Siêu âm Trong Phụ Khoa Và Sản Khoa: Những Khía Cạnh Về Kĩ Thuật ...

KỸ THUẬT SIÊU ÂM

Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học phụ thuộc vào người thực hiện, một số kỹ thuật siêu âm có thể giúp cải thiện hình ảnh và tối ưu hóa hình ảnh các cấu trúc giải phẫu của thai nhi và những phần phụ. Chúng tôi chọn ra những kỹ thuật cơ bản được sử dụng thường xuyên.

Lựa chọn đầu dò và chế độ siêu âm thích hợp

Điều quan trọng để bắt đầu khám siêu âm là lựa chọn đầu dò và chế độ siêu âm thích hợp. Có nhiều loại đầu dò với kích thước và tần số khác nhau, một số phù hợp ở tam cá nguyệt I và số khác phù hợp ở tam cá nguyệt III. Để biết thêm chi tiết về đặc tính của các loại đầu dò vui lòng xem chương 2. Các máy siêu âm đều được nhà sản xuất cài đặt nhiều chế độ khác nhau nhằm tối ưu hóa độ phân giải và tốc độ khung hình phù hợp cho từng loại siêu âm. Do đó người thực hiện cần phải hiểu rõ các chế độ siêu âm để có lựa chọn thích hợp cho từng trường hợp cụ thể. Khi mua máy siêu âm, chúng ta cần có một chuyên gia kỹ thuật của nhà sản xuất hướng dẫn về các chế độ cũng như chức năng của máy.

Di chuyển đầu dò nhẹ nhàng trên bụng bệnh nhân

Kỹ thuật này có rất nhiểu lợi điểm, vừa làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân vừa làm giảm nguy cơ bị chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại ở cổ tay và khuỷu tay người thực hiện. Việc đặt đầu dò nhẹ nhàng trên bụng bệnh nhân cho phép có một lớp nước ối giữa thành tử cung và cơ quan cần khảo sát giúp cho hình ảnh rõ ràng hơn (Hình 3.17 A và B). Áp lực duy nhất cần thiết giúp giữ đầu dò tiếp xúc đầy đủ với da bệnh nhân.

Hình 3.17 A và B: Mặt cắt ngang bụng thai nhi ở tam cá nguyệt 2. Ở hình A, tăng áp lực trên bụng thai phụ làm đè ép bụng thai nhi (các mũi tên). Áp lực nhẹ nhàng vừa phải ở hình B giúp cải thiện hình ảnh nhờ lớp nước ối giữa thành tử cung và bụng thai nhi (mũi tên không liên tục). Hơn nữa áp lực này không gây biến dạng chu vi bụng thai nhi làm tăng độ chính xác khi đo đạc.

Giảm thiểu độ sâu (depth)

Việc giảm thiểu độ sâu khảo sát trên màn hình rất quan trọng nhằm tối ưu hóa khả năng vận hành của máy siêu âm, đặc biệt là trong siêu âm sản khoa (Hình 3.18 A and B). Điều này sẽ giúp nâng cao độ phân giải và tốc độ khung hình. Hình ảnh có độ sâu lớn hơn đòi hòi máy siêu âm phải xử lý hình ảnh nhiều hơn làm giảm độ phân giải và tốc độ khung hình.

Hình 3.18 A và B: Hình ảnh siêu âm mặt cắt 4 buồng tim thai nhi ở tam cá nguyệt 2.

Hình A: tim thai rất nhỏ gây hạn chế đánh giá trong khi phần sâu bên dưới (mũi tên) không giúp ích cho chẩn đoán.

Hình B: giảm chiều sâu khảo sát giúp phóng đại hình ảnh và tăng tốc độ khung hình.

Giảm thiểu độ rộng của chùm tia siêu âm (sector width)

Hầu hết các máy siêu âm đều có thể điều chỉnh độ rộng của chùm tia siêu âm. Chúng ta nên bắt đầu khám với chùm tia siêu âm rộng (Hình 3.19) và sau đó thu hẹp dần cho phù hợp với cơ quan cần khảo sát (Hình 3.20).

Hình 3.19: Mặt cắt ngang đầu thai nhi ở tam cá nguyệt 2. Ban đầu chúng ta tiếp cận với chùm tia siêu âm rộng và sau đó điều chỉnh độ rộng của chùm tia phù hợp với cơ quan cần khảo sát nhằm tối ưu hóa chất lượng hình ảnh (Xem Hình 3.20).

Hình 3.20: Mặt cắt ngang đầu thai nhi ở cùng một thai trong hình 3.19. Điều chỉnh độ rộng chùm tia siêu âm phù hợp giúp tối ưu hóa chất lượng hình ảnh và tăng tốc độ khung hình.

Điều chỉnh vùng trung tâm (focal zone – tại vùng này hình ảnh siêu âm có độ phân giải cao nhất)

Vùng trung tâm nên đặt ngang mức cơ quan cần khảo sát (Hình 3.21 A và B). Đặt nhiều vùng trung tâm làm giảm tốc độ khung hình do đó cần tránh khi siêu âm sản khoa.

Hình 3.21 A và B : Mặt cắt ngang bụng thai nhi. Ở hình A, vùng trung tâm được đặt thấp hơn cơ quan cần kh ảo sát (dấu khoanh tròn). Đặt lại vùng trung tâm (dấu khoanh tròn) ngay cơ quan cần khảo sát (bụng) giúp cả i thiện độ phân giải bên (dấu mũi tên)

Phóng to vùng cần khảo sát

Sau khi chúng ta điều chỉnh độ sâu, độ rộng chùm tia siêu âm và vùng trung tâm, phóng to vùng cần khảo sát bằng chức năng “zoom” của máy siêu âm (Hình 3.22 A và B). Chúng ta có thể phóng to toàn bộ hoặc một phần hình ảnh siêu âm. Chức năng này rất quan trọng cho phép khảo sát chi tiết các bộ phận bên trong thai nhi đặc biệt là tim với cấu trúc giải phẫu phức tạp và kích thước nhỏ (Hình 3.22-B).

Có 2 cách phóng to: cách thứ nhất là xoay nút “zoom” sang phải hoặc trái để làm toàn bộ hình ảnh to lên hoặc nhỏ đi, cách thứ hai lả sử dụng một hộp (có thể điều chỉnh vị trí và kích thước) để chọn vùng cần phóng to, gọi là “write-zoom” (cách này cho phép máy siêu âm tập trung nhiều dữ liệu hơn vào khu vực đó). Làm quen với cả hai cách này khi thực hiện siêu âm.

Hình 3.22 A và B: Mặt cắt 4 buồng tim thai nhi với hình ảnh không được phóng to ở hình A. Ở hình B, với cùng một thai, hình ảnh được phóng to giúp cho việc khảo sát các chi tiết giải phẫu tim thai dễ dàng hơn. Chức năng phóng to rất quan trọng trong siêu âm tim thai.

Duy trì vùng cần khảo sát ở giữa màn hình máy siêu âm

Điều quan trọng là đưa vùng cần khảo sát vào trung tâm màn hình để giảm thiểu ảnh hưởng của độ phân giải bên vì độ phân giải siêu âm giảm đáng kể từ khu vực trung tâm của hình ảnh sang hai bên. Hơn nữa, kỹ thuật này cho phép chùm tia siêu âm hướng vuông góc với cơ quan cần khảo sát giúp nâng cao chất lượng hình ảnh (Hình 3.23 A và B). Kỹ thuật trượt cho phép chúng ta đưa vùng cần khảo sát từ phía ngoài vào trung tâm của màn hình mà không bị mất định hướng. Kỹ thuật trượt theo trục dài của đầu dò được thể hiện ở Clip 3.1A. Kỹ thuật này giúp đưa bộ phận cần khảo sát từ phía ngoài vào trung tâm của màn hình, tương ứng với đoạn phim siêu âm ở Clip 3.1B.

