Tầm Quan Trọng Và Giải Thích Nồng độ NT-proBNP Trong Vùng Trung ...

Giá trị NT-proBNP nằm giữa điểm cắt để “loại trừ” suy tim cấp 300 ng/L và điểm cắt hiệu chỉnh theo tuổi được đồng thuận khuyến cáo để “chẩn đoán xác định” suy tim cấp được xem là giá trị ở vùng trung gian hay vùng xám, mà nó có thể gặp xấp xỉ 20% bệnh nhân khó thở tại khoa cấp cứu. Hiểu biết về chẩn đoán phân biệt của các nguyên nhân có NT-proBNP trong vùng xám giúp xác định chẩn đoán chính xác. Các nguyên nhân có thể gồm thiếu máu cơ tim, rung nhĩ, và bệnh lý phổi nhiễm trùng/viêm. Điều quan trọng, NT-proBNP trong vùng xám không liên quan đến tiên lượng khả quan. Cho dù nguyên nhân gì cũng không nên bỏ qua vì cho nó là kết quả “âm tính”. Bệnh nhân có giá trị NT-proBNP trong vùng xám có nguy cơ rủi ro cao hơn so với bệnh nhân có NT-proBNP không nằm trong vùng này.(Am J Cardiol 2008;101[suppl]:39A–42A)

Mặc dù NT-proBNP thường được dùng trong chẩn đoán khó thở cấp, nhiều trường hợp xảy ra khi nồng độ dấu ấn này trên điểm cắt 300 ng/L để “loại trừ” suy tim cấp nhưng dưới điểm cắt hiệu chỉnh theo tuổi để “chẩn đoán xác định” suy tim cấp theo khuyến cáo của hội nghi đồng thuận quốc tế về NT-proBNP được đề cập ở phần khác trong phụ bản này1. Những giá trị “trung gian” này của NT-proBNP được cho là các giá trị trong vùng xám NPs, và mặc dù các điểm cắt NT-proBNP phân tầng theo tuổi trong khó thở cấp làm cho ít giá trị nằm trong vùng xám hơn so với điểm cắt riêng lẻ2-4 nhưng hiện tượng này vẫn tồn tại và cần thiết xem xét chi tiết.

Nói chung, nồng độ BNP và NT-proBNP có liên quan trực tiếp đến mức độ nặng các bất thường tim mạch, và tốt nhất nó nên được xem như là biến số liên tục. Do vậy, khi tất cả các xét nghiệm chẩn đoán với biến định lượng theo mô thức đôi cần phải xác định giá trị điểm cắt để nhận diện những bệnh nhân có bệnh hoặc không có bệnh nằm trong khoảng giá trị với NPs được xác định sẽ có các giá trị nằm trên giá trị tiên đoán âm mạnh và nằm dưới giá trị tiên đoán dương mạnh.

Trong suy tim mất bù cấp, các giá trị vùng xám (theo định nghĩa, thấp hơn điểm cắt để chẩn đoán suy tim cấp) thường gặp ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim nhẹ (độ II theo NYHA)2, suy tim không rối loạn chức năng tâm thu5,6 (một tình huống mà nhiều khả năng xét nghiệm BNP cho kết quả âm tính giả) và những bệnh nhân tăng chỉ số khối cơ thể7,8, tương tự ít xảy ra với NT-proBNP hơn so với BNP7,8.

Có lẽ, tuổi là biến số quan trọng nhất liên quan đến tăng giá trị NPs trên điểm cắt suy tim khi không có chẩn đoán suy tim. Thật vậy, tuổi gia tăng có ảnh hưởng như nhau lên cả BNP và NT-proBNP như nhau liên quan đến tăng giá trị ở bệnh nhân lớn tuổi mà không có lâm sàng suy tim rõ. Trong nghiên cứu Breathing Not Proper Multinational, tăng 30% cho mỗi thập niên, do vậy khả năng nồng độ BNP >100 ng/L mà không có suy tim4. Lợi ích của phân tầng theo tuổi để làm giảm chẩn đoán sai suy tim do tăng giá trị NT-proBNP ở người lớn tuổi được bàn luận ở phần khác trong phụ bản này1. Lý do tăng BNP hay NT-proBNP liên quan đến tuổi vẫn còn bàn cãi nhiều, có lẽ là do tăng song song các bệnh tim cấu trúc dưới lâm sàng có liên quan đến tuổi, như bệnh cơ tim, bất thường tâm trương, bệnh van tim, và rối loạn nhịp tim. Hơn nữa, giảm chức năng thận liên quan đến tuổi được xem là một phần nguyên nhân (nhưng không có nghĩa là nguyên nhân chính).

