Thiếu Hụt Miễn Dịch (P2) | BvNTP - Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

Điều trị thiếu hụt kháng thể:

Chẩn đoán trước là điều cần thiết để hạ thấp tỉ lệ biến chứng.

Liệu pháp thay thế Ig là điều cần thiết cho bệnh nhân thiếu hụt kháng thể. Hiện nay trên thị trường luôn sẵn có các chế phẩm Ig tiêm bắp.

Người ta thường sản xuất các chế phẩm này từ huyết thanh của máu nhiều người cho trộn lại sản phẩm được khử trùng đối với các virus truyền theo đường máu, nhất là HIV. Chất chiếm đa số trong sản phẩm là IgG và hoạt tính kháng thể là hoạt tính của huyết thanh trộn lẫn. Các chế phẩm kiếu này thường không bao giờ người ta tiêm tĩnh mạch. Liều Ig phụ thuộc vào trọng lượng của bệnh nhân. Bệnh nhân mới được chẩn đoán nên cho 50 mg / kg trọng lượng / ngày trong 5 ngày, sau đó 25 mg / kg / tuần.

Có điều cần lưu ý là việc tiêm bắp Ig có nhiều nhược điểm. Nhược điểm lớn nhất là khoảng 20% người dùng bị phản ứng toàn thân. Phản ứng xảy ra trong vòng vài phút sau khi tiêm giống như một phản ứng phản vệ cổ điển tức là gây ra do sự kết tập IgG làm hoạt hóa bổ thể và tấn công tế bào mast gây mất hạt. Tác dụng phụ tại chỗ bao gồm đau, tổn thương dây thần kinh và hình thành các áp xe vô trùng. Ngoài ra, sự hấp thụ Ig theo đường tiêm bắp rất thay đổi và có liên quan đến số lượng tiêm vào. Do đó trong liệu pháp này không nên để lượng IgG huyết thanh vượt quá 2-3 g/l.

Các sản phẩm Ig tiêm tĩnh mạch hiện nay trên thị trường có nhiều ưu điểm: Có thể cho liều lớn hơn do đó nồng độ IgG huyết thanh có thể đạt mức cao hơn; truyền tĩnh mạch ít gây đau và không cần phải tiêm nhiều lần; (ít gặp phản ứng phụ. Như vậy ta có thể thấy rằng việc điều trị có thể tiến hành ở nhà như trong trường hợp điều trị bệnh ưa chảy máu bằng truyền yếu tố VIII.

Hiệu quả của Ig tĩnh mạch trong việc làm giảm tần số và độ trầm trọng của nhiễm trùng phụ thuộc vào liều sử dụng. Cho liều 0,4 g / kg cân nặng mỗi 3 - 4 tuần có thể giúp để đạt nồng độ IgG huyết thanh 5 g/l sau 3-6 tháng. Nhược điểm chính của Ig tĩnh mạch là có thể truyền bệnh viêm gan không-A không-B, và giá thành tương đối đắt.

Các phương tiện điều trị chung bao gồm phát hiện và chẩn đoán sớm các trường hợp bệnh mới. Cần phải phân biệt một số bệnh cảnh dễ nhầm với biến chứng của giảm gammaglobulin huyết như dị vật đường thở có thể bị bỏ qua trên trẻ thiếu hụt kháng thể có triệu chứng đường hô hấp. Bệnh nhân thiếu hụt kháng thể cho đáp ứng nhanh với kháng sinh thích hợp nhưng chúng ta không nên dùng kháng sinh trước 10-14 ngày.

Thiếu hụt miễn dịch tế bào tiên phát:

Các kiểu thiếu hụt:

Thiếu hụt chức năng tế bào T đơn thuần hiếm gặp: Thông thường, suy giảm tính miễn dịch của tế bào T thường đi kèm với các bất thường của chức năng tế bào B, nói lên sự tương tác tế bào T-B cần thiết cho sự sinh tổng hợp kháng thể đối với hầu hết kháng nguyên. Khác với thiếu hụt kháng thể, suy giảm miễn dịch tế bào xuất hiện trong vòng 6 tháng đầu của trẻ. Ví dụ: Vào tháng thứ ba và thứ tư, hội chứng DiGeorge có thể xuất hiện với các triệu chứng nặng nề như co giật, dị tật đường tim mạch chứ không phải do nhiễm trùng.

Trên một số trẻ người ta thấy có hiện tượng mất chức năng của tế bào B lẫn tế bào T, đó là thiếu hụt miễn dịch kết hợp nặng (severe combined immunodeficiency, SCID). SCID có nhiều biến thể khác nhau được phân biệt dựa trên sự thiếu hụt enzym, cách thức di truyền và mức độ sai sót trong biệt hóa. Những trẻ mắc hội chứng này hầu như đều có triệu chứng đi chảy mạn tính và không phát triển trong những tuần tuổi đầu tiên. Người ta chỉ lưu ý đến bệnh khi thấy trẻ có nhiều đợt “ viêm dạ dày - ruột”. Ghép tủy tỏ ra có hiệu quả trong việc điều chỉnh khiếm khuyết miễn dịch trong trường hợp này. Chúng ta cần lưu ý rằng những bất thường về enzym của con đường chuyển hóa purine (ví dụ như adenosine deaminase, purine nucleoside phosphorilase) cũng thể hiện thành thiếu hụt miễn dịch do các chất chuyển hóa độc hại tích tụ trong tế bào T và B. Thiếu hụt adenosine deaminase có thể kết hợp với thiếu gammaglobulin máu thoáng qua ở trẻ con.

Xử trí thiếu hụt miễn dịch tế bào (Bảng 10.2):

Phát hiện sớm là điều cực kỳ thiết yếu. Phòng ngừa thiếu hụt thường là tốt hơn điều trị và người ta thường khuyên là nên cho khảo sát gen của những đứa trẻ trong gia đình nghi ngờ có thể bị thiếu hụt miễn dịch di truyền. Trong trường hợp phát hiện thấy trong nhà có người bị thiếu hụt enzym, chúng ta có thể tiến hành phát hiện người mang gen bệnh cũng như phát hiện bệnh trước sinh. Ví dụ trong thiếu hụt adenosine deaminase, chẩn đoán trước sinh có thể thức hiện bằng cách do hoạt tính adenosine deaminase (ADA) trong tế bào xơ của nước ối.

Bảng 10.2. Các biện pháp xử trí đối với thiếu hụt miễn dịch tế bào.

Biện pháp chung Khảo sát di truyền Chẩn đoán trước sinh Tránh tiêm chủng với vắc-xin sống Tránh truyền máu ( nếu cần truyền thì phải chiếu xạ máu truyền trước) Ghép các mô có khả năng tạo miễn dịch Ghép tủy, ghép tế bào gốc (mầm) Ghép tuyến ức phôi Ghép gan phôi Thay thế thành phần bị thiếu hụt Các chất chiết xuất tế bào Hormon tuyến ức Yếu tố truyền (transfer factor) Thay thế enzym Liệu pháp gen

Cần tránh tiêm chủng với vắc-xin sống hoặc truyền máu cổ điển đối với bệnh nhân có nghi ngờ thiếu hụt miễn dịch tế bào: Vắc-xin sống có thể dẫn đến nhiễm trùng lan tỏa và truyền máu có thể gây ra bệnh ghép chống chủ trừ khi máu đã được chiếu xạ trước khi truyền.

Ghép tế bào có thẩm quyền miễn dịch cho ta một hy vọng duy nhất là duy trì thường xuyên đáp ứng miễn dịch thay thế trong cơ thể. Ghép tủy là điều trị chọn lựa đối với SCID và một số thiếu hụt khác nhưng nó cũng có thể gây ra một số nguy hiểm như bệnh ghép chống chủ chẳng hạn. Để thay cho việc ghép tủy tức là truyền các tế bào mầm, người ta đã đưa ra một phương pháp khác là các mô lấy từ các phôi sống vì các mô này không gây biến chứng như trên. Người ta đã dùng gan phôi và tuyến ức phôi vào mục đích này, nhưng chẳng may cả hai loại đều có thể gây bệnh ghép chống chủ nặng có thể làm chết người dù rất hiếm khi xảy ra.

Thay thế các yếu tố bị thiếu là biện pháp hợp lý nhưng thành công rất hạn chế. Trong những năm gần đây người ta đã cho ra đời nhiều loại tinh chất tuyến ức, nhưng qua điều trị thử đối với thiếu hụt miễn dịch tế bào tiên phát chưa có chế phẩm nào cho kết quả mong muốn. Biện pháp thay thế enzym cho những bệnh nhân thiếu men adenosine deaminase (ADA) hoặc purine nucleoside phosphorilase (PNP) cũng chỉ cho một kết quả hạn chế. Chế phẩm dùng hồng cầu chứa ADA và PNP cho đông lạnh và chiếu xạ là một nguồn tốt cung cấp các enzym này nhưng kết quả điều trị so với ghép tủy cũng chẳng tốt hơn. Truyền hồng cầu là một biện pháp “cầm chân” chứ không phải là biện pháp điều trị.

Thiết lập bản đồ gen đối với các gen ADA, PNP, và MHC đã được tiến hành ở một số cơ sở nghiên cứu, và người ta cũng đã nhân được các gen tương ứng để lưu giữ như một nguồn cung cấp. Đồng thời người ta cũng đã thành công trong việc cấy gen ADA vào cho một retrovirus để các tế bào được cho nhiễm virus này có thể sản xuất được hoạt tính ADA người. Có lẽ thiếu hụt ADA và PNP sẽ là các bệnh lý người đầu tiên được điều trị bằng biện pháp truyền gen mặc dù hậu quả lâu dài (ví dụ như nguy cơ mắc ung thư do đưa DNA của retrovirus vào genom của người) thì vẫn còn chưa rõ.

Thiếu hụt miễn dịch không đặc hiệu tiên phát:

Hoạt động miễn dịch dịch thể không chỉ phụ thuộc sự sinh tổng hợp kháng thể mà còn phụ thuộc vào các cơ chế loại trừ kháng nguyên đã được gắn với kháng thể trong đó sự loại trừ kháng nguyên bằng bổ thể và bằng thực bào là hai cơ chế rất quan trọng. Sự ly giải vi khuẩn phụ thuộc bổ thể cần đến sự hoạt hóa và cố định bổ thể. Các vi sinh vật được gắn IgG (tức là được opsonin hóa) sẽ sẵn sàng để được tiêu hóa bởi các tế bào thực bào. Như vậy, hoạt động miễn dịch đặc hiệu cần đến các cơ chế hiệu quả không đặc hiệu để hoàn thành nhiệm vụ của mình một cách trọn vẹn: sự phụ thuộc này phần nào giải thích các biến chứng nhiễm trùng mà bệnh nhân mắc phải khi không bị thiếu hụt sinh tổng hợp kháng thể nhưng thiếu hụt chức năng tế bào trung tính.

Thiếu hụt chức năng tế bào trung tính:

Chức năng chính xác của tế bào trung tính là ăn, giết và tiêu hóa các vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể, nhất là vi khuẩn và nấm. Nếu chức năng này không thực hiện được thì nhiễm trùng xảy ra. Thiếu hụt chức năng tế bào trung tính có thể do thiếu hụt số lượng (chứng giảm bạch cầu trung tính) hoặc thiếu hụt chất lượng (chứng rối loạn chức năng neutrophil). Tuy nhiên, về mặt lâm sàng thì cả hai loại thiếu hụt có thể giống nhau và thường mang tính chất toàn thân. Thực vậy, nhiễm trùng ở đây có các biểu hiện sau:

Lặp đi lặp lại và kéo dài.

Hình ảnh lâm sàng có thể nghèo nàn mặc dù nhiễm trùng rất nặng.

Đáp ứng kép với kháng sinh.

Nguyên nhân thường gặp nhất là tụ cầu.

Nhiễm trùng bao giờ cũng có ở da và niêm mạc.

Bệnh gây nhiễm trùng sinh mủ ở mạch bạch huyết.

Chứng giảm bạch cầu trung tính thường gặp hơn rối loạn chức năng neutrophil và giảm thứ phát thì thường gặp hơn giảm tiên phát. Chứng này cũng đồng thời là hiệu ứng thứ phát thường gặp của liệu pháp hóa học chống ung thư. Lượng neutrophil lưu động bình thường khoảng 1.5 triệu/ml. Khi có giảm nhẹ tế bào trung tính, triệu chứng thường không có, nhưng khi giảm vừa rồi nặng thì nguy cơ cũng như độ trầm trọng của triệu chứng nhiễm trùng tăng lên rõ rệt. Nhiễm trùng có thể đe dọa tính mạng khi lượng neutrophil xuống dưới 500.000/ml. Giảm bạch cầu trung tính tiên phát thường hiếm gặp. Còn các dạng bẩm sinh có thể gây ra từ bệnh cảnh nhẹ nhất là “giảm neutrophil mạn lành tính” đến nặng nhất là gây tử vong nhanh.

Chứng rối loạn chức năng neutrophil có thể chia thành thiếu hụt giai đoạn phát triển và thiếu hụt chất lượng tế bào tùy theo sự thiếu hụt xảy ra ở khâu nào (Bảng 10.3). Hiện tượng giảm độ di động neutrophil có thể xảy ra mà không gây ra sai sót trong khả năng thực bào. Chức năng opsonin hóa kém do thiếu hụt kháng thể hoặc lượng C3 thấp do một nguyên nhân nào đó cũng có thể làm tăng khả năng nhiễm trùng.

Khi cơ chế diệt khuẩn nội bào bị mất, vi khuẩn có thể tồn tại và tăng sinh bên trong tế bào, tránh được tấn công của kháng thể và các loại kháng sinh. Bệnh cảnh đặc trưng cho trường hợp này là bệnh u hạt mãn tính (chronic granulomatous disease, CGD). CGD là một nhóm bệnh xảy ra do giảm sản xuất các gốc oxy diệt khuẩn xảy ra trong quá trình tăng cường hô hấp của hoạt động thực bào. Trong nhóm này có nhiều dạng di truyền. Dạng cổ điển là rối loạn di truyền lặn liên quan đến giới tính xảy ra điển hình vào 2 tháng đầu của đời sống với nhiễm trùng da nặng do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram (-) hoặc nấm. Biến chứng thường gặp gồm viêm hạch bạch huyết vùng tương ứng, gan lách lớn, áp xe gan và viêm xương tủy. Trong cơ quan tổn thương thấy hình ảnh đa áp xe và u hạt tế bào khổng lồ không casein hóa.

Xét nghiệm sàng lọc đơn giản nhất đối với CGD là thử nghiệm dùng nitroblue tetrazolium (NBT) để đánh giá khả năng tế bào hạt sản xuất các gốc superoxide trong quá trình thực bào.

Bảng 10.3. Các kiểu thiếu hụt chức năng neutrophil chủ yếu gây ra nhiễm trùng tái phát nhiều lần

Bệnh / Hội chứng	Hình ảnh lâm sàng	Kiểu thiếu hụt
Bệnh u mạn tính	Nhiễm trùng gram (+) có catalase Hình thành u hạt	↓ Chuyển hóa qua phản ứng oxy hóa ↓ Hoạt tính diệt khuẩn
Hội chứng tăng IgE và nhiễm trùng tái diễn	Hình ảnh gương mặt thô Nhiễm candida da – niêm mạc Tăng IgE huyết thanh Áp xe phổi, thoát vị phổi (pneumatocele)	Bất thường hóa hướng động
Hội chứng Chediak -Higashi	Hạt tiêu thể khổng lồ trong tế bào tiết Bạch tạng mắt-da từng phần	Bất thường hóa hướng động Diệt khuẩn chậm
Thiếu hụt thụ thể CR3	Cuốn rốn rụng chậm Nhiễm trùng da và viêm lợi Áp xe sâu, viêm phúc mạc, viêm xương - tủy xương	↓ Thực bào ↓ Kết dính

Thiếu hụt bổ thể:

Biến đổi chức năng bổ thể thường xảy ra thứ phát sau những bệnh có tiêu thụ bổ thể qua đường cổ điển hoặc không cổ điển. Một ví dụ thường được đề cập là: Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, khả năng hòa tan phức hợp miễn dịch của bổ thể bị biến đổi ở những mức độ nặng nhẹ khác nhau tùy thuộc vào độ trầm trọng của bệnh. Ngoài ra, sự tiêu thụ bổ thể theo đường cổ điển đối với các yếu tố C1, C4 và C2 trong bệnh Luput ban đỏ hệ thống còn có thể làm giảm khả năng trung hòa hoặc ly giải một số virus.

Ở người, thiếu hụt di truyền các thành phần bổ thể thường đi kèm với những hội chứng lâm sàng đặc trưng. Những bệnh nhân thiếu hụt C1, C4 hoặc C2 thường thể hiện hội chứng giống lupus (với các triệu chứng như ban hình cánh bướm, đau khớp, viêm cầu thận, sốt) hoặc viêm mạch mạn tính nhưng hiếm khi thể hiện thành nhiễm trùng sinh mủ, tái phát nhiều lần. Kháng thể kháng nhân và kháng DNA chuỗi kép thường không có. Thiếu hụt những thành phần sớm này của con đường cổ điển có thể làm cho cơ thể khó khăn trong loại trừ kháng nguyên virus và dễ dẫn đến bệnh phức hợp miễn dịch do sự tồn tại dai dẳng của kháng nguyên trong cơ thể.

Bệnh thiếu hụt C3 có thể là tiên phát hoặc cũng có khi thứ phát sau thiếu hụt các chất ức chế C3b như yếu tố I (C3b inactivator), yếu tố H (beta1 H globulin). Người mắc chứng này thường biểu hiện khả năng dễ bị nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần và gây nguy hiểm cho tính mạng như bị viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng não. Điều này đã nói lên vai trò quan trọng của C3b trong chống nhiễm trùng.

Người ta đã ghi nhận có sự phối hợp giữa thiếu hụt C5, C6, C7 hoặc C8 với nhiễm trùng neisseria lặp đi lặp lại. Đa số bệnh nhân bị nhiễm lậu cầu nhiều lần, nhất là nhiễm trùng huyết và viêm khớp do lậu cầu. Bệnh nhân có thể viêm màng não do màng não cầu.

Thiếu h ụt chất ức chế C1 là thiếu hụt bẩm sinh thường gặp nhất của hệ thống bổ thể và gây ra chứng phù mạch (angioedema) bẩm sinh.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp