một số ung thư biểu mô tế bào thận là đồng âm với vỏ thận, mặc dù phần lớn có các vùng âm hỗn hợp do các mặt phân giới khác nhau, thường có mô mỡ bên trong. Chúng cũng phá hủy cấu trúc bình thường của thận ở vị trí phát triển. Tuy nhiên, các tổn thương đồng âm nằm ở trung tâm có thể là cột Bertin phì đại (xem Hình 9). Điển hình chúng đẩy các tháp thận và mỡ cạnh cổ đài thận sang bên cạnh. Mặc dù chưa được chứng minh, người ta thấy hình thái tưới máu bình thường trên Doppler năng lượng với phì đại cột Bertin khác với tưới máu trong u. Bờ ngoài thận trái gồ và có khối đồng âm, cần nhớ tới thận hình bướu lạc đà. Trong trường hợp này, vị trí khối điển hình ở giữa cực trên và đoạn giữa, có các đài thận kéo dài vào bên trong (xem Hình 8). Các khối u phá hủy hoặc đẩy các đài thận vào trong.

4.1.2. Các tổn thương giảm âm của thận người lớn Ung thư biểu mô tế bào thận cũng có thể giảm âm nhưng chiếm một phần nhỏ (Hình 12), nhưng với một tổn thương giảm âm nhỏ và nhẵn nên nghĩ tới khả năng lớn là một oncocytoma (u tế bào lớn, lành tính). Điển hình, các oncocytoma có kích thước 3 đến 6 cm với sẹo hình sao ở trung tâm (Hình 13). Sẹo trung tâm thường thấy trên cắt lớp vi tính, hiếm khi thấy trên siêu âm. Nên sinh thiết vì điều trị oncocytoma là cắt thận bán phần và thường không phân biệt được về hình ảnh với ung thư biểu mô.

Viêm thận bể thận khu trú cũng có thể gây ra các vùng giảm âm làm phồng bờ thận. Áp xe thận cũng có thể tạo ra hình tương tự. Trong các trường hợp này hình ảnh siêu âm có thể không phân biệt được với u, nhưng tiền sử và các xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn thường thiết lập chẩn đoán. Nếu vẫn còn nghi ngờ thì có thể điều trị thử kháng sinh hoặc sinh thiết qua da. 4.1.3. Các tổn thương tăng âm và tăng âm hỗn hợp Ung thư biểu mô thận cũng có thể có hình thái hỗn hợp âm, tăng âm (Hình 14), nhưng một khối tăng âm nổi trội tương ứng với các yếu tố mỡ và nhiều mặt phân giới trong mô mạch của một angiomyolipoma (u mạch cơ mỡ, lành tính)(Hình 15). Các angiomyolipoma nhỏ thường có đậm độ âm cao (Hình 16), và hình thái này không xảy ra với ung thư biểu mô tế bào thận. Do đó chẩn đoán chắc chắn chỉ cần dựa vào siêu âm. Các khối u cơ mỡ mạch hỗn hợp âm nhưng tăng âm là chủ yếu, kích thước lớn nên chụp cắt lớp vi tính để đánh giá mỡ.

4.1.4. Vôi hóa trong các khối ở thận Các vùng vôi hóa bên trong khối u có thể nhận ra trên siêu âm là các vùng tăng âm có bóng cản (Hình 17). Các tổn thương như vậy đặc trưng cho ung thư biểu mô tế bào thận. Vôi hóa ngoại vi hoặc viền vôi hóa có thể xảy ra ở ung thư tế bào thận hoặc các bệnh lành tính (như các nang đơn thuần). Một viền vôi hóa mảnh, nhẵn điển hình xảy ra ở các bệnh lành tính; một viền dày, không đều gợi ý một tổn thương ác tính. Do có bóng cản nên sự khác biệt này rất khó thấy bằng siêu âm và tốt hơn nên chụp X.quang hoặc cắt lớp vi tính.

4.1.5. Nhiều khối u thận Hiếm khi thấy di căn đến thận, một lý do là chỉ khi bệnh ác tính tiến triển rất muộn mới di căn đến thận. Về mặt siêu âm, chúng không thể phân biệt với các khối u nguyên phát, mặc dù nhiều khối u gợi ý đến tổn thương thứ phát. Lymphoma đôi khi thâm nhiễm thận, nhưng lymphoma nhiều ổ giảm âm là phổ biến hơn (Hình 18). Nhiều angiomyolipoma xảy ra trong bệnh xơ cứng củ, hình ảnh tăng âm điển hình. Thận cũng có thể bị liên quan do sự rải rác từ các hách bạch huyết kề cận.

Các khối thâm nhiễm thận Các tổn thương thâm nhiễm thận điển hình xảy ra trong lymphoma và amyloidosis (thoái hoá dạng tinh bột). Tuy nhiên, ung thư biểu mô tế bào thận và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp cũng có thể thâm nhiễm, và có hình thái tương tự. Thận to ra, mất câu trúc âm bình thường: sự phân biệt tủy vỏ bị mất, mất hoặc giảm tăng âm của mỡ xoang thận. Bản thân mô thâm nhiễm có có thể có đậm độ âm thấp hoặc hỗn hợp mà không chỉ tăng âm (Hình 19). Chẩn đoán xác định yêu cầu sinh thiết.

4.2. Các khối u đặc ở thận trẻ em

4.2.1. Các khối u hay gặp ở trẻ em 4.2.1.1. Năm đầu tiên: U trung bì phôi (Mesoblastic nephroma) Trong năm đầu tiên của cuộc sống, khối u thận hay gặp nhất là u trung bì phôi (cũng có tên khác là u loạn sản phôi thời kỳ bào thai, u Wilms bẩm sinh, u loạn sản phôi trung mô, và u liên kết xơ bẩm sinh). Chúng xuất hiện dưới dạng các khối giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, hiến khi có vùng hoặc tử trung tâm trống âm (Hình 20). Đôi khi chúng có các vòng tăng âm và giảm âm đồng tâm. Chúng có thể xâm lấn khu vực, mặc dù chúng không xâm lấn mạch máu rốn thận và không di căn.

4.2.1.2. U Wilms ở trẻ trên 1 tuổi U Wilms là khối u hay gặp nhất ở trẻ trên 1 tuổi, phần lớn biểu hiện trước 5 tuổi. Chúng thường to và biểu hiện là khối có ranh giới rõ với một viền giảm âm hoặc tăng âm do mô thận bị chèn ép (Hình 21). Chúng có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất do các vùng hoại tử, chảy máu, mỡ và vôi hóa. Chúng có thể xâm lấn khu vực xuyên qua vỏ thận, phát tán dtheo tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, di căn hạch vùng, gan và phổi.

4.2.1.3. Trẻ lớn: Ung thư biểu mô tế bào thận Ung thư biểu mô tế bào thận là hiếm với trẻ em, nhưng cũng xảy ra với một đỉnh là 9 tuổi, với khối u thận ở trẻ trên 5 tuôi nên gợi ý tới chẩn đoán này. Các hình thái siêu âm là tương tự với người lớn, với các khối hỗn hợp âm, tăng âm, đồng âm và giảm âm, giới hạn không không rõ bằng khối u Wilms. Khối u có thể xam lấn khu vực, phát tán qua tĩnh mạch thận và di căn tới hạch vùng, phổi và gan (Hình 22).

4.2.2. Các khối u ít gặp ở trẻ em Lymphoma. Lymphoma liên quan đến thận ở giai đoạn muộn của bệnh. Giống như ở người lớn, có 4 dạng liên quan đến thận: (1) nhiều khối giảm âm, hoặc ít hơn là các khối tăng âm; (2) tổn thương đơn độc; (3) thâm nhiễm (4) thâm nhiễm từ các hạch kề cận. Bệnh bạch cầu (Leukemia). Các khối giảm âm hoặc tăng âm hiếm khi xảy ra trong bệnh bạch cầu, thông thường là dạng thâm nhiễm làm thận to ra, mất sự phân biệt tủy vỏ. Malignant Rhabdoid Tumor. Malignant rhabdoid tumor cũng hiếm. Một số có tụ dịch đặc trưng dưới vỏ chứa các nốt. Nếu không có đặc điểm nafy thì không thể phân biệt với u Wilms. Đỉnh xuất hiện bệnh là 13 tháng tuổi (Hình 23).

Angiomyolipoma. Angiomyolipoma là một khối u hiếm ở trẻ em ngoại trừ trong bệnh xơ cứng củ, 80% có một hoặc nhiều khối, đôi khi chiếm gần hết nhu mô thận (Hình 24).

Nephroblastomatosis. U là sự tồn tại của các mô thai ở trẻ nhỏ và là tiền thân của u Wilms. Sự tập trung đôi khi là vi thể, nhưng mặt khác có thể thấy rõ bằng siêu âm nếu lượng lớn phụ thuộc vào cách phân bố: toàn bộ vỏ giảm âm; viền giảm âm ở dưới bao thận; nhiều ổ giảm âm. Hiếm hơn, các tổn thương này có các hình dạng bất kỳ, tăng âm hoặc đồng âm (Hình 24).

4.3. Nang thận ở người lớn

4.3.1. Nang thận đơn độc (hoặc một vài nang) ở người lớn Nang vỏ thận đơn thuần. Có đặc điểm của mọi nang đơn thuần khác, chúng có vỏ mỏng, nhẵn, chứa dịch trống âm (Hình 25). Kích thước nang thay đổi, có thể tới 10 cm. Số lượng tăng theo tuổi, đặc biệt ở người già. Khi nhiều rất khó phân biệt với bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD).

Nang cạnh bể thận. Nang sát bể thận ở rốn thận (Hình 26). Nang có sự khác biệt về mô học với nang vỏ thận. Tuy nhiên nang vỏ thận cũng có thể nằm ở trung tâm, sự phân biệt hình ảnh khó khăn. Nhưng do bản chất lành tính giống nhau và không cần điều trị nên sự phân biệt đôi khi không cần thiết.

4.3.2. Nang phức tạp Nang vỏ thận đơn thuần và nang cạnh bể thận là các cấu trúc vỏ mỏng, chứa dịch trống âm. Bất cứ tính chất nào khác các đặc điểm đã nêu đều khiến chúng trở thành nang phức tạp, nguyên nhân có thể có nhiều. Chuyển đổi ác tính ở nang vỏ thận. Chuyển đổi ác tính ở các nang vỏ thận cực kỳ hiếm. Các thành phần đặc ở vỏ nang, đôi khi sự tăng âm của chất chứa bên trong do chảy máu gợi ý chẩn đoán; chọc hút nang để xét nghiệm tế bào là thích đáng. U nang thận dạng mô thượng thận (Cystic hypernephroma). U cũng hiếm gặp, nhưng một số u thận dạng mô thượng thận chứa các nang lớn. Tuy nhiên, u luôn kèm thành phần đặc khá lớn. Malakoplakia (chứng nhuyễn cơ quan rỗng hay viêm mảng). Malakoplakia làm thận to ra với các vùng giảm âm hoặc nhiều nang. Chẩn đoán gợi ý ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Hình 27).