Khi xem rối loạn chức năng thận là nguyên nhân làm cho kết quả NT-proBNP trong vùng xám, điều quan trọng ghi nhận là nhiều bệnh nhân có bệnh thận mạn có giá trị NT-proBNP bình thường9 và ở những bệnh nhân với giá trị NT-proBNP tăng, thì tồn tại mối liên quan đảo nghịch mạnh giữa chức năng thận và bệnh tim. Thật sự, bất chấp nhận định lâm sàng về sự hiện diện bệnh tim cấu trúc ở những người có bệnh thận mạn, tăng NT-proBNP ở bệnh nhân này có bằng chứng tiên đoán âm tính mạnh và gợi ý có bị bệnh tim. Tuy nhiên, khi cố gắng theo hướng tăng NT-proBNP là do suy tim cấp, bác sĩ lâm sàng cần xem xét kỹ đến điểm cắt NT-proBNP hiệu chỉnh theo tuổi2 hoặc đối với một số ít bệnh nhân có bệnh thận mạn < 50 tuổi, với điểm cắt là 1200 ng/L10.

Những nguyên nhân quan trọng khác có giá trị NT-proBNP trong vùng xám mà không có suy tim bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ (bàn luận ở phần khác trong phụ bản này)11, rung nhĩ12, nhiễm trùng nghiêm trọng hay bệnh lý viêm phổi, ung thư phổi, và bệnh tim khác mà gây tăng áp lực thất phải như tăng áp phổi hay thuyên tắc phổi (Bảng 1).

Bảng 1. Các chẩn đoán có nồng độ NT-proBNP trong vùng trung gian ở bệnh nhân không có suy tim cấp với các nguyên nhân khó thở như trong nghiên cứu ICON

Về mặt lâm sàng, để đảm bảo chẩn đoán chính xác khi nồng độ NT-proBNP ở vùng trung gian hay vùng xám, hiểu biết các chẩn đoán phân biệt kết quả NT-proBNP trong vùng xám cùng với các tham số lâm sàng truyền thống có thể giúp các thầy thuốc chẩn đoán phân biệt suy tim với các nguyên nhân khó thở khác.

Nghiên cứu con của nghiên cứu ICON (International Collaborative of NT-proBNP) cho thấy trong số các đối tượng có nồng độ NT-proBNP ở vùng trung gian, không có ho, sử dụng lợi tiểu quai khi nhập viện, và có khó thở kích phát về đêm, tĩnh mạch cổ nổi và tiền căn suy tim là tất cả các yếu tố tiên đoán suy tim độc lập ở bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP ở vùng trung gian (Bảng 2)3.

Mặc dù dường như bệnh nhân có tiền sử suy tim không có giá trị “bình thường” đối với đo độ nhạy hormon thần kinh, như NPs, nên suy tim ổn định mạn tính là một chẩn đoán mà thường gây ra nhầm lẫn khi phân tích kết quả xét nghiệm NPs trong bệnh cảnh cấp tính. Một vài giả định nên đưa ra khi phân tích kết quả NP trong vùng xám ở bệnh nhân suy tim mạn có các triệu chứng cấp tính. Thứ nhất, dựa trên sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và độ nặng/nguyên nhân của suy tim, giá trị NT-proBNP trong vùng xám ở bệnh nhân suy tim vì bất cứ nguyên nhân nào có thể ở mức độ nhẹ2,3 hay có căn nguyên không phải rối loạn chức năng tâm thu6. Thứ hai, do mức độ NT-proBNP càng thấp thì có liên quan với dự hậu lâm sàng ngắn hạn hay dài hạn tốt hơn2,14, bệnh nhân có đợt cấp của suy tim mạn với kết quả ở vùng xám sẽ có dự hậu tốt hơn khi kết quả ở giá trị chẩn đoán. Hai nhận xét này không phải là chắc chắn, nên có nhiều khó khăn khi phân tích giá trị NPs trong suy tim mạn. Do có gợi ý rằng sự thay đổi quanh giá trị NT-proBNP “khô” hhay ổn định mạn tính là ≥25%15, một thay đổi >25% so với giá trị ban đầu có thể giúp chẩn đoán chính xác trong bệnh cảnh này.

Bảng 2. Phân tích đa biến mô tả các yếu tố liên quan độc lập trực tiếp hoặc gián tiếp đến chẩn đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở và kết quả NT-proBNP trong vùng xám

Như đã đề cập ở trên, bệnh nhân với nồng độ NT-proBNP trong vùng xám điển hình sẽ có dự hậu có lợi hơn so với giá trị trên điểm cắt “chẩn đoán” phân tầng theo tuổi. Tuy nhiên, tiên lượng trong vùng xám sẽ xấu hơn so với những người có nồng độ NT-proBNP dưới điểm cắt chẩn đoán loại trừ 300 ng/L (Hình 1). Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của các giá trị vùng xám trong tiên lượng. Vì vậy, kết quả này không nên bị phớt lờ như là kết quả âm do nó có vai trò quan trọng tiên lượng thực sự.

Hình 1. Tầm quan trọng của giá trị NT-proBNP trung gian hay trong vùng xám liên quan đến dự hậu. Bất chấp chẩn đoán, giá trị NT-proBNP trung gian hay vùng xám có tiên lượng xấu hơn trị số NT-proBNP thấp quá đủ để loại trừ chẩn đoán suy tim. p Log rank <0,001

KẾT LUẬN

Những điểm chính – tầm quan trọng và phân tích nồng độ NT-proBNP trong vùng trung gian hoặc vùng xám:

• Giá trị NT-proBNP nằm giữa điểm cắt để “loại trừ” và “chẩn đoán xác định” suy tim cấp được xem là giá trị ở vùng trung gian hay vùng xám
• Mặc dù điểm cắt NT-proBNP phân tầng theo tuổi để đánh giá bệnh nhân khó thở cấp làm giảm khả năng rơi vào vùng xám, nhưng vẫn có 17% các đối tượng trong nghiên cứu ICON ở trong vùng này.
• Hiểu biết về chẩn đoán phân biệt của các nguyên nhân có NT-proBNP trong vùng xám giúp chẩn đoán chính xác hay loại trừ suy tim hoặc, ngược lại,  phân biệt được các bệnh lý gây suy tim (như thiếu máu cơ tim, rung nhĩ, và bệnh lý phổi nhiễm trùng/viêm)
• Giá trị NT-proBNP trong vùng xám không liên quan đến tiên lượng khả quan, và bất chấp nguyên nhân, không nên bỏ qua xem như có kết quả âm tính.

1. Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro–Btype natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heartfailure in acutely symptomatic patients. Am J Cardiol 2008;101: 29A–38A.2. Januzzi JL Jr, van Kimmenade RRJ, Lainchbury JG, Bayes-Genis A, Pinto YM, Richards AM. NT-proBNP testing for diagnosis and shortterm prognosis in acute congestive heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative ofNT-proBNP (ICON) Study. Eur Heart J 2006;27:330 –337.3. van Kimmenade RRJ, Pinto YM, Bayes-Genis A, Lainchbury JG, Richards AM, Januzzi JL Jr. Us efulness of intermediate amino-terminalpro-brain natriuretic peptide concentrations for diagnosis and prognosis of acute heart failure. Am J Cardiol 2006;98:386 –390.4. Knudsen CW, Clopton P, Westheim A, Klemsdal TO, Wu AH, Duc P, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Storrow AB, et al. Predictors of elevated B-type natriuretic peptide concentrations in dyspneic patients without heart failure: an analysis from the Breathing Not ProperlyMultinational Study. Ann Emerg Med 2005;45:573–580.5. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Wu AH, Duc P, Omland T, Storrow AB, Krishnaswamy P, Abraham WT, et al. BedsideB-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction: results from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010–2017.6. O’Donoghue M, Chen A, Baggish AL, Anwaruddin S, Krauser DG, Tung R, Januzzi JL. The effects of ejection fraction on N-terminalProBNP and BNP levels in patients with acute CHF: analysis from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department(PRIDE) study. J Card Fail 2005;11:S9 –S14.7. Bayes-Genis A, Lloyd-Jones DM, van Kimmenade RR, Lainchbury JG, Richards AM, Ordonez-Llanos J, Santalo M, Pinto YM, Januzzi JLJr. Effect of body mass index on diagnostic and prognostic usefulness of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acutedyspnea. Arch Intern Med 2007;167:400–407.8. Krauser DG, Lloyd-Jones DM, Chae CU, Cameron R, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Tung R, Januzzi JL Jr. Effect of bodymass index on natriuretic peptide levels in patients with acute congestive heart failure: a ProBNP Investigation of Dyspnea in theEmergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005;149: 744 –750.9. van Kimmenade R, Januzzi JL Jr, Baggish AL, Lainchbury JG, Bayes-Genis A, Richards AM, Pinto Y. Amino-terminal pro-brainnatriuretic peptide, renal function and outcomes in acute heart failure: redefining the cardiorenal interaction? J Am Coll Cardiol2006;48:1621–1627.10. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R, Chae CU, Januzzi JL Jr. Renal function, congestive heartfailure and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement: results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the EmergencyDepartment (PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2006;47:91–97.11. Omland T, de Lemos JA. Amino-terminal pro–B-type natriuretic peptides in stable and unstable ischemic heart disease. Am J Cardiol2008;101:61A–66A.12. Morello A, Lloyd-Jones DM, Chae CU, van Kimmenade RR, Chen AC, Baggish AL, O’Donoghue M, Lee-Lewandrowski E, Januzzi JLJr. Association of atrial fibrillation and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations in dyspneic subjects with and withoutacute heart failure: results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. Am Heart J 2007;153:90–97.13. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R, Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, et al. TheN-terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95:948 –954.14. Januzzi JL Jr, Sakhuja R, O’Donoghue M, Baggish AL, Anwaruddin S, Chae CU, Cameron R, Krauser DG, Tung R, Camargo CA Jr, Lloyd-Jones DM. Utility of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide testing for prediction of 1-year mortality in patients with dyspnea treated in the emergency department. Arch Intern Med 2006;166:315–320.15. Schou M, Gustafsson F, Kjaer A, Hildebrandt PR. Long-term clinical variation of NT-proBNP in stable chronic heart failure patients. EurHeart J 2007;28:177–182.