Tăng áp Lực Sọ Não Trong Ung Thư

05:25 PM 01/02/2021 Ung thư được quan niệm một cách đơn giản là sự phát sinh, phát triển, tăng sinh mất kiểm soát của các tế bào. Sự phát triển, di căn của tế bào ung thư dẫn đến sự sự choán chỗ, chèn ép, xâm lấn, hoại tử, thủng, vỡ, suy chức năng các cơ quan, rối loạn chuyển hóa của cơ thể. Hơn nữa, các biện pháp điều trị ung thư thường gây tổn thương nặng nề cả các tế bào lành và gây ra nhiều biến chứng, di chứng. Ung thư là một bệnh phổ biến và có thể xuất hiện và di căn đến bất cứ cơ quan, bộ phận nào trong cơ thể. Do đó, thực hành lâm sàng ung thư thường gặp một số tình trạng cấp cứu. Tăng áp lực sọ não trong ung thư là một tình trạng cấp cứu.

1. Áp lực sọ não

Hộp sọ, ống sống, màng cứng tạo nên bể chứa cứng. Bể chứa cứng chứa đựng: não, máu và dịch não tủy. Bộ não có thể tích trung bình khoảng 1.400 ml, dịch não tủy có thể tích khoảng từ 52 đến 160 ml và máu khoảng 150 ml. Các thành phần chứa trong bể cứng (não, máu, dịch não tủy) tạo nên áp lực sọ não. Bình thường, áp lực nội sọ (ALNS) ở người lớn khoảng từ 8-18 mmHg, ở trẻ em khoảng từ 10-20 mmHg. Áp lực nội sọ thay đổi trong một số trạng thái sinh lý: tăng ở thì tâm thu của tim do tống máu lên não; giảm khi hít vào và tăng khi thở ra; rặn, ép tĩnh mạch cổ có thể làm tăng đột ngột áp lực sọ não. Tăng áp lực nội sọ (increased intracranial pressure) được định nghĩa là áp lực nội sọ tăng kéo dài trên 20 mmHg/cmH2O. Tăng áp lực nội sọ (TALSN) có thể gây nên:

- Giảm tưới máu não: Áp lực tưới máu não (CPP) = Áp lực động mạch trung bình (MAP) – Áp lực nội sọ (ICP). MAP= (áp lực thì tâm thu + 2 áp lực tâm trương)/3.

- Tụt não: não từ nơi có áp lực cao dịch chuyển sang nơi có áp lực thấp dẫn đến chèn ép và thiếu máu cục bộ.

Bệnh nhân tăng áp lực sọ não ý thức xấu dần, có thể hôn mê và tử vong. TALNS là một biến chứng liên quan đến hệ thần kinh hay gặp ở bệnh nhân ung thư.

2. Nguyên nhân, cơ chế tăng áp lực sọ não thường gặp trong ung thư

- Tăng áp lực sọ não liên quan đến thâm nhiễm tế bào ung thư vào não, khối ung thư ở não: các khối ung thư ở não là nguyên nhân phổ biến nhất gây TALNS ở bệnh nhân ung thư. Khối di căn hay gặp gấp mười lần so với khối u não nguyên phát. Ở người lớn, di căn não gặp ở khoảng 20 - 40% bệnh nhân ung thư. Di căn não có thể xảy ra ở bất cứ lúc nào trong quá trình ung thư, tuy nhiên, thường xuất hiện sau khi chẩn đoán từ 6 tháng đến 2 năm. Các loại ung thư hay di căn đến não là phổi, vú và ung thư hắc tố (bảng 1). Di căn có thể ở bất cứ vị trí nào ở não nhưng thường thấy nhất ở chỗ tiếp giáp giữa chất trắng và chất xám, nơi thay đổi đường kính của mạch máu. Các khối ung thư ở não, ngoài gây TALNS còn gây tổn thương chức năng của mô thần kinh lân cận do xâm lấn, đè đẩy, kích thích chất xám quá mức, chèn ép mạch máu và gây phù nề. Đặc biệt hay gặp xuất huyết, hoại tử khối u. Mặc dù khối di căn não hay gặp nhất là từ ung thư phổi, xuất huyết khối di căn ở não lại hay gặp là ung thư hắc tố, ung thư cổ tử cung, ung thư thận và ung thư tuyến giáp thể nhú.

- Tăng áp lực sọ não liên quan đến lưu thông, sản xuất dịch não tủy: dịch não tủy do các đám rối màng mạch trong các não thất bài tiết với tốc độ trung bình từ 21 đến 22 mL mỗi giờ hoặc khoảng 500 mL mỗi ngày. Dịch não tủy được tái hấp thu vào tuần hoàn bởi các hạt arachnoid. Cản trở lưu thông dịch não tủy hay rối loạn cân bằng sản xuất – hấp thu dịch não tủy cũng là nguyên nhân gây TALNS ở bệnh nhân ung thư. Các khối u, hoặc sự thâm nhiễm của các tế bào ung thư (như thâm nhiễm các bạch cầu non trong bệnh bạch cầu cấp) có thể làm bít tắc con đường lưu thông của dịch não tủy, nhất là tại các vị trí “thắt cổ chai” như lỗ Monro, rãnh Sylvius, các lỗ Magendie và Luschka. Các khối u não nguyên phát như: u tế bào hình sao, u lympho, u dưới màng cứng, u màng đệm, u nguyên bào thần kinh trung ương, u tế bào thần kinh đệm màng não thất 3 hoặc ở đồi thị có thể gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy ngay ở giai đoạn sớm. Hiếm khi TALNS do tăng bài tiết dịch não tủy nếu không có cản trở lưu thông hoặc tăng huyết áp vì dịch não tủy sẽ được hấp thu vào hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, tổn thương hạt arachnoid có thể gây giảm tái hấp thu dịch não tủy và gây TALNS. TALNS ở những người sống sót lâu dài sau chiếu xạ toàn bộ não được cho là do xơ hóa các hạt arachnoid. Các khối ung thư có thể giải phóng các sản phẩm thoái hóa protein hoặc các tế bào vào dịch não tủy gây cản trở các hạt arachnoid. Tràn dịch màng não liên quan đến các đợt điều trị ASTRA (All-trans retinoic acid) ở bệnh nhân bạch cầu tủy cấp thể tiền tủy bào có khả năng là do giảm tái hấp thu dịch não tủy.

- Tăng áp lực sọ não liên quan đến phù não: các tổn thương ở não (thâm nhiễm, u, xuất huyết trong u, tổn thương do hóa chất…) có thể gây phù não cục bộ hay lan tỏa.

- Tăng áp lực sọ não liên quan đến hệ thống động-tĩnh mạch não: cũng như dịch não tủy, cản trở lưu thông hoặc tổn thương hệ mạch máu nuôi não cũng có thể gây tăng áp lực sọ não. Tình trạng tăng đông liên quan đến ung thư có thể dẫn đến huyết khối xoang màng cứng hoặc tắc nghẽn dòng chảy ra ngoài của tĩnh mạch. Hẹp xoang tĩnh mạch màng cứng do di căn, u màng não hoặc di căn từ ung thư vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt, u lympho không Hodgkin, Ewing sarcoma, plasmacytoma, hoặc neuroblastoma gây đè nén hoặc thâm nhiễm các xoang tĩnh mạch ra. Xuất huyết não do rối loạn đông máu (đông máu rải rác lòng mạch, giảm tiểu cầu…) hay gặp ở ung thư máu (bạch cầu cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu). Phù não lan tỏa và TALNS gặp ở bệnh nhân bạch cầu cấp có thể là kết quả của thâm nhiễm bạch cầu khi số lượng bạch cầu ác tính > 4 x 105/ μL. Các liệu pháp miễn dịch, chẳng hạn như blinatumomab trong điều trị bạch cầu lympho cấp, có liên quan đến phù não lan tỏa. Cơ chế không rõ ràng nhưng có thể liên quan đến việc giải phóng các cytokine gây viêm dẫn đến tăng tính thấm nội mô. Phù độc tế bào xảy ra do tổn thương hệ thống vận chuyển ion xuyên màng phụ thuộc adenosine triphosphate, dẫn đến sự tắc nghẽn hấp thu nước của tế bào, có thể do các hóa chất độc tế bào hoặc tích tụ các chất chuyển hóa độc hại được thấy trong suy gan. Bệnh nhân ung thư luôn kèm theo suy giảm miễn dịch và do đó tăng nguy cơ mắc các bệnh kết hợp gây phù não như: viêm não virus Herpes; nhiễm toxoplasmosis, aspergillosis hoặc nấm candida não…

- Tăng áp lực sọ não liên quan đến các biến chứng: bệnh nhân ung thư cũng tăng nguy cơ nhồi máu não, chảy máu trong khối u, động kinh…các biến chứng này cũng góp phần làm tăng áp lực sọ não.

3. Triệu chứng

3.1. Triệu chứng lâm sàng

- Đau đầu: là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm nhất. Điển hình là đau tăng về nửa đêm gần sáng. Đau tăng dần, không theo kiểu nhịp đập. Ban đầu giảm đau khi uống các thuốc giảm đau thông thường (paracetamol; aspirin…), về sau đau nghiêm trọng, kháng với giảm đau thông thường, đỡ đau ngay sau khi nôn. Tuy nhiên, một số trường hợp đau mơ hồ hoặc đau nửa đầu liên quan đến vị trí khối u não.

- Buồn nôn, nôn: thường xảy ra vào buổi sáng khi bụng rỗng. Ban đầu cảm giác buồn nôn, về sau đau đầu tăng kèm theo nôn. Nôn ngày càng thường xuyên hơn và có thể nôn vọt.

- Rối loạn ý thức: Biểu hiện tình trạng chậm chạp, thờ ơ, lãnh đạm, rối loạn trí nhớ, lú lẫn, ngủ gà rồi hôn mê. Một số trường hợp biểu hiện rối loạn hành vi hoặc các biểu hiện tâm thần

- Phù đĩa thị: mức độ phù đĩa thị phụ thuộc vào thời gian và mức tăng áp lực nội sọ. Giai đoạn 1: cương tụ quanh đĩa thị, giãn tĩnh mạch võng mạc, bờ đĩa mờ phía thái dương. Giai đoạn 2: đĩa thị rộng ra, lồi lên (mất lõm đĩa sinh lý), bờ mờ hoàn toàn, mạch máu cương tụ và chìm ngập trong nề phù có khi kèm theo xuất huyết, xuất tiết. Giai đoạn 3: tổn hại thị thần kinh, phù đĩa thị thoái triển, đĩa thị bạc màu, mạch máu thưa thớt, động mạch co nhỏ. Giai đoạn 4: teo thị thần kinh với biểu hiện đĩa thị bạc trắng, bờ không đều, mao mạch mất hoàn toàn. Lõm đĩa được lấp đầy bởi mô thần kinh đệm. Ở giai đoạn 1 và 2 thị lực còn bình thưòng sau giảm dần không hồi phục và cuối cùng là mù vĩnh viễn. Trong u màng não có thể gặp hội chứng Foster – Kenedy: teo đĩa thị một bên (nguyên phát) do u đè vào đoạn trong sọ não của thần kinh thị giác, khi u to chèn ép gây ứ phù đĩa thị phía bên kia.

- Triệu chứng thần kinh khư trú: triệu chứng thần kinh khư trú giúp xác định vị trí tổn thương. Rối loạn nhận thức, chậm phản ứng, không tập trung phản ánh rối loạn chức năng thùy trán. Tổn thương ở thùy thái dương, thùy chẩm gây ra thâm hụt trường thị giác. Nhìn chằm chằm về một phía cho thấy tổn thương liên quan đến thị trường mắt phía trước. Nhìn chằm chằm lên trên xảy ra ở những bệnh nhân có khối u của vùng kiến tạo. Thoát vị ở vùng tiểu não gây ra nghiêng đầu, cứng cổ, nhắm mắt. Rối loạn chuyển động mắt (cơ vận nhãn) phản ánh rối loạn chức năng vỏ não. Kích thích bất thường gợi ra sự uốn cong của các chi trên và mở rộng các chi dưới (tư thế decorticate). Đồng tử trung bình không phản ứng với ánh sáng cho thấy rối loạn chức năng não trung gian. Thở nhanh tăng dần (tăng thông khí thần kinh trung ương) liên quan đến tổn thương vỏ não. Thở ngắt quãng liên quan đến cầu não. Thoát vị tiểu não qua đại não xuất hiện thở không điều hòa và huyết áp giảm…

- Hạ natri máu do rối loạn tiết hormone chống bài niệu. Cơ thắt không tự chủ xảy ra trong TALNS mãn tính. Bệnh nhân bị viêm màng não cấp tính có dấu hiệu kích thích màng não cổ điển, bao gồm chứng sợ ánh sáng, chứng sợ âm thanh và dấu hiệu Kernig hoặc Brudzinski.

- TALNS dần dần thường không có hoặc có ít triệu chứng, tuy nhiên khi áp lực nội sọ tăng quá cao, xuất huyết khối u hoặc tụt não thì các triệu chứng tiến triển rầm rộ trong vài ngày, vài giờ. Một đánh giá đầu giường bao gồm mức độ rối loạn ý thức, kích thước và phản xạ đồng tử, cử động vận nhãn, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở và các tổn thương thần kinh khư trú cho phép bác sĩ xác định xem có thoát vị hay không và mức độ tổn thương thần kinh trung ương.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Chụp X quang thường: X quang sọ thẳng và nghiêng có thể gặp các dấu hiệu: các khớp giãn rộng, xương sọ mỏng, không đều, dấu ấn ngón tay. X quang cột sống có thể phát hiện các bất thường gây nghẽn dòng chảy dịch não tủy.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các dấu hiệu gián tiếp của TALNS như: khối u choán chỗ, khối u gây nghẽn dòng chảy của dịch não tủy, đè ép làm biến dạng não thất, phù não, xuất huyết trong khối u, thoát vị não… Chụp cắt lớp vi tính cột sống cũng có thể phát hiện các bất thường gây nghẽn dòng chảy dịch não tủy.

- Chụp cộng hưởng từ: cũng như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não có thể phát hiện các dấu hiệu gián tiếp của TALNS. Chụp cộng hưởng từ sọ não vượt trội hơn so với chụp cắt lớp vi tínhvề hình ảnh giải phẫu chi tiết của khối u nội sọ, tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính sọ não có dựng hình mạch máu vượt trội hơn so với chụp cộng hưởng từ về đánh giá hệ mạch máu não.

- Đo áp lực nội sọ: có một số phương pháp để đo áp lực nội sọ. Có thể đo trực tiếp bằng cách đặt một catheter trong hộp sọ. Phương pháp này thường áp dụng trong chấn thương sọ não để xác định thời điểm can thiệp phẫu thuật. Có thể đo ALNS gián tiếp bằng cách siêu âm đo đường kính vỏ thần kinh thị giác. Cũng có thể xác định ALNS qua chọc ống sống thắt lưng, tuy nhiên nên có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não để tránh gây tụt não.

- Siêu âm Doppler xuyên sọ rất hữu ích để theo dõi tưới máu não và tình trạng co thắt mạch máu não.

- Điện não đồ liên tục (EEG) thường được áp dụng để theo dõi bệnh nhân điều trị bệnh rối loạn thần kinh. Vai trò của điện não đồ trong việc theo dõi các thay đổi của TALNS còn nhiều tranh cãi.

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán TALNS ở bệnh nhân ung thư thường căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Đo ALNS trực tiếp có giá trị xác chẩn tuy nhiên cần một phẫu thuật thần kinh để đặt máy đo ALNS.

Ở bệnh nhân ung thư nghi ngờ TALNS, nên tập trung vào các dấu hiệu thoát vị não bao gồm suy giảm ý thức, phù nề, bất thường đồng tử, bất thường chuyển động mắt, bất thường tư thế, buồn nôn, nôn và cứng cổ. Bộ ba thay đổi về nhịp thở, tăng huyết áp động mạch và nhịp tim chậm kết hợp với TALNS được gọi là phản xạ Kocher-Cushing thường gặp ở giai đoạn muộn.

5. Xử trí tăng áp lực sọ não trong ung thư

Điều trị TALNS ở bệnh nhân ung thư bao gồm các biện pháp xử trí TALNS, các biện pháp điều trị các nguyên nhân liên quan đến tăng áp lực sọ não và các biện pháp điều trị bệnh chính là bệnh ung thư. Điều trị ung thư rất phong phú tùy thuộc vào loại ung thư, giai đoạn bệnh và toàn trạng của bệnh nhân. Bên cạnh các biện pháp điều trị toàn thân cần chú ý các biện pháp điều trị tại chỗ (não, tủy sống) để làm giảm TALNS bền vững. Xử trí TALNS tập trung vào các biện pháp làm giảm các biến chứng của TALNS, đặc biệt là thiếu máu não và kẹt não.

5.1. Tư thế, vận chuyển

- Cho người bệnh nằm yên tĩnh nếu người bệnh tỉnh.

- Đầu cao 30o - 45o nếu không có hạ huyết áp.

- Cung cấp đủ oxy cho người bệnh: thở oxy gọng kính.

- Duy trì huyết áp cao hơn huyết áp nền của người bệnh.

- Tránh các động tác, tư thế có thể gây TALNS hoặc tụt não.

- Vận chuyển khi huyết áp và hô hấp đảm bảo.

5.2. Điều trị nội khoa làm giảm ALNS

- Giữ thẩm thấu huyết thanh ở phạm vi bình thường cao. Điều chỉnh nước, điện giải. Khuyến nghị truyền dịch đẳng trương, tránh dùng các dịch nhược trương.

- Lợi tiểu thẩm thấu thông qua truyền các tác nhân tăng thẩm thấu như mannitol hoặc glycerol. Được sử dụng phổ biến nhất là truyền tĩnh mạch từ 20% đến 25% dung dịch mannitol với liều ban đầu 0,75 đến 1 g / kg trọng lượng cơ thể. Có thể lặp lại liều ở mức 0,25 đến 0,5 g / kg trọng lượng cơ thể cứ sau 4 đến 6 giờ, nhưng cần theo dõi chặt chẽ độ thẩm thấu huyết thanh. Hiệu quả thẩm thấu là nhất thời và nên ngừng điều trị nếu vượt quá độ thẩm thấu huyết thanh mục tiêu (khoảng 300 đến 310 mOsm / L).

Áp lực thẩm thấu huyết thanh được tính theo công thức = 2 x {[Na+] + [Nồng độ ure máu (mmol/L)] + [Nồng độ đường máu (mmol/L)]}.

- Corticosteroid là tác nhân hiệu quả để kiểm soát ban đầu TALNS do phù mạch. Trung bình (6 đến 10 mg dexamethasone mỗi 6 giờ) đến liều cao (lên đến 100 mg mỗi ngày của dexamethasone) được sử dụng. Hiệu quả điều trị vượt trội đã không được chứng minh khi dùng liều cao và nguy cơ phản ứng bất lợi, đặc biệt là loét dạ dày tá tràng, là đáng kể.

-Tăng thông khí là phương pháp nhanh nhất để giảm ALNS. Giảm pCO2 sẽ gây co mạch, giảm thể tích máu não và do đó giảm ALNS. Áp suất riêng phần của carbon dioxide nên giảm xuống 25 đến 30 mm Hg. Không giảm thêm áp xuất riêng phần của carbon dioxide hơn nữa vì nguy cơ giảm tưới máu não. Tác dụng giảm ALNS của tăng thông khí cơ học là thoáng qua, do đó, các biện pháp khác như sử dụng corticosteroid và lợi tiểu thẩm thấu cần phải được bắt đầu đồng thời.

- TALNS thứ phát sau dùng thuốc đòi hỏi phải giảm liều hoặc ngừng thuốc gây TALNS.

- Hạ sốt (sốt trên 100,5 ° F góp phần làm TALNS). Kháng sinh, kháng virus, chống nấm nếu có nhiễm trùng. Điều chỉnh huyết áp nếu có xuất huyết não. Khuyến cáo điều trị duy trì áp lực động mạch trung bình lớn hơn 125 -135 mm Hg. Tác nhân hạ huyết áp lý tưởng nên có tác dụng ngắn, dễ dàng chuẩn độ và có khả năng tránh giãn mạch não. Thuốc chống co giật như phenytoin hoặc carbamazepine ở bệnh nhân bị co giật.

5.3. Các biện pháp giảm áp lưc sọ não khác

Xem xét phẫu thuật giải chèn ép do các khối u lớn dẫn đến tăng áp lực nội sọ. Phẫu thuật dẫn lưu dịch não tủy nếu tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tủy. Bệnh nhân có khối u chèn ép không phải là ứng cử viên cho phẫu thuật có thể xem xét xạ trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2015). Tăng áp lực nội sọ, Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực

2. Ashley M. Roque and Joachim M. Baehring (2019). Increased Intracranial Pressure. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer (Principles & Practice of Oncology), 11th edition. Wolters Kluwwer, Philadelphia-Baltimore-New York-London-Buenos Aires-Hong Kong-Sedney-Tokyo. Page: 3364-3373.

3. Manish Agrawal and Samir N. Khleif (2002).Neurologic Emergencies. Oncologic Emergencies, Oxford University Press. Oxford New York. Page: 27-50.

4. Patricia Brock , Katy M. Toale , and Sudhaker Tummala (2016). Neurologic Emergencies. Oncologic Emergencies, Springer Science+Business Media LLC New York. Page: 2-14

5. Rasim gucalp, Janice Dutcher (2013).ONCOLOGIC EMERGENCIES. Chapter 54. 2nd Edition. Harrison’s Hematology and Oncology, Mc Graw Hill Medical. Page: 674-689.

6. Sarah Klemencic, Jack Perkins. Diagnosis and Management of Oncologic Emergencies. Western Journal of Emergency Medicine. Volume 20, no. 2: March 2019.

7.Sing Yu Moorcraft, Daniel L.Y. Lee, David Cunningham (2014). Clinical Problems in Oncology (A Practical Guide to Management).Wiley Blackwell.

TS. La Vân Trường

Khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện TWQĐ 108