4.3.3. Bệnh đa nang hai thận của người lớn Bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD – Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease). Khác với nhiều nang thận ở người già, ADPKD là nguyên nhân gây nhiều nang ở người trưởng thành. Điển hình, hai thận to ra và đầy các nang kích thước khác nhau (Hình 28), thường có các nang gan kèm theo. Các nang thường xảy ra ở tụy, lách và hầu hết các tạng khác. Sự khó khăn trong chẩn đoán tăng lên với các bệnh nhân trẻ chỉ thấy một ít nang trên siêu âm. Mặc dù nang vỏ thận đơn thuần có thể xảy ra ở người trẻ, có ba hoặc nhiều hơn các nang ở mỗi bên thận với bệnh nhân dưới 40 tuổi thì gợi ý chẩn đoán bệnh thận đa nang di truyền trội. Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện nhiều nang nhỏ hơn không thấy trên siêu âm. Với người lớn tuổi, sự phân biệt là khó vì gặp nhiều nang vỏ thận đơn thuần ở lứa tuổi này. Tiền sử gia đình và sự tồn tại của nang ở các tạng khác gợi ý ADPKD. Biến chứng chủ yếu của ADPKD là suy thận, tăng huyết áp, chảy máu trong nang, và ít gặp là nhiễm khuẩn nang. Chảy máu và nhiễm khuẩn cùng biểu hiện bằng đau do tăng áp lực trong nang. Siêu âm cho thấy nang có thành phần bên trong tăng âm (Hình 29), chọc hút nang cho phép chẩn đoán và giảm đau. Chụp cộng hưởng từ thận đa nang cho thấy chảy máu cũ. Bệnh nang thận mắc phải (lọc máu nhân tạo). Các bệnh nhân chạy thận nhân tạo lâu ngày có tỷ lệ mắc tới 70%. Các nang có kích thước biến đổi nhưng tương đối nhỏ nhưng nhìn rõ bằng siêu âm. Bệnh gan thận đa nang nguyên phát. Bệnh cũng có nhiều nang gan và cũng có thể có nhiều nang thận. Nó là một bệnh khác với ARPKD (xem dưới đây). Hình ảnh siêu âm thận tương tự với ARPKD, ngoại trừ có rất nhiều nang gan.

4.4. Bệnh đa nang hai thận ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Bệnh thận đa nang di truyền lặn (ARPKD- Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease). Bệnh thận đa nang di truyền lặn ở trẻ nhỏ biểu hiện suy thận. Hai thận to ra, tăng mật độ âm kèm theo mất phân biệt tủy vỏ (Hình 30). Trong 50% trường hợp, có một viền mật độ âm thấp hơn nằm ở ngoại vi của thận.

Tăng đậm độ âm ở trong ARPKD do các mặt phân giới giữa các ống thận giãn dạng nang. Trong hầu hết các trường hợp, chúng quá nhỏ để nhìn rõ, cho dù một số bệnh nhân có một vài nang giãn to có thể nhìn thấy. Trong bệnh này gan cũng bị ảnh hưởng, chứng xơ hóa gan gây tăng âm, các ống mật giãn to, và các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên ở các bệnh nhân biểu hiện từ thời sơ sinh thì các thay đổi ở thận nổi trội và các biểu hiện gan không rõ. Với trẻ lớn hơn thì biểu hiện ở gan nổi trội. Hiếm hơn, thận to ra rõ chỉ ở một bên. Nếu có nghi ngờ khi chẩn đoán siêu âm, chụp UIV cho thấy các vằn thuốc cản quang đặc trưng biểu hiện giãn các ống thận. Bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD – Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease). Bệnh hiếm khi xuất hiện ở trẻ sơ sinh. Khi xảy ra, nó gây to hai thận với mật độ âm tăng, các nang có thể nhìn thấy rõ trong 50% các trường hợp (Hình 31). Sự xuất hiện của các nang nhìn thấy rõ bằng siêu âm gợi ý ADPKD hơn là ARPKD, nhưng chẩn đoán thường được xác lập từ tiền sử gia đình.

Bệnh nang cầu thận (Glomerulocystic disease). Bệnh hiếm gặp, gây thận to tăng âm giống với ADPKD, nhưng trong bệnh này có các nang to hơn có thể thấy rõ (Hình 32). Bệnh không có tính gia đình, nhưng có thể phối hợp với hội chứng Zellweger. Nó có thể kết hợp với u tuyến hoặc nang gan.

Bệnh nang tủy thận. Bao gồm thận xốp tủy (medllary sponge kiney) và bệnh nang tủy thận urê huyết (uremic medullary cystic disease). Bệnh thận xốp tủy có thể gây to các tháp (Hình 33), nhưng hình siêu âm là bình thường. Bệnh nang tủy thận urê huyết có thể tạo các nang to thấy rõ ở trong tủy thân và chỗ nối tủy vỏ (Hình 34).

4.5. Bệnh nang thận hai bên ở trẻ lớn

Các trẻ đã trải qua thời kỳ sơ sinh và thời thơ ấu có sự khác biệt với những trẻ sơ sinh mắc cùng loại bệnh. Bệnh thận đa nang di truyền lặn (ARPKD- Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease). Ở trẻ lớn, Mặc dù ARPKD có thể có hình ảnh siêu âm giống trẻ sơ sinh với thận to tăng âm đồng nhất, một số trường hợp có các tháp thận tăng âm nổi bật với vỏ thận giảm âm. Các thay đổi gan dễ thấy hơn ở lứa tuổi này, thường tăng âm toàn thể và đặc biệt tăng âm vùng quanh tĩnh mạch cửa do xơ hóa. Có thể giãn các đường mật và dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD – Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease). Khi trẻ lớn bị bệnh thì hình thái của ADPKD giống với người lớn, với thận to có đầy các nang, và thương có các nang ở các tạng khác. Tuy nhiên bệnh biểu hiện ở thời kỳ này ít gặp, và phần lớn các bệnh nhân không có các nang nhìn thấy rõ cho tới thập niên thứ ba hay thứ tư của cuộc đời. Bệnh nang cầu thận và bệnh nang tủy thận. Hình thái giống ở trẻ nhỏ. Bệnh nang thận mắc phải (lọc máu). Hình thái giống ở người lớn.

4.6. Bệnh nang thận một bên ở trẻ em

Nang đơn thuần vỏ thận. Nang đơn thuần vỏ thận hiếm xả ra ở trẻ em, tỷ lệ dưới 1%, hình ảnh giống ở người lớn. Khi phát hiện nhiều hơn hai nang nên nghĩ nhiều tới khả năng một bệnh nang khác. Thận loạn sản đa nang (MDK- Multicystic dysplastic kidney). Bệnh do sự tắc nghẽn ở tuần thứ 10 của thai kỳ, dẫn tới một thận loạn sản đầy các nang kích thước khác nhau và không có bể thận (Hình 35). Dạng xảy ra ở hai thận gây chết thai. Hình thái ít gặp hơn là ứ nước thận sau tuần thứ 10 của thai kỳ, nó có một nang lớn ở trung tâm bao quanh bởi các nang nhỏ hơn, có các đài bể thận nhưng không có niệu quản. Sự tưới máu thận bất thường xảy ra với cả hai dạng, siêu âm Doppler cho thấy không có dòng máu chảy trong thận hoặc các đỉnh tâm thu thấp không có dòng chảy tâm trương.

Các bất thường của thận đối bên xảy ra trong 20% các trường hợp: trào ngược bàng quang – niệu quản, và tắc chỗ nối bể thận-niệu quản. Tiến triển tự nhiên của MDK sau thời thơ ấu là thận nhỏ lại, thường không nhìn rõ trên siêu âm. Tuy nhiên, một số trường hợp phát triển thành u Wilms, vì vậy nên cắt bỏ vì chúng còn hay gây tăng huyết áp hoặc nhiễm khuẩn. U nang thận nhiều ngăn (Multilocular cystic nephroma). U khác thường trong sự liên quan đến tuổi và giới, thường xảy ra ở trẻ trai dưới 4 tuổi và nữ giới trên 40 tuổi. Nó là một tổn thương ranh giới rõ chứa nang có nhiều ngăn với vách xơ mảnh (Hình 36). Đôi khi chứa dịch nhầy làm cho tổn thương có vẻ đặc. Thuật ngữ của tổn thương bị nhầm lẫn do nó có một số từ đồng nghĩa: u nang thận lành tính, u loạn sản phôi dạng nang, u Wilms dạng nang, và thận đa nang bán phần.

Hình 36. U nang thận nhiều ngăn. Siêu âm cắt dọc thận trái cho thấy một khối có nhiều ngăn với các vách mỏng. Một dải nhu mô cực trên thận bị chèn ép (các mũi tên).

5. Thận to

Rất có lợi khi phân tích thận to ra một bên hoặc hai bên, do khối trong thận hoặc không, cho dù có một số nguyên nhân có thể bị trùng lặp do làm to thận một hoặc cả hai bên.

5.1. Thận to một bên

Thận phì đại bù trừ. Xảy ra khi thận đối bên không có, không có chức năng hoặc chức năng kém. Nó xảy ra trong vòng vài tháng khi thận đối bên giảm chức năng. Chiều dài và diện cắt ngang có thể tăng thêm tới 30%, đến độ mà thể tích có thể tăng thêm tới 80%. Hình thái thận vẫn bình thường. Thận kép (Duplex). Trong thận kép, chiều dài thận tăng thêm tới 30%, nhưng thể tích thận thì bình thường do diện cắt ngang giảm. Thận có hình dài, mỏng (Hình 37). Một dải eo hẹp có thể nhìn thấy rõ giữa hai nửa; phức hợp xoang có thể gấp đôi và có thể thấy hai rốn thận, nhưng đôi khi không thấy các hiệu này và chỉ dựa vào đặc điểm thận dài, hẹp. Cũng nên tìm kiếm các đặc điểm bệnh lý phối hợp với thận kép: giãn nửa trên do tắc phần thấp niệu quản của nó, giãn đài thận, sẹo nhu mô của nửa dưới do trào ngược, thoát vị niệu quản, niệu quản cắm lạc chỗ.

Viêm thận bể thận cấp. Viêm thận bể thận cấp có thể làm thận to ra cả ở chiều dài và diện cắt ngang. Tuy nhiên nhiều trường hợp viêm thận bể thận cấp cho thấy sự thay đổi kích thước rất ít hoặc không chứng minh được. Trong các trường hợp không biến chứng thì cấu trúc âm thận còn bình thường, trong các trường hợp khác có thể thấy giảm mật độ âm tủy vỏ dẫn đến sự nổi bật của phức hợp xoang thận. Trong các trường hợp nặng, viêm thận bể thận biến chứng có thể gây giãn đài thận chứa thành phần tăng âm, viêm thận khu trú có thể tạo ra một vùng có đậm độ âm bị biến đổi (tăng đậm độ âm vỏ thận so với tủy bình thường), và có thể có áp xe quanh thận. Nghiên cứu kích thước thận trong nhiễm khuẩn đường niệu trên có giá trị ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, thể tích thận to ra có thể trên 140% (Hình 38).

Huyết khối tĩnh mạch thận. Huyết khối tĩnh mạch thận làm thận to ra. Đậm độ âm của thận có thể bị thay đổi với các vùng tăng âm xen kẽ các vùng giảm âm do chảy máu và phù, có thể có tụ thanh dịch quanh thận (Hình 39). Tuy nhiên, thận có thể to nhẹ mà không thay đổi đậm độ âm. Siêu âm Doppler thường có lợi, điển hình thấy giảm hoặc không có dòng chảy tĩnh mạch đi kèm với hình đặc trưng của dòng chảy động mạch bao gồm: đỉnh tâm thu hẹp, hình đảo ngược của dòng chảy tâm trương, thường với một hình M hai pha đảo ngược. Tuy nhiên, các tĩnh mạch bàng hệ có thể được thành lập nhanh chóng đặc biệt ở bên thận trái của nam, đến độ hình thái Doppler hầu như bình thường.

Nhồi máu động mạch cấp. Nhồi máu động mạch cấp hiếm gặp, nó có thể gây tăng kích thước thận cho dù một số báo cáo phủ nhận điều này. Có các vùng tăng âm và các vùng giảm âm của phù và chảy máu tương tự các dấu hiệu thấy trong huyết khối tĩnh mạch thận. Khảo sát siêu âm có thể không thấy dòng chảy động mạch ở các đoạn tắc hoặc có một vài mạch nhỏ với dòng chảy tâm thu và tâm trương thấp. Tuy nhiên, một dấu hiệu bình thường trên đánh giá Doppler có thể không loại trừ chẩn đoán. Viêm thận bể thận u hạt vàng (Xanthogranulomatous Pyelonephritis). Bệnh là một phản ứng không bình thường với nhiễm khuẩn, thường kết hợp với sỏi thận và ở các bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trên siêu âm thấy các vùng có đậm độ âm hỗn hợp tương ứng với các vùng chứa mủ, cấu trúc bị đảo lộn bên trong một thận to vừa. Thường thấy sỏi bằng siêu âm (Hình 40). Malakoplakia (chứng nhuyễn cơ quan rỗng hay viêm mảng). Malakoplakia làm thận to ra với các vùng giảm âm hoặc nhiều nang. Bệnh là phản ứng bất thường đối với nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (xem Hình 27). Thận loạn sản đa nang (MDK- Multicystic dysplastic kidney). Toàn bộ nhu mô thận bị thay thế bởi nhiều nang không đềmo, gây to thận ở trẻ nhỏ (xem Hình 35), mặc dù vào cuối thời thơ ấu thì kích thước thận giảm đi (xem phần MDK ở trên). Ứ nước thận. Ứ nước làm to thận, nhưng nguyên nhân sẽ được đề cập ở phần sau

5.2. Thận to hai bên

Các nguyên nhân gây to thận một bên. Nhiều nguyên nhân gây “to thận một bên” đôi khi xảy ra ở cả hai thận (trừ thận phì đại bù trừ). Các nguyên nhân thâm nhiễm. Thâm nhiễm tinh bột, lymphoma, và các nguyên nhân gây thâm nhiễm khác làm hai thận to ra, mất phân biệt tủy vỏ và mất sự rõ ràng của phức hợp xoang thận. Không có điểm khác biệt nào giữa các nguyên nhân thâm nhiễm. ADPKD. Bệnh thận đa nang di truyền trội gây to thận hai bên với nhiều nang (xem Hình 28), thường cùng tồn tại với các nang trong gan, lách, và nhiều tạng khác. Khi bệnh tiến triển gây to thận, chẩn đoán là rõ ràng. ARPKD. Bệnh thận đa nang di truyền lặn, một nguyên nhân gây to thận ở thời thơ ấu, các thận tăng âm do nhiều mặt phân giới của thành các nang nhỏ. Hầu hết các nang quá nhỏ để thấy bằng siêu âm, cho dù có thể thấy một vài nang. Các thận to ra vừa phải ở trẻ nhỏ, nhưng rồi giảm dần kích thước ở các trẻ lớn (xem Hình 30). Viêm thận-tiểu cầu thận cấp (Acute Glomerulonephritis). Bệnh là một trong các nguyên nhân gây to thận hay gặp, mặc dù vậy bệnh không có đặc điểm siêu âm nào. Bệnh hoại tử ống thận cấp. Bệnh gây to thận trong các trường hợp nặng. Tăng trên diện cắt ngang rõ hơn chiều dài. Các thận xuất hiện bình thường khi nguyên nhân là thiếu máu cục bộ, nhưng tăng âm vỏ trong nhiễm độc thận và các tháp thận to ra khi có sản phẩm của protein Tamm-Horsfall. Giảm phổ sóng tâm trương trên siêu âm Doppler củng cố chẩn đoán (Hình 41). Tiền sản giật. Tiền sản giật gây to thận, tăng âm rõ rệt vỏ thận. Nguyên nhân được làm rõ bằng lâm sàng. Bệnh thận đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường gây một loạt biến đổi về kích thước thận, phụ thuộc giai đoạn của bệnh. Nghiên cứu sự thay đổi đó có thể liên quan đến tiên lượng. Các nguyên nhân khác. Còn rất nhiều nguyên nhân khác, nhưng ít gặp và không có điểm đặc trưng nên không nêu ra ở đây.

6. Thận nhỏ

6.1. Thận nhỏ một bên

Thận nhỏ bẩm sinh. Thận thường có chiều dài dưới 5 cm, nhưng dáng vẻ bình thường. Thận đối bên phì đại bù trừ. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu là thiếu máu cục bộ hoặc sẹo nhu mô toàn bộ. Chức năng bình thường đối với kích thước thận được đánh giá bằng chụp UIV gợi ý chẩn đoán. Thiếu máu cục bộ: hẹp động mạch thận. Một hẹp động mạch thận có ý nghĩa về huyết động có thể nhanh chóng dẫn tới giảm kích thước thận, cho dù một thận có kích thước bình thường không loại trừ hoàn toàn thiếu máu thận có ý nghĩa. Thận thiếu máu cục bộ thường nhỏ, nhưng bờ nhẵn và cấu trúc âm bình thường. Tiền sử tăng huyết áp gợi ý chẩn đoán, chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler và chụp động mạch. Bệnh thận trào ngược: sẹo vỏ thận. Bệnh thận trào ngược có hay không có nhiễm khuẩn có thể dẫn tới sẹo vỏ thận và giảm kích thước thận. Có thể sẹo ở một thận có kích thước bình thường, sẹo là chỗ lõm tăng âm ở bờ ngoài đối diện các đài thận, thường các đài thận này biến dạng (Hình 42). Các trường hợp nặng hơn có sẹo toàn bộ vỏ thận và làm giảm kích thước thận. Trong trường hợp này gọi là sẹo toàn bộ, vỏ mỏng, kích thước thận giảm nhưng bờ thận có thể nhẵn

Teo thận sau tắc. Bệnh thận tắc nghẽn kéo dài gây teo và mỏng vỏ từ từ, thường làm vỏ mỏng như giấy bao quanh các đài thận giãn. Thận lúc đầu to nhưngg sau đó nhỏ lại. Nếu nghẽn xảy ra ở trẻ nhỏ hoặc thai thì thận không phát triển. Chức năng thận kém. Teo thận sau chấn thương. Phần lớn các trường hợp chấn thương thận sự phục hồi thường tốt mà không cần can thiệp, có thể có sẹo. Teo thận thường do thiếu máu cục bộ do tổn thương mạch cuống thận, hoặc đôi khi do máu tụ mạn tính quanh thận chèn ép. Kết quả cuối cùng là thận có bờ nhẵn hoặc không đều, phụ thuộc vào sự lan rộng của sẹo. Viên thận do xạ trị. Xạ trị đối với vùng thận gây phản ứng thận và có thể dẫn tới kích thước thận. Lao thận. Lao thận cuối cùng dẫn tới thận nhỏ, bờ không đều, có các vùng vôi hóa. Thận nhỏ đôi khi bị vôi hóa toàn bộ, dẫn tới tổn thương tăng âm có bóng cản (thận bã – Putty Kidney). Cắt thận bán phần. Chẩn đoán dựa vào tiền sử và sự xuất hiện của sẹo.

6.2. Thận hai bên nhỏ

Có nhiều nguyên nhân của thận hai bên nhỏ và suy thận (xem bảng). Phần lớn không có các điểm đặc trưng và được xếp vào thận giai đoạn cuối. Giảm kích thước hai thận

Nguyên nhân Nhận xét Các nguyên nhân gây giảm kích thước thận một bên Bất cứ nguyên nhân nào gây giảm kích thước thận một bên đều có thể gây giảm kích thước thận hai bên Tuổi già Mức độ giảm biến đổi ở vỏ Bệnh thận tăng huyết áp Viêm thận bể thận mạn tính Bệnh thận do gout Bệnh nang tủy thận Xơ cứng bì giai đoạn muộn Hoại tử vỏ thận Nhiễm độc chì mạn tính Bất cứ bệnh nhu mô thận mạn tính nào

Lão hóa. Bàn luận về sự lão hóa là thích đáng, mặc dù chức năng thận giảm nhưng hiếm khi gây suy thận. Giảm kích thước thận theo tuổi do mỏng vỏ, đồi khi kèm theo tăng mỡ xoang thận. Mức độ teo rất biến đổi và đôi khi teo liên quan đến sự lão hóa thực sự; trong các trường hợp khác nguyên nhân do các thay đổi mạch máu gây teo thận nhiều hơn. Các bệnh nhân này thường có cao huyết áp. Do đó giảm kích thước thận thường không thực sự là tiến triển lão hóa bình thường. Trong các trường hợp này nên sử dụng thuật ngữ “mỏng vỏ liên quan đến tuổi”

7. Suy thận

Bàn luận về suy thận là quan trọng cho dù nó không thực sự thích hợp với tiếp cận bằng hình ảnh siêu âm. Siêu âm thang xám là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá suy thận cấp hoặc mạn tính, đôi khi bổ sung bằng siêu âm Doppler. Phần lớn các trường hợp suy thận có nguyên nhân chưa rõ ràng. Siêu âm giúp chẩn đoán và xử trí. Các tình huống dặt ra cho siêu âm như sau:

7.1. Giãn đài thận.

Ở các bệnh nhân giãn đài thận, bệnh tắc nghẽn đường niệu phải được khẳng định hoặc loại trừ, đặc biệt các nguyên nhân suy thận có thể điều trị được. Cho dù các thận đó nhỏ, loại bỏ bít tắc có thể làm giảm creatinine và tránh phải chạy thận. Nếu giãn đài thận mà bàng quang căng hay còn tồn dư nhiều sau đái, đặt sonde đái là xử trí thích hợp. Giảm creatinine sau đó xác định rằng tắc tại đường ra của bàng quang là nguyên nhân gây suy thận. Giãn đài bể thận sau khi ddawc sone đái có thể giảm đi hoặc hết. Nếu đặc sonde đái không làm giảm mức creatinine thì chụp bể thận ngược dòng là cần thiết. Với nam giới, bệnh lý tiền liệt tuyến ác tính ngoài gây tắc đường ra của bàng quang còn có thể kết hợp xâm lấn gây tắc nghẽn phần thấp của niệu quản. Ở các bệnh nhân giãn đài thận, bàng quang có kích thước bình thường và không có nước tiểu tồn dư, chụp xuôi dòng nên được thực hiện ngay lập tức. Nếu bệnh tắc nghẽn đường niệu được xác định thì nên dẫn lưu luôn đài thận. Với các bệnh nhân tắc nghẽn đường niệu có sốt, nên chọc xuôi dòng dể loại trừ viêm thận bể thận nếu cần thiết.

7.2. Thận giai đoạn cuối.

Nếu cả hai thận có chiều dài < 6 cm, chúng được xếp loại là thận giai đoạn cuối của bất cứ nguyên nhân nào, vỏ thận không đủ duy trì chức năng; bệnh nhân đó được đặt trong chương trình chạy thận nhân tạo. Một số bệnh nhân có mật độ âm thay đổi chỉ ra các chẩn đoán khác nhau, nhưng không làm thay đổi cách xử trí.

7.3. Thận đa nang.

Nếu bệnh thận đa nang di truyền (ADPKD ở người trưởng thành), thì bệnh nhân đó được đặt trong chương trình chạy thận nhân tạo.

7.4. Các thận kích thước bình thường, không giãn đài bể thận.

Tầm quan trọng của chẩn đoán xác định là liệu bệnh nhân sẽ đáp ứng với điều trị nội khoa không, đặc biệt là steroid. Điều này yêu cầu chẩn đoán mô học. Siêu âm có thể cho một số chỉ dẫn chẩn đoán bởi vì tăng âm vỏ thận với các tháp thận bình thường gợi ý bệnh cầu thận, tăng âm vỏ và tủy thận gợi ý bệnh cầu thận-ống thận (xem bảng bên dưới). Các dấu hiệu này không đủ chính xác đối với lâm sàng. Do đó ở các bệnh nhân với kích thước các thận bình thường và không giãn đài thận thì sinh thiết thận là cần thiết. Sinh thiết được thực hiện tốt dưới hướng dẫn của siêu âm. Tăng âm vỏ thận, không tăng âm tủy thận (thay đổi loại 1) Nguyên nhân (hay gặp) Nhận xét Viêm tiểu cầu thận cấp Viêm tiểu cầu mạn tính Có thể tiến tới thay đổi loại 2 Xơ cứng thận (tăng huyết áp đái tháo đường) Hoại tử ống thận cấp Thận và các tháp thận có thể to ra

Tăng âm vỏ thận và tăng âm tủy thận (thay đổi loại 2) Nguyên nhân (hay gặp) Nhận xét Viêm thận bể thận mạn tính Viêm tiểu cầu mạn tính Bắt đầu là thay đổi loại 1

8. Giãn đài thận (ứ nước thận)

Thuật ngữ ứ nước thận đôi khi được dùng đồng nghĩa với tắc nghẽn, nhưng nó có nghĩa là giãn đài thận do bất cứ nguyên nhân nào (xem bảng bên dưới). Thận ứ nước thấy trên siêu âm là một nhóm các khoảng trống âm chứa đầy dịch bên trong phức hợp xoang (Hình 44). Tuy nhiên, hệ thống đài thận bình thường đôi khi có thể căng đủ để thấy bằng siêu âm. Đây là trường hợp tăng bài niệu (dùng thuốc, bệnh nhân có một thận) hoặc do bàng quang đầy. Trong các trường hợp này, đài thận giãn vẫn có hình “chén” bình thường.

Giãn đài thận: ứ nước thận Nguyên nhân Nhận xét Tắc nghẽn Không thấy giãn không loại trừ tắc Di chứng của tắc Giãn không trở về bình thường Bệnh thận trào ngược Thường giãn các đài trên. Giãn ít. Đôi khi thấy sẹo vỏ thận Có thai Giãn rõ ở bên phải. Giãn nặng ở tuần 38. Có thể dai dẳng sau đẻ, đặc biệt đa thai Đài thận to bẩm sinh Chụp UIV Hoại tử nhú thận Gây giãn đài thận thực sự, nhưng cũng có thể gây tắc do mảnh hoại tử tróc ra Đài thận tù (tày) sau nhiễm khuẩn Sẹo vỏ thận đối diện các đài tù Bàng quang đầy Trở về bình thường sau đi đái Tăng bài niệu Chỉ giãn nhẹ

Tắc nghẽn. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được dùng trong các trương hợp nghi ngờ tắc. Nên nhớ, siêu âm thường chỉ phát hiện có giãn hay không giãn đài thận và niệu quản, không thấy giãn không loại trừ tắc. Trong tắc cấp, những giờ đầu thận có thể ngừng hoạt động nên đài thận không giãn.

9. Bệnh lý niệu quản

Siêu âm chỉ đóng góp một phần trong đáng giá niệu quản, nhưng siêu âm thường được lựa chọn đầu tiên hoặc có các phát hiện tình cờ.

9.1. Giãn niệu quản: nghi ngờ tắc nghẽn

Các nguyên nhân gây giãn niệu quản Nguyên nhân Nhận xét Tắc niệu quản Tắc chỗ ra của bàng quang gây trào ngược niệu quản Giãn do hậu quả tắc từ trước Niệu quản to: bẩm sinh (Hình 45) Giãn đoạn trên do chít hẹp đoạn đổ vào bàng quang Tắc niệu quản Sỏi (Hình 46) Có thể thấy bằng siêu âm nhưng thường yêu cầu chụp xq Khối u biểu mô đường niệu Thường không thấy khối u, nhưng có thể thấy các khối u cùng tồn tại ở thận và bàng quang Lạc nội mạc tử cung trong niệu quản Thường không thấy trên siêu âm Xơ hóa sau phúc mạc Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm, nhưng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tốt hơn Các khối u tiểu khung và phần thấp ổ bụng Có thể phát hiện khối u bằng siêu âm; cần chụp CLVT và CHT Viêm ruột thừa (đặc biệt sau manh tràng) Có thể phát hiện bằng siêu âm

9.2. Lồi niệu quản vào bàng quang

Thoát vị niệu quản vào bàng quang. Niệu quản đoạn trong thành lồi vào bàng quang giống hình bóng (Hình 47).

9.3. Hẹp chỗ nối niệu quản bàng quang

Bệnh sán máng. Bệnh sán máng là nguyên nhân phổ biến gây suy thận. Hẹp đoạn thấp của của niệu quản hay xảy ra. Hình ảnh giống các nguyên nhân gây hẹp khác. Điểm đặc biệt là thường có dày thành bàng quang với những chỗ lồi giống polype (Hình 48).

Bệnh lao tiết niệu. Bệnh lao gây hẹp đoạn thấp các niệu quản, đồng thời với bàng quang nhỏ thành dầy, giãn đài thận do hẹp phễu. Giai đoạn cuối có vôi hóa thận. Ung thư tiền liệt tuyến. Ung thư tiền liệt tuyến có thể xâm lấn đoạn thấp niệu quản. Sự xâm lấn thường không thấy trên siêu âm đường trên xương mu, nhưng có thể thấy khi siêu âm qua trực tràng. Di chứng do sỏi. Sỏi niệu quản đã qua nhưng thường gây phù và có thể để lại sẹo hẹp.

10. Bệnh lý bàng quang

10.1. Dày thành bàng quang lan tỏa

Các nguyên nhân gây dày thành bàng quang lan tỏa Nguyên nhân Nhận xét Bàng quang thần kinh (Hình 49) Thành dày, có các khía do phì đại các bó cơ; có thể thấy hình “cây thông” trên UIV Tắc dòng chảy ra mạn tính Bàng quang có khía Viêm bàng quang Thành dày nhẵn hoặc có các chỗ sùi khó phân biệt với u Viêm bàng quang do lao (Hình 50) Bàng quang nhỏ; có thể hẹp đoạn thấp niệu quản và các biến đổi ở thận Viêm bàng quang do cyclophospha-mide Không có dấu hiệu đặc trưng ngoại trừ tiền sử Bệnh sán máng Có thể là sự lan rộng dạng polype vào trong bàng quang. Có thể chuyển đổi ác tính. Có thể hẹp đoạn thấp hoặc đoạn giữa niệu quản. Trong giai đoạn sớm, tam giác bàng quang bị ảnh hưởng đầu tiên

10.2 . Dày thành bàng quang khu trú

Các nguyên nhân gây dày thành bàng quang khu trú Nguyên nhân Nhận xét Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp Hay gặp nhất. Hình dạng rất biến đổi, có thể có vỏ vôi hóa trên bề mặt. Bệnh sán máng Phổ biến ở giai đoạn muộn, nhưng thường dày khu trú. Xâm lấn của các khối u hoặc các bệnh viêm kề cận Dày thành bàng quang kèm the các bệnh lý nguyên phát Cyclophosphamide Có thể gây dày thành bàng quang giả u Ung thư liên kết (Hình 51) Trẻ em

Soi bàng quang vẫn được coi là tiêu chuân vàng trong phát hiện u bàng quang. Siêu âm có độ nhậy khoảng 90%, tuy nhiên đánh giá giai đoạn khối u kém.

10.3. Các thành phần và tổn thương trong bàng quang

Các nguyên nhân Nguyên nhân Nhận xét Sỏi Có bề mặt tăng âm hình liềm, bóng cản điển hình. Di chuyển theo tư thế bệnh nhân Sonde tiểu Máu cục Có thể di chuyển hoặc dính vào thành bàng quang. Biến mất tự phát hoặc khi rửa. Thuỳ giữa tiền liệt tuyến phì đại Không thực bên trong bàng quang nhưng có thể gây bất ngờ Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp Lồi dưới dạng polype Bóng nấm (Hình 52) Hiếm. Bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch

10.4. Các tổn thương dạng nang phối hợp với thành bàng quang

Các nguyên nhân

Nguyên nhân Nhận xét Thoát vị niệu quản Thường ở tam giác nhưng có thể lạc chỗ. Kích thước thay đổi theo nhu động niệu quản Túi thừa bàng quang Thành mỏng lồi ra ngoài bàng quang. Thay đổi kích thước khi bàng quang đầy hoặc sau đi đái Nang niệu rốn Nang giữa bàng quang và rốn Nang ống Muller Không thông với bàng quang