Hình 3.23 A và B: Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc xương đùi. Ở hình A, xương đùi nằm ở trung tâm của màn hình cho phép thấy rõ giới hạn để đo đạc. Ở hình B, đầu xa của xương đùi nằm ở phía ngoài của màn hình nên bị giảm độ phân giải (mũi tên không liên tục). Mũi tên lớn ở hình A và B thể hiện hướng của chùm tia siêu âm.

KỸ THUẬT SIÊU ÂM CHO SẢN PHỤ BÉO PHÌ

Tỷ lệ người béo phì ngày càng gia tăng, những báo cáo mới nhất ước tính số lượng người béo phì chiếm khoảng 1/3 dân số trưởng thành (1) và hơn 1/2 số phụ nữ mang thai ở Hoa Kỳ (2). Phụ nữ béo phì có nguy cơ cao bị các biến chứng trong thai kỳ bao gồm: đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp và mổ lấy thai (3). Ngoài biến chứng cho mẹ, béo phì cũng gây nguy hiểm cho thai nhi như sinh non, thai lưu, thai to và tỷ lệ bất thường bẩm sinh cao (4). Mặc dù siêu âm tầm soát trong thai kỳ được khuyến cáo ở tất cả các sản phụ nhưng nó đặc biệt quan trọng ở những sản phụ béo phì vì tỷ lệ các bất thường cấu trúc cao hơn nhất là dị tật ống thần kinh, dị tật tim và khiếm khuyết thành bụng (5).

Siêu âm khảo sát hình thái học học thai nhi ở sản phụ béo phì đang gặp thách thức với nhiều nghiên cứu khẳng định béo phì làm giảm đáng kể tỷ lệ hoàn thành cuộc siêu âm và siêu âm tầm soát có tỷ lệ phát hiện các bất thường thai thấp hơn (6-9). Một cuộc họp đồng thuận về hình ảnh học thai nhi diễn ra mới đây tại Hoa Kỳ, được bảo trợ bởi nhiều hiệp hội trong đó có Viện quốc gia về sức khỏe và sự phát triển của trẻ Eunice Kennedy Shriver (NICHD: National Institute of Child Health and Development), đã đưa ra những khuyến cáo cho những sản phụ béo phì, bao gồm siêu âm hình thái học lúc 20 - 22 tuần (trễ hơn 2 tuần so với sản phụ không bèo phì) và nếu chưa thể đánh giá đầy đủ có thể hẹn sản phụ vào lần siêu âm tiếp theo sau 2-4 tuần (10)

Khó khăn chính gặp phải khi siêu âm sản phụ béo phì là lớp mỡ thành bụng dày, nó không chỉ làm tăng đáng kể khoảng cách từ đầu dò đến thai nhi mà còn làm tán xạ chùm tia siêu âm dẫn đến giảm độ phân giải (Hình 3.24). Một số kỹ thuật siêu âm được sử dụng để làm giảm khoảng cách từ da đến thai nhi nhằm cải thiện chất lượng hình ảnh trên sản phụ bèo phì. Các kỹ thuật thường dùng:

Hình 3.24: Hình ảnh siêu âm bụng thai nhi ở độ sâu 11 cm trên sản phụ béo phì. Lưu ý vùng bụng bên trái của thai nhi có độ phân giải kém (các mũi tên nhỏ)

Siêu âm qua ngã âm đạo trong giai đoạn đầu thai kỳ

Siêu âm qua ngã âm đạo từ 13 đến 15 tuần được chứng minh là cho hình ảnh tối ưu của thai nhi ở những sản phụ béo phì với chỉ số khối cơ thể cao (BMI – Body mass index). Nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng thực hiện siêu âm “sớm” khảo sát giải phẫu của thai trong dân số chung (từ 12 đến 14 tuần) và nên được áp dụng với sản phụ béo phì. Cần thực hiện những nghiên cứu sâu hơn nữa để xác nhận tính khả thi của phương pháp này trong dân số béo phì.

Siêu âm phía dưới lớp mỡ thành bụng

Người thực hiện dùng tay trái đẩy lớp mỡ thành bụng lên trên trong khi tay phải siêu âm phía dưới, không nên áp dụng trong thời gian dài vì dễ gây mệt mỏi. Chúng ta có thể nhờ trợ lý hoặc bệnh nhân nâng lớp mỡ thành bụng. Phương pháp này giúp giảm khoảng cách từ bề mặt da đến thai nhi trong hầu hết các trường hợp (Hình 3.25).

