Sử Dụng Hợp Lý Thuốc ức Chế Bơm Proton

08:55 AM 30/05/2022

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng. PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra PPI đang được sử dụng quá mức và thường xuyên chỉ định không hợp lý.

Để đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, giảm sự lạm dụng PPI đồng thời nâng cao hiệu quả kinh tế, nhân viên y tế cần xem xét, đánh giá bệnh nhân để chỉ định PPI hợp lý, bên cạnh đó cũng cần theo dõi các biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc. Bài viết này rà soát lại các chỉ định hợp lý của PPI cũng như tổng hợp lại các biến cố bất lợi có thể gặp phải khi sử dụng PPI.

Chỉ định PPI như thế nào là hợp lý?

Theo Thông tư 01/2020/TT-BYT ngày 16/01/2020, có 5 PPI bao gồm lansoprazol, omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol được quy định về thanh toán bảo hiểm y tế như sau: “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc chỉ định dự phòng loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa tại dạ dày, tá tràng do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực.”

Cụ thể, bảng 1 tổng kết lại về các chỉ định được Bảo hiểm y tế thanh toán đối với PPI hiện đang sử dụng tại Bệnh viện.

Trong các chỉ định trên, cần lưu ý đánh giá yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân được chỉ định PPI để dự phòng loét do NSAIDs hoặc loét do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực. Cụ thể như sau:

Với chỉ định loét liên quan đến thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs):

Hướng dẫn của ACC/ACG/AHA năm 2008 đã đưa ra các yếu tố nguy cơ cao của loét khi dùng NSAIDs bao gồm: (1) Tiền sử loét hoặc biến chứng loét; (2) Đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép; (3) Đang dùng thuốc chống đông; (4) Có 2 hoặc 3 yếu tố sau: tuổi > 60, sử dụng corticoid, chứng khó tiêu hoặc có triệu chứng trào ngược dạ dày.

Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) năm 2009 cũng đã đưa ra bốn yếu tố nguy cơ của loét liên quan đến dùng NSAID bao gồm: (1) Tiền sử loét không biến chứng; (2) Tuổi> 65; (3) Liệu pháp NSAID liều cao; (4) Sử dụng đồng thời aspirin (kể cả liều thấp), glucocorticoid hoặc thuốc chống đông máu. Hướng dẫn này đồng thời cũng phân loại bệnh nhân có nguy cơ cao, trung bình hoặc thấp gặp các tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa. Theo đó, các bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao có thể chỉ định PPI để dự phòng loét do NSAIDs. Cụ thể đánh giá nguy cơ như sau:

• Nguy cơ cao được xác định là có tiền sử loét biến chứng hoặc có từ ba yếu tố nguy cơ trở lên

• Nguy cơ trung bình được định nghĩa là sự hiện diện của một hoặc hai yếu tố nguy cơ

• Nguy cơ thấp được xác định là không có yếu tố nào trong bốn yếu tố trên.

Chỉ định dự phòng loét do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực

Bên cạnh các chỉ định đã được phê duyệt ghi trong tờ Hướng dẫn sử dụng; các PPI được Bảo hiểm Y tế thanh toán cho chỉ định: “Dự phòng loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa tại dạ dày, tá tràng do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực”. Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh nhân điều trị tại Khoa hồi sức tích cực đều có chỉ định PPI, cụ thể, cần đánh giá các yếu tố nguy cơ loét để lựa chọn ra nhóm bệnh nhân phù hợp cho chỉ định PPI. Dựa trên Hướng dẫn của Tạp chí Y khoa Anh quốc (British Medicine Journal - BMJ) 2020 và Uptodate, các nhóm bệnh nhân hồi sức tích cực phù hợp để chỉ định dự phòng loét do stress được tổng hợp trong bảng 2 như sau:

Khi dùng PPI có thể gặp phải các biến cố bất lợi gì?

Việc kê đơn PPI không hợp lý, kéo dài vô thời hạn không chỉ làm tăng chi phí khám chữa bệnh mà còn có thể gây ra những tác dụng ngoại ý trong điều trị cho bệnh nhân. Sử dụng PPI trong thời gian dài có liên quan đến các tác dụng nghiêm trọng như:

• Nhiễm trùng Clostridium difficile

• Tăng nguy cơ gãy xương

• Tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lớn tuổi

• Viêm thận kẽ cấp tính

• Hạ kali máu

• Thiếu vitamin B12

• Hội chứng tăng tiết axit dội ngược

• Viêm phổi mắc phải cộng đồng

• Hạ natri máu

Kết luận:

Việc chỉ định PPI trên lâm sàng cần được hết sức lưu ý để đảm bảo tối ưu khía cạnh hiệu quả, an toàn cũng như chi phí trên bệnh nhân.

- Chỉ định PPI phù hợp dựa trên chẩn đoán chính xác và đánh giá bệnh nhân một cách cẩn thận về các yếu tố nguy cơ

- Rà soát toàn bộ các bệnh nhân đang dùng PPI kéo dài và đánh giá xem có nên tiếp tục sử dụng hay có thể giảm liều PPI hay không.

- Với bệnh nhân lần đầu dùng PPI, cần trao đổi với người bệnh về thời gian điều trị dự kiến và có kế hoạch giảm liều hoặc ngừng điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế, Thông tư 01/2020/TT-BYT ngày 16/01/2020.

2. Lanza F.L., Chan F.K., and Quigley E.M. (2009), Guidelines for prevention of NSAID- related ulcer complications, Am J Gastroenterol,104(3), 728-738.

3. Toews I, George AT, Peter JV, Kirubakaran R, Fontes L, Ezekiel J, Meerpohl JJ (2018) Interventions for preventing upper gastrointestinal bleeding in people admitted to intensive care units. The Cochrane database of systematic reviews, 6(6), CD008687. https://doi.org/10.1002/ 14651858.CD008687.pub2

4. Gerald L Weinhouse, MD (2020) Stress ulcers in the intensive care unit: Diagnosis, management, and prevention. www.uptodate.com

5. Ye Z, Reintam Blaser A, Lytvyn L, Wang Y, Guyatt GH, Mikita JS, Roberts J, Agoritsas T, Bertschy S, Boroli F, Camsooksai J, Du B, Heen AF, Lu J, Mella JM, Vandvik PO, Wise R, Zheng Y, Liu L, Siemieniuk R (2020) Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill patients: A

ThS. Trần Thị Thu Hiền