Tai Biến Thủng ống Tủy Trong Quá Trình Tạo Hình

Mục tiêu

Thảo luận về vấn đề các phương thức điều trị để sửa chữa tai biến thủng ống tủy xảy ra trong quá trình mở tủy và tạo hình dưới ánh sáng của các vật liệu mới, ví dụ như mineral trioxide aggregate MTA,  giúp cải thiện đáng kể tiên lượng cho sửa chữa và lành thương.

Giới thiệu

Thiết kế, phương pháp và kích thước của lỗ mở tủy phù hợp cho mỗi loại răng được trình bày trong bài Mở tủy và định vị các lỗ ống tủy. Đôi khi, có thể xảy ra thủng sàn tủy hoặc thủng đoạn 1/3 dưới chân răng trong quá trình sửa soạn. Thủng sàn có thể gây ra do định vị sai hướng khi mở tủy, do lỗ sâu, do nội-ngoại tiêu. Nha sĩ phải cẩn thận tiên lượng cho mỗi trường hợp và nếu được thì mới tiến hành quá trình sửa chữa hoặc chuyển tới chuyên gia nội nha. Nếu quyết định sửa chữa, phải đặt ra các câu hỏi sau:

• Răng có phục hồi được sau sửa chữa không?
• Điều trị nội nha có thể hoàn thành sau sửa chữa không??
• Sửa chữa có hoàn thành ngay được không?
• Tiên lượng lâu dài sau sửa chữa?
• Sửa chữa thủng tủy nên được thực hiện bởi nha sĩ hay chuyên gia nội nha?

Các  yếu tố trong quá trình tiên lượng

Biểu mô bám dính của dây chằng nha chu bị phá hủy nếu thủng xảy ngang mức hoặc phía dưới mào xương ổ răng. Dù tổn thương khởi đầu này có thể không hình thành túi lợi ngay lập tức nhưng các tình trạng viêm thường xuyên sẽ gây nên sự mất bám dính sau này và từ đó tạo ra túi lợi. Do đó, không phải tổn thương ban đầu ảnh hưởng tới sự bám dính nha chu mà chính là đáp ứng viêm và sự xâm nhập của vi khuẩn vào tổn thương. Sự bám dính của biểu mô là không chắc và không chịu đựng được với các đáp ứng viêm cấp tính. Từ đó sẽ tạo ra túi lợi và/hoặc mất bám dính. Tiên lượng cho điều trị không phẫu thuật đối với tổn thương mất bám dính nha chu do thủng ống tủy từ tốt đến xấu phụ thuộc vào vị trí, kích thước và khoảng thời gian trước khi điều trị.

Vị trí

Chẽ chân răng

Ở răng nhiều chân, thủng sàn tại chẽ răng có thể đáp ứng tốt hơn so với thủng có kích thước tương đương ở bề mặt chân răng phía ngoài. Nếu điều trị đúng, thủng sàn tủy ở chẽ đáp ứng với sửa chữa theo cách giống với túi quanh răng ba thành. Bồi đắp xương thường xảy ra nếu túi quanh răng này được sửa chữa trước khi bệnh lý nha chu phát triển (Hình 24-1).

Hình 24-1 Bám dính  biểu mô rất dễ bị tổn thương ở vùng chẽ. Một phản ứng viêm rộng xảy ra sẽ dẫn tới mất bám dính (mũi tên xanh) và nhiễm vi khuẩn từ miệng tại khu vực bị thủng. Điều trị thủng ngay lập tức thường sẽ ngăn ngừa sự thông thương với mô nha chu.

1/3 thân của bề mặt chân răng

• Ở bề mặt chân răng phía ngoài,  thủng tủy có thể điều trị bảo tồn nếu vị trí thủng ở trên mào xương ổ. Điều trị bằng cách là dùng các vật liệu làm cùi răng như amalgam  hay composite rồi sau đó làm chụp. Rìa chụp không nên đặt lên vật liệu phục hồi. Trong một số trường hợp, cần tiến hành phẫu thuật nha chu kéo dài thân răng đề duy trì rộng sinh học.
• Nếu thủng tủy dưới mức mào xương ổ, tiên lượng cho nha chu sẽ kém hơn. Vị trí này gây ra nhiều thách thức cho điều trị không phẫu thuật. MTA không có các tính chất vật lý phù hợp để sửa chữa thủng ở vị trí này. Các vật liệu sử dụng sẽ bị rửa trôi nếu túi nha chu hình thành.
• Nếu không có túi nha chu từ trước, điều trị phục hồi ngay với MTA đôi khi ngăn ngừa được sự hình thành túi nha chu. Một vật liệu tốt hơn nữa để điều trị thủng tủy ở vị trí này là Geristore (Dent-Mat), một loại composite lai lưỡng trùng hợp (?). Vật liệu này phù hợp với mô cha chu và không bị mất đi khi tiếp xúc với dịch miệng. Điều trị ở vị trí này yêu cầu một số dụng cụ và vật liệu đặc biệt. Cần thiết phải phóng đại hình ảnh trong quá trình điều trị.

1/3 giữa và 1/3 chóp của chân răng

Theo nguyên lí chung, thủng tủy càng gần chóp thì tiên lượng càng tốt với điều kiện quá trình làm sạch, tạo hình và trám bít phải tốt sau khi sửa chữa lỗ thủng.

Xương chịu đựng phản ứng viêm khi thủng tủy tốt hơn tổ chức bám dính nha chu. Do đó, sửa chữa thủng tủy ở 1/3 giữa và chóp nói chung sẽ không gây ra sự thông thương với mô nha chu. Vùng xương xung quanh sẽ có vai trò như một rào chắn quanh vùng viêm và ngăn ngừa sự xâm nhập của các vi khuẩn miệng từ sự thông thương với mô nha chu (Hình 24-2).

Hình 24-2 Vị trí thủng tủy. Vị trí thủng tủy ở vùng chẽ răng nhiều chân có tiên lượng tốt hơn nhờ sự bao bọc của xương (vùng xanh lam). Thủng tủy ở bề mặt răng (vùng xanh lam) thường dẫn đến hình thành túi lợi. Vị trí càng gần chóp thì tiên lượng càng tốt (vùng xanh lục).

Kích thước

Kích cỡ của tổn thương ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị: Kích cỡ càng tăng thì tiên lượng càng xấu. Tại bất cứ vị trí nào của chân răng hay chẽ chân răng, thủng tủy lớn (đường kính trên 3mm) làm giảm đáng kể tỉ lệ thành công của điều trị. Thủng tủy càng lớn thì gây viêm xương và dây chằng nha chu nhiều hơn. Bên cạnh làm tăng tổn thương vật lý tới mô mềm và xương, nó còn tạo ra nhiều diện tích bề mặt hơn dẫn tới rò rỉ do kích thước tổn thương lớn.

Như vậy, một trường hợp thủng tủy lớn sẽ gây nhiều thách thức cho điều trị. Thông thường,  phần xương bao quanh chằng nha chu đã bị tổn thương hoặc viêm cực kì nghiêm trọng. Trường hợp nào cũng gây khó khăn trong kiểm soát chảy máu(để tránh nhiễm bẩn vào vật liệu phục hồi) và kiểm soát việc đặt vật liệu phục hồi (để tránh hàn dư hoặc hàn thiếu và để bít kín tổn thương) (Hình 24-3).

Hình 24-3 Kích thước thủng tủy. Tại bất cứ vị trí nào, khi kích thước phần thủng tủy tăng, tiên lượng đều xấu đi do làm tăng mức độ khó khăn trong việc bít kín lỗ thủng.

Thời gian

Tiên lượng giữ lại được răng giảm tỉ lệ nghịch với độ dài khoảng thời gian trước khi thủng tủy được sửa chữa. Nếu không nhận ra thủng tủy ngay lập tức và nha sĩ vẫn tiếp tục điều trị nội nha không phẫu thuật, kết quả là viêm sẽ trở nên trầm trọng hơn.

