Sốt - Bài Giảng ĐH YHN - Thư Viện Y Học

PHẦN 2: TIẾP CẬN BN SỐT

Contents

• PHẦN 1: CƠ CHẾ SỐT
• PHẦN 2: TIẾP CẬN BN SỐT
• PHẦN 3: NGUYÊN NHÂN SỐT

II. KHÁM NGƯỜI BỊ SỐT

1. Phát hiện sốt

Bằng nhiệt kế: không nên dựa vào cảm giác của người bệnh cũng như chỉ dựa vào sờ trán, sờ da. Sau khi đã xác định là có sốt, cần tìm hiểu:

– Cách khởi phát. Sốt có thể:

Đột ngột: đang khoẻ mạnh, đột nhiên bị sốt như trong trường hợp cơn sốt rét, sốt do cảm cúm, viêm phổi.

Hoặc sốt xuất hiện dần dần sau một thời gian mệt mỏi, khó chịu. Sôt kiểu này hay gặp trong bệnh lao, thấp khớp cấp, thương hàn.

– Tính chất của sốt

Sốt có thể chỉ là một triệu chứng đơn độc, hoặc có thể kèm theo rét run. Rét run ít trong viêm phổi, cúm, nhưng có thể rét run cầm cập làm bệnh nhân phải đắp 2, 3 chăn như trong cơn sốt rét, nhiễm khuẩn máu.

– Diễn biến của sốt. Sốt có thể:

Liên tục: đường biểu diễn trên bảng nhiệt độ thành một hình cao nguyên. Nhiệt độ cao suốt ngày, từ sáng đến chiều lệch nhau rất ít, thường không quá 1°C. Loại sốt này thường gặp trong thương hàn, viêm phổi.

Dao động: ở đây đường biểu diễn thành nhiều hình tháp, trong đó quá trình sốt gồm nhiều cơn, giữa các cơn nhiệt độ không xuống hẳn đến bình thường hoặc xuống hẳn đến bình thường. Trong dạng nhiệt độ không xuống hẳn đến bình thường, sốt vẫn ở khoảng trên 37°C, đó là loại sốt không dứt cơn, gặp trong nhiễm khuẩn máu, viêm đường mật, viêm bể thận, các ổ nung mủ sâu. Trong dạng nhiệt độ xuống đến bình thường, trên bảng nhiệt độ thấy xuất hiện từng cơn rõ rệt, giữa những cơn đó nhiệt độ hoàn toàn bình thường. Điển hình về loại sốt này là bệnh sốt rét cơn.

Hồi quy: ở đây có từng đợt sốt kéo dài và vài ngày kế tiếp nhau; ở giữa các đợt đó, nhiệt độ bình thường. Điển hình của dạng này là bệnh sốt hồi quy do xoắn khuẩn.

2. Phát hiện các rối loạn chức năng kèm theo sốt

– Tình trạng tinh thần

Bệnh nhân thường có những biểu hiện nhỏ kèm theo, ít có giá trị chẩn đoán như nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất ngủ.

Nhưng cũng có những biểu hiện tinh thần kinh quan trọng, cần tìm hiểu kỹ vì có thể gợi ý chẩn đoán bệnh như mê sảng, hôn mê, có các động tác bất thường như tay bắt chuồn chuồn, các cơn co giật. Cơn co giật thường xảy ra ở trẻ em bị sốt cao thuộc nhiều nguyên nhân khác nhau.

– Tình trạng tim mạch

Sốt hay kèm theo nhịp tim nhanh. Nhìn chung có nhiệt độ tăng 1°C thì nhịp tim tăng từ 10 đến 15 nhịp mởi phút. Tuy nhiên trên bệnh nhân thương hàn, hay có hiện tượng nhiệt độ cao mà mạch chậm (phân ly mạch nhiệt).

Trong sốt, cần đặc biệt theo dõi về tim mạch, vì hay có biến chứng. Ví dụ trong sốt xuất huyết có thể có sốc, huyết áp tụt, rất nguy hiểm. Hoặc sốt vì một nguyên nhân gây chảy máu nội tạng, có thể mạch tăng nhanh; ví dụ trong thương hàn, mạch chậm nhưng nếu có thủng ruột hoặc chảy máu trong thì mạch tăng nhiều. Sốt do thấp tim có thể kèm theo ngựa phi hoặc tiếng thổi van tim, tiếng cọ màng ngoài tim.

– Tình trạng hô hấp

Sốt hay kèm theo tăng nhịp thở, trung bình cứ thân nhiệt tăng 1°C thì nhịp thở tăng 2-3 lần trong một phút. Ở nước ta, về mùa lạnh nếu có sốt và ho phải xem họng. Nghe phổi có thể phát hiện ra các ran và từ đó gợi ý chẩn đoán viêm phế quản hay viêm phổi hoặc phế quản phế viêm, nhất là ở trẻ em và người già. Ở trẻ em còn cần chú ý theo dõi, nếu có cánh mũi phập phồng, môi tím thì có nhiều nguy cơ viêm nhiễm gây suy hô hấp.

