SỎI Túi Mật (NGOẠI KHOA SLIDE) - 123doc

BỆNH SINH • Sỏi cholesterol: là loại STM chiếm đa số ở các nước Âu Mỹ, sỏi có màu trắng ngà • Sỏi sắc tố: là loại STM thường gặp ở các nước Á châu, sỏi thường có màu đen hay vàng nâu •

SỎI TÚI MẬT

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT

GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT

LỊCH SỬ

• Sỏi túi mật (STM) đã được phát hiện cách nay trên 2000 năm.

• Cuối thế kỷ 18: John Bobbs đã mổ mở túi mật lấy sỏi.

• Năm 1882 Karl Langenbuch là BS phẫu thuật Đức đã cắt túi mật lần đầu tiên.

• Năm 1925 người ta đã tìm ra thuốc tan sỏi.

• Và năm 1987: Philip Mouret là BS Pháp lần đầu tiên đã cắt TM qua nội soi ổ bụng và hiện nay nó đã trở thành tiêu chuẩn vàng (gold standard) thay mổ mở.

• Tại Mỹ có khoảng 20 triệu trường hợp (TH) STM, nhưng chỉ có khoảng trên 500.000 TH cắt TM mỗi năm theo đúng chỉ định.

VIỆT NAM

• Ở BV Bình Dân tỉ lệ cắt TM có tăng: năm 1998 có 514 TH, mổ mở: 377, mổ NS = 137; năm 1999: có 580 TH, mổ mở: 245; mổ

NS: 335 Hiện nay hầu như cắt TM đều bằng nội soi.

• LQ Nghiã (3) cho biết tỉ lệ STM là 6,44% trong 1 điều tra tầm

soát tại TP.HCM ở 30 phường – 18 Quận.

BỆNH SINH

• Sỏi cholesterol: là loại STM chiếm đa số ở các nước Âu Mỹ, sỏi có màu trắng ngà

• Sỏi sắc tố: là loại STM thường gặp ở các nước

Á châu, sỏi thường có màu đen hay vàng nâu

• Sỏi hỗn hợp: là loại STM có thành phần hỗp hợp cholesterol và sắc tố mật

#

SỎI CHOLESTEROL

• Sự quá bão hoà cholesterol: do thành phần cholesterol trong dịch mật tăng nên acid mật không thể hòa tan (như ở người béo phì, do kích tố estrogen, do tuổi tác sau 40 tuổi tỉ lệ STM tăng dần, cắt đoạn hồi tràng)

• Sự tạo nhân (nucléation): thành hình từ các chất mucin, vi trùng, cặn tế bào …)

• Sự ứ đọng: do giảm vận động của TM (như ở người có thai, nhịn đói lâu, bệnh nhân nuôi ăn qua tĩnh mạch)

SỎI SẮC TỐ

• Sỏi màu đen: thường gặp ở BN bị tán huyết (bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu hình liềm), xơ gan…

• Sỏi màu nâu vàng: do nhiễm trùng đường mật, vi trùng (E.coli) tạo ra 1 enzyme sẽ biến đổi bilirubine kết hợp trở thành bilirubine chưa kết hợp, nó sẽ kết tủa với calcium tạo thành sỏi calcium bilirubinate

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Tuổi: tuổi càng cao => gia tăng lượng cholesterol và có sự giảm vận động của TM

• Phái: do progestérone làm giảm vận động thoát lưu mật, oestrogen làm giảm thành phần acid mật mà lại tăng cholesterol

• Béo phì: tăng cholesterol

• Tiểu đường: cholesterol trong dịch mật tăng, lượng acid mật giảm và

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

 Hầu hết không TC (> 50% ở Mỹ)

 TC không điển hình: đầy bụng, tức bụng, sình hơi sau ăn

 Cơn đau quặn mật

 Khám: ấn đau, đề kháng HS P

 Không sốt

 Các XN sinh hóa bình thường

 Viêm túi mật mạn do sỏi:

• 80% các TH viêm TM

• TC: cơn đau quặn mật hay VTM cấp đã qua

• Triệu chứng không điển hình như khó tiêu, bụng lình phình sau ăn, tức

bụng sau ăn dầu mỡ

• Chẩn đoán nhờ SÂ

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

 Viêm túi mật cấp do sỏi:

• Do sỏi kẹt ống TM, làm TM căng to, áp lực thành TM tăng làm tắc mạch đưa đến thiếu máu, hoại tử TM, viêm phúc mạc mật, abcès TM…