Xuyên thủng vào xương không phải luôn luôn gây chảy máu nhiều ngay lập tức. Xương tương đối vô mạch nếu không có tình trạng viêm. Do đó, nha sĩ có thể bị nhầm lẫn do không có sự chảy máu ngay lập tức từ lỗ thủng. Tuy nhiên, trong vòng vài giờ sau tổn thương, các giai đoạn sớm của quá trình viêm sẽ gây ra sự thoát mạch.

Thông thường, nha sĩ sẽ nhận ra sự thủng tủy khi gặp bệnh nhân ở lần hẹn thứ 2 do có chảy máu mà không thấy ở lần điều trị đầu tiên (khi thủng tủy xảy ra). Tại thời điểm này, nếu tiếp tục điều trị nội nha sẽ gây kích thích nhiều hơn cho dây chằng nha chu và xương quanh vùng thủng tủy. Tình trạng viêm này là do các yếu tố như NaOCl tràn qua lỗ thủng, chấn thương vật lý tới mô do các dụng cụ xuyên qua, và làm rộng lỗ thủng; các thuốc như Ca(OH)2, nhiễm khuẩn, và đẩy vật liệu trám bít vào xương và dây chằng nha chu.

Đặc biệt, bơm rửa với natri hypochlorite qua thủng tủy gây nên chảy máu và đau nhiều sau khi thực hiện thủ thuật. Nếu natri hypochlorite tràn ra, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy đau ngay cả khi đã gây tê tại chỗ. Đau sau thực hiện thủ thuật thường rất trầm trọng trong 24 giờ đầu và thường kèm theo sưng và bầm tím (xem bài 18).

Nhổ răng có lẽ là phương pháp tốt nhất trong những trường hợp thủng tủy như thế này. Trong vòng 1 tuần, khối sưng và các triệu chứng sẽ giảm dần

Khuyến cáo

• Thời gian là yếu tố có thể kiểm soát tốt nhất trong điều trị thủng tủy. Nha sĩ phải chẩn đoán được có thủng tủy bằng cách sử dụng máy định vị chóp hoặc  đánh giá trên phim X quang với file đặt tại vùng nghi ngờ tổn thương.
• Nếu nha sĩ nhận ra có thủng tủy, sửa chữa thủng tủy nên được tiến hành ngay lập tức và nên xem là ưu tiên điều trị số một.
• Nếu trì hoãn điều trị, sự tiêu xương sẽ xảy ra rất nhanh chóng. Nếu túi lợi phát triển và thông thương với lỗ thủng tủy, tiên lượng sẽ xấu đi do sự thâm nhiễm vi khuẩn miệng và sự ức chế quá trình sửa chữa sinh học (Hình 24-4).

Hình 24-4 Khoảng thời gian trước khi sửa chữa. Sự phá hủy nha chu (mũi tên) xảy ra nhanh chóng sau khi thủng tủy nếu tổn thương không được sửa chữa.

Tổng kết

Các yếu tố tiên lượng tốt

• Vị trí: vùng chẽ, 1/3 giữa tới 1/3 chóp chân răng.
• Kích thước: nhỏ (<3mm).
• Thời gian: sửa chữa ngay lập tức.
• Sửa chữa không ảnh hưởng đến việc làm sạch, tạo hình và trám bít ống tủy.

Các yếu tố tiên lượng xấu

• Vị trí: bề mặt chân răng phía ngoài, 1/3 thân của chân răng.
• Kích thước: lớn (≥ 3 mm).
• Thời gian: sửa chữa chậm, hình thành sự thông thương với nha chu
• Sửa chữa lỗ thủng ảnh hưởng đến việc làm sạch, tạo hình và trám bít ống tủy.

Sửa chữa thủng tủy

Mineral trioxide aggregate

MTA là vật liệu được lựa chọn cho hầu hết các loại sửa chữa thủng tủy (xem bài Các tai biến trong khi tạo hình 1/3 chóp). Loại vật liệu này đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho việc sửa chữa nhiều loại thủng tủy nhờ các đặc tính sinh học của nó.

MTA đông cứng có pH xấp xỉ 10.Trong môi trường kiềm này, ion calci sẽ sẵn sàng để hình thành hydroxyapatite, là thành phần cấu trú cơ bản của các mô cứng trong cơ thể. Cement và xương sẽ đã được chứng mình là sẽ hình thành trên bề mặt MTA, điều này giải thích sự tương hợp sinh học cao của vật liệu này.

MTA liên tục giải phóng ion calci khi tiếp xúc với dịch. Theo thời gian, nó sẽ bị ‘rửa trôi’ nếu tiếp xúc với nước bọt và sự chà xát khi chải răng. Do đó, chống chỉ định điều trị thủng tủy bằng MTA khi bất kỳ phần nào của lỗ thủng nằm ngang mức hoặc trên rãnh lợi. Như đã đề cập ở trên, điều trị ở các vị trí này nên dùng Geristore. MTA được khuyến cáo cho mọi vị trí khác trên bề mặt chân răng.

Do có độ đặc “cát và nước”, đặc điểm thao tác của MTA vừa trộn khác với thất cả các vật liệu khác trong chữa răng:

• Hỗn hợp MTA và nước không chảy (nếu không rung) và không thể nén đặc lại được.
• Thời gian đông cứng ban đầu là 3 đến 4 h.
• Do hỗn hợp có thể hút nước khi đông cứng nên có thể đặt ở môi trường ẩm, lí tưởng cho điều trị thủng tủy.
• Sau khi đông cứng ban đầu, MTA có đặc tính bít kín tốt do ít giãn nở khi hút ẩm và sự tạo thành lớp hydroxyapatite lắng đọng lên rìa trên bề mặt.
• Vật liệu tiếp tục cứng trong vài tuần sau đó và đạt độ cứng tối đa sau 28 ngày.

Khuyến cáo

Khuyến cáo chính thức để làm cứng MTA đòi hỏi phải đặt một viên bông ẩm sạch lên MTA vừa đưa vào để tạo môi trường ẩm cần thiết cho sự đông cứng tiếp đó. Sau một tuần dành cho việc đông cứng MTA, răng có thể được phục hồi. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng điều trị thủng tủy bằng MTA có thể được phục hồi ngay lập tức sau khi đặt  miễn là có ít nhất một nguồn ẩm một phía. Do đó, chảy máu khi thủng tủy có thể là nguồn cung cấp đủ độ ẩm để cho phép MTA đông cứng. Phục hình vĩnh viễn hay trám bít nội nha có thể được thực hiên ngay sau khi sửa chữa bằng MTA trong hầu hết các trường hợp. Chỉ khi nguồn ẩm một phía không đủ hoặc lượng MTA lớn thì mới cần miếng bông ẩm nói trên.

Một phương pháp phục hồi phổ biến là dùng GIC đặt trực tiếp lên MTA ướt khi đủ các điều kiện về không gian làm việc. GIC dính vào ngà có thể chịu được độ ẩm. GIC cũng mang lại độ cứng đủ để đặt phục hồi cùi răng ngay lập tức. Phương pháp này đặc biệt hữu ích khi thủng tủy ở vùng chẽ hoặc chụp tủy sống.

Sự cần thiết của khuôn trám

Thậm chí với một vật liệu tương thích sinh học như MTA cũng không đẩy quá nhiều vào xương trong quá trình điều trị. Các kích thích vật lý của phần hàn dư có thể làm chậm hoặc ngăn cản quá trình sửa chữa sinh học. Do đó, giống như trong chuẩn bị hàn răng loại II, một khuôn trám sẽ được dùng để kiểm soát việc đặt MTA. Tuy nhiên, vật liệu làm khuôn dùng trong điều trị thủng tủy không thể lấy ra được nên phải tương hợp sinh học và/hoặc tiêu được. Hơn nữa, vật liệu phải có khả năng kiểm soát, nhưng không làm mất đi hoàn toàn độ ẩm (nếu dự định sử dụng MTA). Ví dụ  nếu chảy máu nhiều từ lỗ thủng, vât liệu khuôn phải làm giảm chảy máu nhưng không được làm mất chảy máu. MTA cần môi trường ẩm để hoàn thành quá trình đông cứng.

Một vât liệu làm khuôn lí tưởng cần:

• Tương hợp sinh học.
• Tiêu được.
• Không cản trở sự thông suốt của hệ thống ống tủy.
• Kiểm soát việc đặt và phòng tránh đẩy vật liệu sửa chữa ra ngoài.
• Không ngăn cản quá trình hoạt động của vật liệu sửa chữa.
• Cầm máu.

Đặt khuôn

Một vật liệu khuôn được khuyến cáo nên dùng trước khi đặt MTA là collagen bò, ví dụ như CollaCote hay CollaTape (cả hai đều sản xuất bởi Integra Lifesciences) (Hình 24-5)). Vật liệu này khó đặt nhưng đáp ứng hầu hết các đặc tính lí tưởng khác.

Các lượng collagen được dần dần đặt qua lỗ thủng tủy với một cây lèn nội nha hoặc côn giấy kích thước phù hợp cho tới khi sự chảy máu nhiều chấm dứt và có lực cản nhẹ của vật liệu với lực nén. Lực cản nhẹ này cho phép đặt nhẹ nhàng MTA vào mà không đẩy vật liệu vào mô quanh chân răng. Do collagen vẫn ướt, MTA có thể hút nước trong suốt quá trình đông cứng (Hình 24-6).

Hình 24-5 CollaCote kiểm soát chảy máu, ổn định cục máu đông, và tiêu hoàn toàn sau 10 đến 14 ngày.

Hình 24-6 Một thủng tủy ở chẽ (a) được điều trị bằng cách đặt một khuôn bên trong (thường là collagen), loại bỏ khuôn thừa tới ngang mức dây chằng nha chu (b) và đặt MTA với vai trò là vật liệu sửa chữa (c).

Đặt MTA

Tỉ lệ bột-nước khuyến cáo khi trộn MTA là 3:1. Mục đích của trộn là làm ướt tất cả các tiểu phần MTA để hình thành dạng nhũ tương cát và nước.

Do MTA sau khi trộn sử dụng khác với các vật liệu nha khoa khác, cần phải có các dụng cụ mang khác với truyền thống. Hãng sản xuất khuyến cáo sử dụng cây mang loại lèn, không tắc với một ống bọc nhựa trượt. MTA có xu hướng làm tắc hầu hết các loại dụng cụ “piston và xylanh”, giống như cây đưa chất hàn amalgam. Nếu những dụng cụ này được dùng để đặt MTA, cần làm sạch kỹ trong và sau quá trình sử dụng.

Các vấn đề khác

Trước khi nha sĩ quyết định sửa chữa thủng tủy, nên cân nhắc một vài yếu tố. Sữa chữa với MTA yêu cầu các mức trình độ kĩ năng khác nhau phục thuộc vào vị trí và kích thước tổn thương và sự sẵn có các dụng cụ chuyên biệt. Để đặt MTA chính xác, nha sĩ nên đánh giá các yếu tố sau:

• Có nhìn thấy phần thủng tủy không? Tầm nhìn là một yêu cầu bắt buộc trong quá trình sửa chữa. Một vài lỗ thủng nhỏ vùng chẽ có thể dễ dàng nhìn thấy và điều trị mà không cần phóng đại, nhưng hầu hết các vị trí cần phải có kính hiển vi phẫu thuật để có thể nhìn thấy rõ ràng.
• Có thể thao tác tại vị trí thủng không? Bên cạnh phóng đại, nha sĩ phải kiểm soát được chảy máu, đặt khuôn nếu có chỉ định, cũng như đưa và đặt MTA vào lỗ thủng. Các dụng cụ đặc biệt có thể cần thiết để thực hiện phần quan trọng này của thủ thuật (Hình 24-7).
• Có duy trì được sự thông suốt của ống tủy trong suốt quá trình sửa soạn không? Thông thường, thủng tủy xảy ra trước khi hoàn tất làm sạch và tạo hình. Có thể đặt một cây côn gutta-percha hoặc côn bạc vào ống tủy mà không có chất gắn bít để bảo tồn khoảng trống của ống tủy trong khi sửa chữa thủng tủy. Vật liệu khuôn collagen sẽ không làm tắc ống tủy nhưng MTA có thể làm mất sự thông suốt.

Hình 24-7 (a) Micro Apical Placement System (MAP System [Roydent Dental Products]) cho phép đặt MTA vào sâu trong ống tủy. (b,c) Có thể thấy các loại đầu mang chất hàn khác nhau.

Thủng chân răng ở 1/3 giữa hoặc 1/3 chóp

Chỉ các chuyên gia nội nha mới phù hợp với sửa chữa thủng tủy tại vùng khó tiếp cận này của răng. Thông thường thủng tủy có thể nhìn thấy nhưng nếu không có các dụng cụ đặc biệt, thì không thể bít kín lỗ thủng và có thể làm mất sự thông suốt của phần ống tủy còn lại. Cần phân tích cặn kẽ mỗi tình huống, và có thể cần đến sự cách tân.

Thủng khoảng đặt chốt

Nói chung, loại thủng tủy này nằm gần một đoạn cong tại 1/3 giữa hoặc 1/3 chóp của chân răng. Nếu chất lượng trám bít là chấp nhân được, có thể đặt MTA vào ống tủy để bít kín lỗ thủng. Có thể dùng hoặc không dùng khuôn collagen phụ thuộc vào kích thước và khả năng tiếp cận lỗ thủng. MTA nên đặt tới giới hạn phía thân răng của lỗ thủng (Hình 24-8). Nếu chất lượng trám bít không chấp nhận được, lỗ thủng nên được bít kín với MTA và sau đó dùng các file tạo một kênh nối với vật liệu trám. Một cây côn gutta-percha đơn được đặt vào kênh này để bảo tồn sự thông suốt khi MTA đông cứng. Sau một tuần, cây côn được lấy ra ra, và có thể tiến hành điều trị tủy lại. Tiên lượng của loại thủng tủy này nói chung là tốt. Nứt chân răng là một nguyên nhân thường gặp của thất bại hơn là thất bại trong khi sửa chữa lỗ thủng.

Hình 24-8 Case lâm sàng, thủng tủy khoảng đặt chốt. (a) X quang của một trường hợp thủng tủy cũ điều trị bằng IRM (Dentsply). Chú ý sự rò rỉ thân răng cũng cần được xử lý. (b) Thay thế IRM và phục hồi lỗ thủng bằng MTA. (c) X quang sau điều trị 6 tháng. (d) X quang 2 năm sau điều trị.

Thủng tủy do quá trình tạo hình và làm sạch

Cố gắng tạo ra sự thông suốt trong một ống tủy vôi hóa hay cố gắng làm rộng ống tủy xung quanh một đoạn cong có thể gây ra thủng tủy. Nếu ống tủy được làm sạch đầy đủ từ chóp tới lỗ thủng, ống tủy có thể được trám bít bình thường trừ khi không kiểm soát được việc ống tủy bị ướt. Nếu không kiểm soát được sự ướt, dùng MTA để trám bít 1/3 chóp và bít kín lỗ thủng. Côn giấy được dùng để xem ống tủy có ướt hay không.

Tiên lượng loại thủng tủy này khá phức tạp. Nó phụ thuộc vào mức độ thành công của việc làm sạch và hàn kín ống tủy. Nói chung, sự thông thương nha chu với lỗ thủng ở vị trí này hiếm khi xảy ra do xương xung quanh khá dày. Tuy nhiên, có thể hình thành một đường rò thông với vùng chóp của chân răng.

Nếu điều trị không phẫu thuật thất bại, một tổn thương quanh chóp sẽ xuất hiện trên phim Xquang sau vài tháng, và/hoặc các triệu chứng không biến mất. Có thể cân nhắc phẫu thuật quanh chóp để sửa chữa thất bại. Phân tích chi tiết hơn về giải quyết vấn đề ở 1/3 chóp sẽ được đề cập trong bài Các tai biến trong khi tạo hình 1/3 chóp.