Sốt dai dẳng nhất là về buổi chiều, cần cảnh giác với lao phổi, một bệnh xã hội hiện vẫn còn đang phổ biến ở nước ta. Nghe phổi, chụp Xquang phổi, thử đờm tìm BK là những xét nghiệm cận lâm sàng cần làm ngay trước bệnh cảnh đó.

– Tình trạng tiêu hoá

Nếu sốt có kèm theo một số biểu hiện tiêu hoá thì cần cảnh giác và tìm cách xác định chẩn đoán. Ví dụ nếu sốt có kèm theo triệu chứng đi lỏng, kiết lỵ thì phải cảnh giác với lỵ trực trùng. Nếu sốt kèm theo đau tức vùng gan, cần xác định xem có áp xe gan hay không. Như trên đã nêu, khi đang sốt cao, bởng nhiệt độ tụt xuống, kèm theo có đi ỉa ra máu hoặc đi lỏng, cần nghĩ đến biến chứng tiêu hoá của một bệnh nhiễm khuẩn. Viêm màng não hay kèm theo nôn khan. Người sốt cơ thể mất nước có thể gây táo bón.

– Các biểu hiện khác

Trong khi sốt, người bệnh thường đái rất ít, nước tiểu sẫm màu và khai, về sau khi sắp hồi phục, người bệnh thường đái nhiều hơn. Hiện tượng đái được nhiều thường là một dấu hiệu tốt nói lên bệnh chuyển sang giai đoạn thuyên giảm. Trái lại, bệnh nhân càng đái ít bao nhiêu tiên lượng càng xấu bấy nhiêu. Nếu vô niệu thì phải tiến hành hồi sức cấp cứu mà động tác đầu tiên là phải hồi phục nước. Tuy nhiên cũng cần phải xác định xem có nguyên nhân thực tế nào làm vô niệu và sốt: sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu.

Cũng cần xem bệnh nhân có biểu hiện chảy máu không, có thể chảy máu dưới da niêm mạc hoặc trong các phủ tạng như: nôn ra máu, ỉa ra máu, đái ra máu, chảy máu cam, ho ra máu…

3. Phát hiện các dấu hiệu thực thể

Trong phần trình bày về công tác khám bệnh đã đề cập đến nội dung của việc phát hiện các dấu hiệu thực thể, qua khám toàn thân, khám từng bộ phận, không bỏ sót một bộ phận nào, khám các chất thải tiết và một số dịch thể.

Các phần dưới đây trong triệu chứng học sẽ trình bày chi tiết hơn về cách phát hiện và ý nghĩa của các dấu hiệu thực thể trong các chương nói về triệu chứng học tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, nội tiết, thần kinh, cơ xương khớp.

Các triệu chứng chỉ điểm có khi khá rõ ràng trên lâm sàng, chỉ cần làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định cụ thể hơn và đánh giá mức độ. Nhưng cũng nhiều khi lâm sàng không có một triệu chứng chỉ điểm nào cả ngoài tình trạng sốt và các rối loạn chức năng hoặc toàn thể, lúc này các xét nghiệm cận lâm sàng có một vai trò rất quan trọng có thể giúp cho chúng ta chẩn đoán.

Trong phần lớn trường hợp phải làm các xét nghiệm sau đây để có định hướng sơ bộ.

– Công thức máu, tốc độ lắng máu: một công thức máu có bạch cầu tăng nhiều cùng với đa nhân trung tính và tốc độ máu lắng tăng nhanh, thường hướng cho ta nghĩ đến một hội chứng nhiễm khuẩn.

– Ký sinh vật sốt rét trong máu (làm cả phiến đồ mỏng và giọt đặc) tốt nhất là tìm khi bệnh nhân đang lên cơn rét, xét nghiệm này rất cần ở nước ta, nhất là các vùng có nhiều người bị bệnh này (vùng rừng núi, vùng mới khai hoang, vùng có nhiều muởi anophen).

– Cấy máu tìm vi khuẩn đặc biệt ở những bệnh nhân sốt dai dẳng, chưa dùng kháng sinh. Tốt nhất là lấy máu lúc bệnh nhân đang sốt. Kết quả cấy máu có thể dùng để làm kháng sinh đồ.

– Một số huyết thanh chẩn đoán để phát hiện một số bệnh truyền nhiễm, thương hàn, Martin Petit, Leptospira, Weil Feslix, Ricketsia… các xét nghiệm này chỉ có giá trị dương tính khi bệnh đã tiến triển một thời gian, cho nên phải lấy máu từ tuần thứ hai, thứ ba trở đi. Nếu phản ứng dương tính chưa thật rõ rệt, phải làm lại lần thứ hai; khi lần thứ hai có hiệu giá ngưng kết tăng hơn thì mới có giá trị chẩn đoán.

– Chiếu phổi: nếu muốn phát hiện các tổn thương nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được thì nên chụp, tốt nhất là trong nhiều tư thế.

– Các xét nghiệm nước tiểu nhất là tìm protein, tế bào có khi giúp phát hiện một bệnh ở thận và đường tiết niệu.

Khi lâm sàng có nghi một bệnh nào đó thì phải làm các xét nghiệm chuyên khoa, ví dụ huyết tuỷ đồ trong các bệnh máu, tế bào Hargraves trong bệnh chất tạo keo…

Continue: PHẦN 3: NGUYÊN NHÂN SỐT