• Cơn đau quặn mật hay đau liên tục HSP

• Không xâm lấn, nhanh, rẽ, không phóng xạ

• Xác định: sỏi, số lượng, kích thước

• Khảo sát độ dày vách TM

• khám dấu Murphy trên SA

• Khảo sát đường mật

CHẨN ĐOÁN

 CT-scan: tốn kém, độ chính xác không bằng SÂ Khảo sát

các tắc mật không sỏi

 MRI: Không có lợi và tốn kém Chỉ dùng khảo sát sỏi trong

gan và các sang thương đi kèm

CHẨN ĐOÁN

 X quang bụng không sửa soạn: chỉ # 20% thấy STM, có

thể lầm với sỏi thận, sỏi phân

 Chụp túi mật cản quang uống: (oral cholecystography)

 Tốn thời gian, và âm tính giả nhiều, nhất trong trường hợp viêm

TM mãn, STM nhỏ

 Khảo sát vận động TM

 Chụp lấp lánh túi mật: (cholescintigraphy hay HIDA scan)

 Dùng 99 m Technetium Imino- diacetic acid để khảo sát hình ảnh TM

và đường mật chính, khảo sát vận động đường mật

 Để phát hiện STM, sỏi đường mật chính

 PP này có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95%

SỎI ĐƯỜNG MẬT

SIÊU ÂM

SIÊU ÂM

VIÊM TÚI MẬT CẤP

Siêu âm Thực tế sau mổ

SỎI CHOLESTEROL

SỎI SẮC TỐ ĐEN

ĐIỀU TRỊ

SỎI TÚI MẬT

STM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

• 2% / năm => STM có triệu chứng

• 18% phải cắt TM trong 15 năm

• Nguy cơ ung thư TM: 0,42%

• Chỉ định cắt túi mật rất hạn chế:

– Nguy cơ biến chứng cao

– BN ghép tạng

– Cắt TM cơ hội

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

• Phương pháp được lựa chọn

• Chỉ định: sỏi TM có triệu chứng, viêm TM

• Chống chỉ định tuyệt đối:

– Không đủ khả năng thực hiện được, thiếu dụng cụ

– BN không bơm hơi ổ bụng được (bệnh tim, phổi )

– Ung thư TM, Viêm phúc mạc

• Tỉ lệ chuyển mổ mở là 5% với lý do là không rõ giải phẫu học, chảy máu, dò mật, có nguy cơ tổn thương đường mật

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

• Lợi điểm: ít đau, nằm viện ngắn hạn, ít tốn kém, trở về sinh hoạt sớm, sẹo mổ đẹp

• Biến chứng chung từ: 1.3 – 11,2%, quan trọng nhất là tổn thương đường mật có tỉ lệ còn cao: 0,5 – 0,7% (so với mổ mở 0,1 – 0,2%)

CẮT TÚI MẬT HỞ

• PP điều trị kinh điển

• Chỉ định: BN không thể cắt TM / NS, viêm TM có biến chứng

• Cắt TM mở vẫn là tiêu chuẩn vàng, vì PP an toàn, hiệu quả ở mọi tình huống, biến chứng và tử vong thấp

• Kết quả: ở Mỹ trong 1 thống kê trên 42474 TH cắt TM

mở có biến chứng chung là 14,7% và tử vong 0,17% và tổn thương đường mật lúc mổ thấp 0.1-0.2%

MỞ TÚI MẬT LẤY SỎI

• Chỉ áp dụng cho những trường hợp không thể cắt TM:

– BN quá nặng không thể mổ lâu: shock nhiễm trùng

– Không rõ giải phẫu học đường mật do viêm dính vùng tam giác Calot

• Chenodeoxycholic acid, Ursodeoxycholic acid,

cả hai là acid mật và chỉ hoà tan sỏi cholesterol

THUỐC TAN SỎI

• Kết quả:

– 90% tan sỏi sau 6 – 12 tháng điều trị (J Karam)

– Tỉ lệ tái phát cao 12,5% mỗi năm, và 50% sau 5 năm– Một công trình theo dõi 2 năm có 15% phải cắt TM trong lúc điều trị

TAN SỎI TIẾP XÚC

• Chỉ định: STM có triệu chứng ở BN có nguy cơ mổ cao,

và ống TM thông

• Catheter đuôi heo (pigtail) được đặt vào TM xuyên da qua gan, hay đặt qua ngã chụp mật tụy ngược dòng, rồi bơm MTBE (methyl tert- butyl ether) làm tan sỏi cholesterol

• Tỉ lệ tan sỏi là 95% sau 12 giờ

• Thủ thuật xâm lấn có nhiều nguy cơ, STM tái phát do còn để lại TM

TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

• Chỉ định: STM có triệu chứng, sỏi < 3cm, < 3viên, chức năng túi mật tốt

• Chống chỉ định: VTM cấp, vàng da, viêm tuỵ

• Để tăng hiệu quả phối hợp ESWL và thuốc tan sỏi.

• Theo J Karam: 22% TH hết sỏi sau 6 tháng.

• Theo DL Nahrword ở Mỹ thì FDA chỉ định PP này cho sỏi < 2cm thì 75% TH hết sỏi sau 6 tháng.

Thanks for your attention