Hình 3.25: Siêu âm bên dưới lớp mỡ thành bụng ở sản phụ béo phì. Ở hình này, bệnh nhân giúp giữ lớp mỡ thành bụng ở phía trên (mũi tên) trong suốt quá trình siêu âm.

Siêu âm phía trên lớp mỡ thành bụng

Siêu âm được thực hiện ở phía trên lớp mỡ thành bụng ở đường giữa trong khi đẩy lớp mỡ thành bụng xuống dưới làm giảm khoảng cách từ bề mặt da đến thai nhi (Hình 3.26). Bàng quang căng đầy nước tiểu giúp đẩy tử cung về phía trên làm tăng tính hiệu quả của kỹ thuật này.

Hình 3.26: Siêu âm phía trên lớp mỡ thành bụng ở sản phụ béo phì. Ở hình này, người trợ lý đẩy lớp mỡ thành bụng xuống dưới (mũi tên) trong suốt qua trình siêu âm.

Sử dụng lỗ rốn như một “cửa sổ âm” (acoustic window)

Đổ đầy gel vào lỗ rốn và siêu âm qua nó, đầu dò âm đạo có thể được sử dụng vì kích thước nhỏ (Hình 3.27). Phương pháp này cho phép khảo sát thai nhi rõ hơn ở một số bệnh nhân béo phì.

Hình 3.27: Siêu âm qua lỗ rốn với đầu dò âm đạo ở bệnh nhân béo phì. Kỹ thuật này giúp cải thiện hình ảnh ở một số bệnh nhân béo phì.

Cho bệnh nhân nằm ở tư thế Sims

Tư thế Sims là bệnh nhân nằm nghiêng sang trái với đùi và đầu gối co lên làm cho lớp mỡ thành bụng di chuyển sang trái và người siêu âm đặt đầu dò ở phần bên phải của bụng, nơi có lớp mô mỡ mỏng (Hình 3.28).

Hình 3.28: Siêu âm sản phụ béo phì ở tư thế Sims. Lớp mỡ thành bụng trượt sang trái, siêu âm ở phần bên phải bụng sản phụ có thể cải thiện hình ảnh vì mô mỡ ít.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Center for Disease Control and Prevention;Adult Obesity Facts – http://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html

Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of BMI among US adults 1999-2010. JAMA 2012; 307: 491-7.

Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103:219-24.

Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301: 63650.

Watkins ML, Rasmussen SA, Honein MA, Botto LD, Moore CA. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics 2003; 111:1152-8.

Dashe JS, McIntire DD, Twickler, DM. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses. American College of Obstetricians and Gynecologists 2009; 113: 1001-8.

Dashe, JS, McIntire DD, Twickler DM. Maternal obesity limits the ultrasound evaluation of fetal anatomy 2009; 28: 1025-30.

Fuchs F, Houllier M, Voulgaropoulos A, Levaillant JM, Colmant C, Bouyer J, Senat MV. Factors affecting feasibility and quality of second-trimester ultrasound scans in obese pregnant women. Ultrasound Obstetric Gynecology 2013; 41: 40-46.

Hershey D. Effect of maternal obesity on the ultrasound detection of anomalous fetuses, Obstetric Gynecology 2009; 114:694.

Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.

Paladini D. Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical, medicolegal and technical issues. Ultrasound Obstetric Gynecology 2009; 33: 720–729

Rossi AC, Prefumo F. Accuracy of ultrasonography at 11-14 weeks of gestation for detection of fetal structural anomalies: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013 Dec; 122(6):1160-7.

Souka AP, Pilalis A, Kavalakis Y, Kosmas Y, Antsaklis P, Antsaklis A. Assessment of fetal anatomy at the 11-14-week ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Dec; 24(7):730-4.

Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational age to examine fetal anatomy and measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Apr; 11(4):258-61.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp