Sử Dụng Kháng Sinh điều Trị Nhiễm Khuẩn Tiết Niệu Phức Tạp

Hình 1. Khái niệm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và không phức tạp

Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu theo hướng dẫn EAU 2022 được trình bày trong bảng 1.

Bảng 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu theo hướng dẫn của EAU

Phân loại	Định nghĩa
Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp	Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính, lẻ tẻ hoặc tái phát (viêm bàng quang không phức tạp) và/hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (viêm bể thận không biến chứng) ở nữ giới, không mang thai, không có bất thường chức năng và giải phẫu của đường tiết niệu hoặc bệnh mắc kèm
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp	Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu không được xác định là không phức tạp. Hiểu nghĩa hẹp hơn là nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tính phức tạp trong quá trình điều trị, bao gồm: nam giới, phụ nữ có thai, bệnh nhân có bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của đường tiết niệu, đặt ống thông tiểu, mắc bệnh thận, và/hoặc có bệnh đồng mắc gây suy giảm miễn dịch (ví dụ như đái tháo đường).
Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu	Nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân đang hoặc đã được đặt ống thông tiểu trong vòng 48 giờ trước.
Nhiễm khuẩn hệ thống đường vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu (Urosepsis)	Suy đa tạng đe dọa tính mạng do rối loạn đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn đường vào từ đường tiết niệu và/hoặc cơ quan sinh dục nam.

B. Sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp

1. Sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp nói chung

1.1 Giới thiệu chung về nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp

Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp (cUTI) xảy ra ở bệnh nhân có các yếu tố gây phức tạp (ví dụ như bệnh đái tháo đường hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch) hoặc có các bất thường về giải phẫu hoặc chức năng đường tiết niệu (ví dụ như tắc nghẽn đường tiết niệu, són tiểu do rối loạn chức năng cơ detrusor) có thể dẫn đến nhiễm khuẩn khó điều trị hơn nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp.

Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp

Tắc nghẽn ở bất kỳ vị trí nào ở đường tiết niệu	Bệnh nhân nam giới
Vật thể lạ	Phụ nữ có thai
Làm rỗng không hoàn toàn	Đái tháo đường
Trào ngược dịch niệu quản	Ức chế miễn dịch
Tiền sử làm thủ thuật gần đây	Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế
Vi khuẩn phân lập được sinh ESBL	Vi khuẩn phân lập được đa kháng thuốc

1.2 Nguyên tắc chung trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp

*Nguyên tắc chung trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp

- Bắt buộc quản lý các bất thường trên đường tiết niệu hoặc các yếu tố gây phức tạp.

- Tối ưu hóa phác đồ kháng sinh dựa theo: mức độ nặng của bệnh, mô hình kháng thuốc tại địa phương, các yếu tố cụ thể của từng bệnh nhân (dị ứng, …).

- Nên cấy mẫu nước tiểu và làm kháng sinh đồ, cá thể hóa phác đồ kinh nghiệm khởi đầu, sau đó lựa chọn phác đồ (uống) dựa trên vi khuẩn phân lập được.

*Lựa chọn kháng sinh

Vì tỷ lệ kháng amoxicillin và amoxicillin-clavulanat, trimethoprim và trimethoprim-sulfamethoxazol cao, các kháng sinh này không phù hợp cho phác đồ kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp nói chung.

Bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng toàn thân cần nhập viện điều trị nên được khởi đầu bằng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch, ví dụ như aminoglycosid + amoxicillin, hoặc cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3, hoặc penicillin phổ rộng + aminoglycosid. Lựa chọn giữa các kháng sinh nên dựa trên dữ liệu kháng thuốc tại địa phương, và cá thể hóa phác đồ theo kết quả kháng sinh đồ.

Các phác đồ thay thế, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc cũng đã được nghiên cứu, bao gồm:

- Ceftolozan/tazobactam 1,5g q8h cho tỷ lệ chữa khỏi cao đối với cUTI do Enterobacterales sinh ESBL trong thử nghiệm lâm sàng pha 3;

- Cefiderocol 2g x 3 lần/ngày không hơn kém so với imipenem-cilastatin 1g x 3 lần/ngày trong điều trị cUTI do vi khuẩn đa kháng

- Imipenem/cilastatin + relebactam (250 hoặc 125 mg) hiệu quả tương đương imipenem/cilastatin đơn độc trong điều trị cUTI trong một thử nghiệm lâm sàng pha 2

- Ceftazidim/avibactam hiệu quả tương đương các carbapenem trong điều trị cUTI trong một phân tích tổng quan, tuy nhiên nhóm sử dụng ceftazidim/avibactam báo cáo nhiều biến cố bất lợi hơn.

- Plazomicin 1 lần/ngày không hơn kém meropenem trong điều trị cUTI do Enterobacterales, bao gồm cả các chủng đa kháng.

Do tỷ lệ đề kháng cao, đặc biệt ở bệnh nhân nằm tại khoa thận tiết niệu, fluoroquinolon không phù hợp cho phác đồ kinh nghiệm, đặc biệt ở bệnh nhân đã dùng ciprofloxacin trong vòng 6 tháng trước.

*Thời gian điều trị

Khuyến cáo điều trị trong vòng 7-14 ngày (với nam giới là 14 ngày vì thường luôn đi kèm viêm tuyến tiền liệt), tuy nhiên thời gian điều trị nên gắn sát với việc điều trị các bất thường ở bệnh nhân.

Ở bệnh nhân cần điều trị ngắn ngày do có chống chỉ định tương đối với kháng sinh, có thể cân nhắc khoảng thời gian điều trị ngắn hơn (7 ngày) khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động và không sốt trong ít nhất 48 giờ.

*Đối tượng đặc biệt:

Viêm bàng quang ở phụ nữ có thai: Cân nhắc phác đồ kháng sinh ngắn ngày để điều trị viêm bàng quang ở phụ nữ có thai. Không phải tất cả kháng sinh đều thích hợp cho phụ nữ có thai, nói chung có thể cân nhắc các penicillin, các cephalosporin, fosfomycin, nitrofurantoin (không sử dụng trong trường hợp thiếu enzym G6PD và giai đoạn cuối thai kỳ), trimethoprim (không sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ) và sulphonamid (không sử dụng trong 3 tháng cuối thai kỳ).

Viêm bàng quang ở nam giới: viêm bàng quang ở nam giới thường luôn đi kèm với viêm tuyến tiền liệt. Như vậy, để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở nam giới cần các loại kháng sinh có thể thấm được vào mô tuyến tiền liệt. Khuyến cáo phác đồ ít nhất 7 ngày, ưu tiên trimethoprim sulfamethoxazol hoặc một fluoroquinolon nếu vi khuẩn nhạy cảm trên kháng sinh đồ.

2. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu

* Dự phòng kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu

Mặc dù y văn cho thấy một số lợi ích của việc dùng kháng sinh là làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu (CA-UTI), nhưng dự phòng thường quy bằng kháng sinh tại các cơ sở y tế sẽ làm gia tăng tổng số lượng kháng sinh sử dụng. Đồng thời một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã nhấn mạnh rằng chiến lược này liên quan với việc gia tăng tỷ lệ kháng thuốc.

Do đó, chương trình quản lý sử dụng kháng sinh hiện tại không ưu tiên việc sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy kể cả khi bệnh nhân thay ống thông tiểu hay đặt ống thông ngắt quãng, kể cả khi có thể ngăn ngừa được nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Bệnh nhân đặt ống thông tiểu:

Một phân tích tổng quan cho thấy việc dự phòng bằng kháng sinh khi đặt ống thông tiểu làm giảm tỷ lệ vi khuẩn niệu và các dấu hiệu nhiễm khuẩn khác như sốt, cấy khuẩn gram âm trong nước tiểu, … ở bệnh nhân phẫu thuật đã làm rỗng bàng quang trong vòng ít nhất 24 giờ sau khi mổ.

- Bệnh nhân tháo ống thông tiểu:

Câu hỏi về việc sử dụng kháng sinh dự phòng để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng ở người lớn sau khi tháo ống thông tiểu đã được nghiên cứu trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Một phân tích tổng quan gồm 7 thử nghiệm đã cho thấy lợi ích tổng quát của việc sử dụng kháng sinh dự phòng, tuy nhiên kết quả của các thử nghiệm không thống nhất với nhau vì có 5 thử nghiệm cho thấy việc dự phòng không có lợi ích. Một thử nghiệm lâm sàng cho kết quả không có sự khác nhau về biến có nhiễm khuẩn sau 4 tuần giữa hai nhóm dự phòng và không dự phòng kháng sinh sau rút ống thông, và tỷ lệ kháng ciprofloxacin của các vi khuẩn phân lập được ở nhóm dự phòng cao hơn.

- Bệnh nhân đặt ống thông ngắt quãng

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng cần điều trị bằng kháng sinh giảm 48% ở nhóm có dự phòng. Tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được lại cao hơn.

*Phác đồ kháng sinh điều trị trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ống thông tiểu

Nên cấy mẫu nước tiểu trước khi sử dụng kháng sinh điều trị các trường hợp nghi ngờ CA-UTI, do phải phủ phổ rộng trên nhiều vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn, và có thể làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh. Cấy mẫu nước tiểu từ ống thông vừa mới đặt trước khi khởi đầu phác đồ kháng sinh.

Theo nghiên cứu toàn cầu về nhiễm khuẩn tiết niệu, vi khuẩn gây CA-UTI tương đồng với vi khuẩn gây cUTI nói chung, do đó bệnh nhân bị CA-UTI có triệu chứng nên được điều trị theo các khuyến cáo chung cho cUIT

Khuyến cáo khoảng thời gian điều trị CA-UTI là 7 ngày ở bệnh nhân có cải thiện triệu chứng, và 14 ngày ở bệnh nhân đáp ứng chậm, kể cả khi bệnh nhân đang hay đã rút ống thông tiểu. Có thể cân nhắc phác đồ levofloxacin 5 ngày ở bệnh nhân CA-UTI không quá nặng. Dữ liệu để đưa ra khuyến cáo cho các fluoroquinolon khác vẫn chưa đủ. Với tỷ lệ đề kháng fluoroquinolon đang tăng cao, các kháng sinh khác nên được lựa chọn trong phác đồ kinh nghiệm dựa theo dữ liệu vi sinh tại địa phương.

Phác đồ kháng sinh 3 ngày có thể cân nhắc ở phụ nữ ≤ 65 tuổi không có triệu chứng đường tiết niệu trên sau khi tháo ống thông tiểu.

3. Nhiễm khuẩn hệ thống đường vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu (Urosepsis)

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu nên bao phủ phổ rộng tất cả các vi khuẩn có khả năng gây bệnh. Và sau đó cần thay đổi phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả của mẫu cấy. Liều thường là cao, và cần phải điều chỉnh theo chức năng thận nếu có. Sử dụng kháng sinh ngay trong giờ đầu sau khi có chẩn đoán lâm sàng nhiễm khuẩn hệ thống, một số phác đồ gợi ý được trình bày trong bảng 3.

Tắc nghẽn đường tiết niệu là một trong những nguồn gây nhiễm khuẩn hệ thống thường gặp nhất. Giải tỏa vị trí tắc nghẽn và chọc hút abces, cũng như loại bỏ vật thể ngoại lai như ống thông tiểu hay sỏi là các chiến lược kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn quan trọng nhất và cần thực hiện một cách khẩn cấp tuyệt đối.

Bảng 3. Phác đồ kháng sinh gợi ý điều trị nhiễm khuẩn hệ thống đường vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu

Kháng sinh	Liều hàng ngày	Thời gian điều trị
Cefotaxim	2g x 3 lần/ngày	7-10 ngày Có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân chậm đáp ứng lâm sàng
Ceftazidim	1-2g x 3 lần/ngày
Ceftriaxon	1-2g x 1 lần/ngày
Cefepim	2g x 2 lần/ngày
Piperacillin/tazobactam	4,5g x 3 lần/ngày
Ceftolozan/tazobactam	1,5g x 3 lần/ngày
Ceftazidim/avibactam	2,5g x 3 lần/ngày
Gentamicin	5 mg/kg x 1 lần/ngày
Amikacin	15 mg/kg x 1 lần/ngày
Ertapenem	1g x 1 lần/ngày
Imipenem/cilastatin	0,5g/0,5g x 3 lần/ngày
Meropenem	1g x 3 lần/ngày

Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Hải Yến (B) - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo

G. Bonkat (Chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, T. Cai, S.E. Geerlings, B. Köves, S. Schubert, A. Pilatz, R. Veeratterapillay, F. Wagenlehner (2022). EAU guidelines on urological infection. https://uroweb.org/guidelines/urological-infections