Sổ Theo Dõi Sức Khỏe Học Sinh - Quà Tặng Tiny

SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG

(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)

1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) ………………………………………………….. Nam □ Nữ □

2. Ngày tháng năm sinh: …… / ……. / …………

3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ: …………………………………………………………………

Nghề nghiệp …………………………………………. Số điện thoại liên lạc ………………………..

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………..

4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ: ………………………………………………………………..

Nghề nghiệp …………………………………………. Số điện thoại liên lạc ………………………..

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………………..

5. Con thứ mấy: …………………………………….. Tổng số con trong gia đình: ……………….

6. Tiền sử sức khỏe bản thân:

a) Sản khoa:

– Bình thường □

– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □

– Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: …………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □

c) Tiêm chủng:

STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin
Không Không nhớ rõ
1 BCG
2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván
Mũi 1
Mũi 2
Mũi 3
3 Bại liệt
Mũi 1
Mũi 2
Mũi 3
4 Viêm gan B
Sơ sinh
Mũi 1
Mũi 2
Mũi 3
5 Sởi
6 Viêm não Nhật Bản B
Mũi 1
Mũi 2
Mũi 3
7

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

…………………………………………………………………………………………………………………….

7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)

…………………………………………………………………………………………………………………….

Từ khóa » Cách Ghi Sổ Theo Dõi Sức Khỏe Học Sinh Thcs