Thiếu Thừa O2 Và Co2 - SlideShare

Thiếu thừa o2 và co2•Download as DOC, PDF•31 likes•37,689 viewsBệnh Hô Hấp Mãn TínhFollow

CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/ Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/Read less

Read more1 of 7Download nowDownloaded 190 times

More Related Content

Thiếu thừa o2 và co2

• 1. THIẾU O2 – THỪA CO2 – THIẾU CO2 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Biết được: Mọi trạng thái bệnh lý nghiêm trọng dẫn đến tử vong đều có hậu quả thiếu O2 và thừa CO2 2. Hiểu được: Nguyên nhân gây thiếu O2 và thừa CO2 rất nhiều. Muốn ngăn ngừa và điều trị có hiệu quả phải có định hướng chẩn đoán và điều trị thích hợp, khẩn trương, kịp thời. Nếu không, hậu quả cuối cùng sẽ là nhiễm toan chuyển hoá do thiếu O2, thừa CO2 hoặc kết hợp cả hai yếu tố và là nguyên nhân chính của tử vong. THIẾU OXY I. ĐẠI CƯƠNG: Các tổ chức, tế bào không ngừng tiêu thụ O2 và đào thải CO2. Từ đó, có hai hội chứng suy thở: thiếu oxy và thừa CO2. Trên thực tế, chúng thường kết hợp với nhau khi có ngừng hô hấp. Thiếu O2 đóng vai trò chủ yếu và chết sẽ xảy ra trong vài phút. Trong các trường hợp suy thở mãn tính, thiếu O2 ít thể hiện hơn, nhưng ứ đọng CO2 nổi bật với hình ảnh nhiễm toan. II. THIẾU OXY: II.1. Định nghĩa: Là hậu quả của trường hợp ngưng trệ hay đình chỉ dòng O2 giữa khí trời và các ty lạp thể. Hiện tượng oxy hoá tế bào không còn nữa và chuyển hoá ảo khí ngừng lại. II.2. Nguyên nhân: - Nguyên nhân ngoại lai - Sai lầm trong cung cấp nguồn khí trong các máy thở, máy gây mê. II.3. Bệnh cảnh: II.3.1. Giai đoạn 1: - Thở nhanh, nhịp tim nhanh, tím tái kín đáo, tăng HA nhẹ. - Rối loạn cảm giác, khả năng phán đoán giảm, suy nghĩ và nói năng chậm, sảng khoái hoặc bất an. - Bệnh nhân bất lực trong tự cứu mình, nhưng còn hiểu, còn nghe được các chỉ thị đơn giản và trả lời với tiếng nói to, bởi vì thính giác và các vận động tự động còn giữ được nguyên vẹn. II.3.2. Giai đoạn 2: - Mất tri thức mạnh mẽ, đột ngột nhưng còn phản xạ. - Thở nhanh, không đều, nhịp tim nhanh, tím tái. - Hồi sức trong giai đoạn này còn được kết quả. II.3.3. Giai đoạn 3: - Hôn mê, mất hết các phản xạ, tím tái nặng, trụy tim mạch, sốc. - Hồi sức vẫn còn có thể có kết quả. Tuy nhiên bệnh nhân vẫn có thể quên sự việc đã xảy ra, hoặc di chứng TK nếu thiếu oxy kéo dài. II.3.4. Giai đoạn 4: - Ngừng tim – thở giật – thở nấc – rồi ngừng thở. Dãn đồng tử. - Hồi sức y khoa tuần hoàn – hô hấp còn có khả năng cứu vớt được sinh mệnh, nhưng sau giai đoạn hồi sức cấp cứu, bệnh nhân có thể bị hôn mê do mất não, và chết trong một giai đoạn nhất định (đời sống giai đoạn này chỉ còn là thực vật). 31
• 2. II.4. Chẩn đoán: II.4.1. Chính xác nhất vẫn là định lượng PO2 trong máu. Bình thường: - PO2 trong máu động mạch ≥ 95 mmHg tĩnh mạch ≥ 35 mmHg - Độ bão hoà O2 máu động mạch (SaO2) ≥ 95 – 100% II.4.2. Triệu chứng lâm sàng: - Tím tái: dấu hiệu chủ yếu nhưng muộn (> 5g Hb khử/ 100ml máu mới xuất hiện). Và đôi khi cũng thiếu triệu chứng tím tái (bệnh nhân thiếu máu, ngộ độc CO). Ngược lại, tím tái rất rõ, nhưng thiếu O2 không nhiều lắm (bệnh đa hồng cầu, tuần hoàn chậm, ứ động tĩnh mạch). - Trong khi mổ và gây mê: nếu thấy máu tại phẫu trường chuyển sang màu đen xậm là dấu hiệu báo động thiếu O2. II.4.3. Trên bình diện sinh lý học: Lúc ban đầu, phản ứng của hô hấp đối với thiếu O2 là không nhiều lắm. Tăng lưu lượng tim là yếu tố bù đắp chủ yếu khi cơ thể thiếu O2. Nhịp tim nhanh xoang xuất hiện rất sớm, khi thiếu O2 còn ở mức độ nhẹ và vừa. Nhưng nếu thiếu O2 nặng lên, xuất hiện thở nhanh, trên điện tim xuất hiện các dấu hiệu thiếu máu cơ tim: ST chênh xuống, sóng T đảo ngược. Cuối cùng nhịp tim chậm lại, báo hiệu ngừng tim. Nói tóm lại: Các dấu hiệu đặc trưng của thiếu O2 không điển hình, thay đổi tùy theo nguyên nhân. Nhưng bằng sự phân tích đúng đắn các biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh, có thể chẩn đoán tương đối chính xác, nhất là khi xác định nguyên nhân cụ thể. II.5. Điều trị: II.5.1. Oxy liệu pháp: - Điều trị giảm O2 máu do giảm thông khí phế nang, hạn chế khuếch tán O2 qua màng phế nang – mao mạch: Oxy liệu pháp làm tăng phân áp O2 trong phế nang – Kết quả điều trị: (+). - Giảm công năng hô hấp: Thiếu O2 máu có tác dụng kích thích TW: Oxy liệu pháp giúp cải thiện PaO2, nhờ đó giảm được công năng hô hấp. - Giảm công tim: Thiếu O2 máu làm cho cung lượng tim tăng để bù cung cấp O2 cho các mô, tế bào. Oxy liệu pháp cải thiện PaO2, nhờ đó giảm được công năng tim. II.5.2. Kỹ thuật oxy liệu pháp: - Hệ thống oxy lưu lượng cao: Cung cấp đầy đủ khí thở vào cho bệnh nhân bằng phương tiện, máy thở. Thường tiến hành ở các khoa gây mê – hồi sức, săn sóc đặc biệt. Phân số thở vào O2 (FiO2) trung bình là 0,40, thông khí phút = 6 lít. (Muốn đạt được thông số trên, lưu lượng toàn bộ của phương tiện, máy thở phải là 24 lít. Lưu lượng nguyên chất phải là 6 lít/ phút). - Hệ thống oxy lưu lượng thấp: Phương tiện gồm có: ống thông mũi, canule, mặt mạ. + Cho thở O2 qua mũi bằng các ống thông mềm, có đục nhiều lỗ ở đầu ống thông, mục đích để tra oxy mạnh, nhanh, không gây tổn thương và không làm khô niêm mạc. Để co đầu ống thông vượt qua lỗ mũi sau, đo chiều dài ống thông từ cánh mũi đến dái tai của bệnh nhân là thích hợp. Lưu lượng O2 thở qua đường mũi có thể từ 2 lít – 6 lít/ phút. Với 1 lít/phút: FiO2 = 0,24 3 lít/phút: FiO2 = 0.32 6 lít/phút: FiO2 = 0,44 + Thở Oxy qua mặt nạ (bằng chất nhựa cứng, trong suốt) bất lợi là tạo nên một khoảng chết lớn, lưu lượng ít nhất là 2lít/phút. Với 5 –6 l/phút, FiO2 = 0,40. + Thở oxy bằng túi hô hấp + mặt nạ (Amburanima) khi bệnh nhân còn tự thở hay giúp thở. Mặt nạ kín, có gắn xu-páp một chiều, có viền cao su bơm căng hơi khi áp lực mặt nạ lên mặt bệnh nhân, dùng để thở O2 nguyên chất. Với lưu lượng O2 nguyên chất 6 lít/phút, FiO2 = 0,60. + Cung cấp O2 bằng một cathéter xuyên qua khí quản: Qua thành trước khí quản, đầu Cathéter ở caréna. Tác dụng tốt cho bệnh nhân thở O2 dài ngày. Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn. + Liều Oxy: chỉ dùng cho trẻ em, không sử dụng được mặt nạ. Hiện nay, với trẻ sơ sinh, thường dùng lồng áp, trong đó, không khí được làm ẩm, sưởi ấm, và tăng nồng độ O2. 32
• 3. + Máy thở: Qua ống nội khí quản hay mở khí quản. Với FiO2 > 0,50, nếu thời gian thở máy > 2 ngày, có thể ngộ độc O2. Cần cho FiO2 thấp nhất, đủ để đạt được PaO2 = 60 mmHg, giới hạn có thể chấp nhận được. II.6. Chỉ định oxy liệu pháp: II.6.1. Thở oxy nguyên chất: Chỉ định rất hiếm: ngừng tuần hoàn – hô hấp, thiếu oxy khi lên độ cao, thở máy. II.6.2. Tăng nồng độ oxy trong khi thở vào > 21% (tự thở cũng như thở máy): tùy tình hình bệnh nhân có ưu thán hay không. II.6.3. Ơ bệnh nhân có lượng PaO2 bình thường hoặc giảm < 65mmHg: O2 qua ống thông mũi hoặc mặt nạ, lưu lượng 4 –6 lít/phút, mục đích để đạt SaO2 > 95%. II.6.4. O những bệnh nhân có lượng O2 tăng mãn tính: Họ quen chịu đựng với tăng CO2. Nếu cung cấp Oxy quá nhanh, quá nhiều có thể dẫn đến suy sụp hô hấp, do tăng CO2 tối đa ngừng thở. Phải tiến hành cung cấp O2 với lưu lượng thấp (1- 3 lít/phút) và theo dõi, kiểm tra bằng định lượng các khí trong máu. II.6.5. Hiện tượng oxy liệu pháp trên thực tế: - Thiếu oxy trong khi thở vào: Kết quả rất tốt. - Thiếu oxy tại chỗ: + Giảm thông khí  giảm O2 máu: Kết quả điểu trị tốt với một FiO2 không lớn lắm. + Thiếu O2 do rối loạn khuếch tán: Tăng FiO2  tăng PaO2  tăng tốc độ khuếch tán O2 qua màng phế nang – mao mạch  tăng lượng O2 vào máu. Kết quả oxy liệu pháp có tác dụng tốt và FiO2 thấp. + Bất xứng V/Q: Oxy liệu pháp cũng có kết quả. Tuy nhiên mức độ PaO2 tùy thuộc vào rối loạn V/Q và FiO2 (tỷ lệ = 1 hay < 1). Co mạch do thiếu O2 tại phổi: là hiệu quả bảo vệ, chống lại sự hình thành các đường nối tắt (Shunt) phải trái). Tác dụng của Almitrine còn đang nghiên cứu. Đường nối tắt: Máu tĩnh mạch thâm nhập vào máu động mạch mà không qua mao mạch phổi  PaO2 vẫn thấp hơn bình thường mặc dầu FiO2 cao. Ngược lại, FiO2 càng cao, càng dễ bị ngộ độc Oxy. Không bao giờ cho FiO2 > 0,6. Các biện pháp điều trị kết hợp:  Thông khí vớí áp lực dương cuối thì thở ra (SDRAA).  Thuốc lợi niệu + thuốc trợ tim: trong phù phổi cấp huyết động.  Corticoides. - Thiếu O2 do các nguyên nhân khác (sau phổi): + Tim mạch + Carboxyhémoglobine, Methémoglobine – Sulfhémoglobine: Oxy liệu pháp kém tác cụng do Hb khó nhả O2 chứ không phải do thiếu oxy phế nang. + Tuần hoàn đình trệ: oxy liệu pháp hầu như không tác dụng. II.7. Bất tương hợp với oxy liệu pháp: - Bệnh lý tim mạch và phổi không đáp ứng với oxy liệu pháp: Sau khi tăng FiO2 thêm 0,20 mà PaO2 không tăng được 10mmHg (chủ yếu do các đường nối tắt, V/Q = 0 – quá kém). Không nên tăng FiO2 nữa, có thể gây tổn thương ở phổi. Chỉ có thể bù lại bằng tăng cung lượng tim, hoặc giảm shunt bằng Peep. - Nguyên nhân: Đường nối tắt phải trái Dò tĩnh mạch – động mạch phổi Viêm phổi đông đặc. Xẹp thùy phổi. Khối ung thư lớn ở phổi. Hội chứng SDRAA. II.8. Tác hại của oxy liệu pháp: Ở bệnh nhân bị BPCO mãn hoặc bệnh nhân bị ngộ độc Barbiturate: - Khi PaO2 > 60 mmHg, phản xạ kích thích hô hấp của PaO2 không còn nữa  giảm thông khí  ứ đọng CO2  nhiễm toan hô hấp. 33
• 4. - Mặt khác, khi tăng PaO2 đột ngột, phản xạ co mạch máu phổi do thiếu O2 sẽ mất đi  mạch máu phổi dãn nở  tỷ lệ V/Q ở vùng phổi có thông khí thấp càng giảm  CO2 càng ứ đọng  nhiễm toan máu  hôn mê  PaO2 càng giảm. - Trên thực tế: Ở bệnh nhân BPCO mãn có suy hô hấp, oxy liệu pháp bắt đầu từ FiO2 thấp (= 0,24). Sau 10 – 15 phút, đo lại PaCO2 và PaO2. Nếu PaCO2 không tăng hơn 1 –2 mmHg, bệnh nhân vẫn tỉnh, có thể do FiO2 lên 0,28 – là mức độ vừa đủ để điều trị thiếu Oxy máu nặng. Đôi khi, có thể cho lên 0,35, nhưng để tránh tình trạng ứ đọng CO2, nên giữ mức PaO2 = 60mmHg (SaO2 = 90%) - Ngộ độc oxy: Khi FiO2 = 1 x 24 giờ: đau sau xương ức FiO2 = 1 x 36 giờ: PaO2 sẽ giảm so với thở khí trời. Khi FiO2 = 0,50 x 5 ngày → ngộ độc O2. Trên thực tế: thường gặp sử dụng oxy liều cao ở bệnh nhân đặt ống NKQ và thở máy kéo dài, sẽ hình thành một vòng lẩn quẩn: Suy hô hấp  tăng thở oxy  ngộ độc oxy  PaO2 giảm. Cơ chế: Gốc oxy tự do Superoxyde (O2 - ) và ion hydroxyl (OH- ) gây tổn thương màng tế bào và ty lạp thể, nhiều men trong nguyên sinh chất và men tế bào bị ức chế hoạt động. Trong khi đó (ở mức FiO2 = 1) men superoxyde dismutase có nhiệm vụ ức chế superoxyde bị giảm nhanh chóng, các gốc O2 tự do tích lũy nhanh chóng. - Tăng sinh sợi sau thủy tinh thể: Ở trẻ sơ sinh điều trị bằng O2 liều cao, sau khi ngừng oxy sẽ có hiện tượng tăng sinh mạch máu để lấy thêm oxy, các mạch máu này về sau hoá sợi gây mù. II.9. Chỉ định FiO2 từ 0,70 – 0,90 hoặc 1.00: - Hồi sức ngừng tuần hoàn – hô hấp - Vận chuyển bệnh nhân trong trạng thái rối loạn tim mạch, hô hấp. - Tuy nhiên, nên tìm mọi cách để dùng FiO2 thấp nhất bằng các biện pháp như: lưu thông đường thở, cân bằng toan kiềm, nước – điện giải, giới hạn nước, thuốc lợi tiểu. Khi cần thông khí nhân tạo theo kiểu Peep. Kết luận: - Oxy liệu pháp trong hồi sức cấp cứu, nhưng cũng gây nên các tai biến đáng kể, nếu sử dụng không đúngvới tình trạng bệnh lý, cũng như thời gian sử dụng và lượng bổ sung O2 trong khí thở vào (FiO2). - FiO2 có hiệu quả tốt nhất: từ 0,20 – 0,40. Các biện pháp điều trị kết hợp với Oxy liệu pháp, tùy theo bệnh lý, gồm có (khi cần thiết): + Thuốc dãn phế quản + Lưu thông đường thở + Thuốc lợi niệu + Thông khí kiểu Peep + Cân bằng kiềm toan, nước – điện giải. THỪA CO2 (ƯU THÁN) I. ĐẠI CƯƠNG: I.1. Đặc điểm lý hoá: - CO2 khuếch tác qua màng tế bào dễ dàng, có tính chất thụ động. CO2 được vận chuyển dưới 3 dạng: hoà tan, trạng thái Bicarbonate và gắn với Protéine. Vào khoảng 90% CO2 được vận chuyển dưới dạng Bicarbonate, 5% dưới dạng hoà tan và 5% dưới dạng Carbomino-Hémoglobine. 60% CO2 đào thải từ Bicarbonate và 30% từ Carbomino-Hémoglobine. Bicarbonate hình thành trong máu theo phản ứng sau đây: CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3 - Phản ứng đầu tiên xảy ra chậm trong huyết tương, được hoạt hoá trong HC bởi men anhydrase carbonique. CO3H2 phân ly thànnh ion H+ và Bicarbonate xảy ra nhanh. CO3H- trở lại huyết tương. - Sự vận chuyển CO2 có tác dụng chủ yếu đối với cân bằng toan – kiềm của cơ thể. Tốc độ khuếch tán CO2 từ mao mạch qua phế nang nhanh gấp 20 lần O2, bởi vì CO2 hoà tan trong nước rất nhanh. 34
• 5. - Trong máu động mạch, PaCO2 dao động từ 38 – 45 mmHg. Thừa CO2 khi PaCO2 > 45 mmHg, nhất là sau khi có trở ngại cho việc đào thải các phân tử CO2 thừa. I.2. Nguyên nhân làm thay đổi sản xuất CO2: Tăng Giảm - Hoạt động cơ bắp - Tỉnh mê - Sốt - Hội chứng tăng thân nhiệt ác tính - Hội chứng cường giáp trạng. - Trạng thái động kinh - Cung cấp nhiều đường - Gây mê - Hạ thân nhiệt I.3. Những nguyên nhân gây thừa CO2 thường gặp trong gây mê hồi sức: - Ngoại lai: Khi khí thở vào có nồng độ CO2 cao hơn nồng độ CO2 của khí trời (bình thường < 2 mmHg). Ví dụ: khi thở trở lại khí thở ra (gây mê vòng kín, do hỏng hệ thống của máy gây mê…) - Nội tạng: do suy thở, do thông khí phế nang quá kém. II. BỆNH CẢNH: - Giai đoạn 1: Khó thở (thay đổi theo nguyên nhân), vã mồ hôi, tăng tiết phế quản. Tiểu ít, huyết áp tăng, càng cao nếu tiến triển càng nhanh. + Rối loạn về thái độ: hung hãn hoặc thờ ơ, càng rõ khi tiến triển càng chậm. Có thể kích thích hoặc buồn ngủ. + Các triệu chứng trong giai đoạn này có thể rút lui nhanh bằng các biện pháp đơn giản, trừ trường hợp nguyên nhân gây bệnh tiến triển nhanh. - Giai đoạn 2: Thở nhanh, có hoặc không có khó thở. Vã mồ hôi. Tăng tiết khí phế quản. Tiểu ít. Tím tái: điều trị bằng O2 không giảm. Hội chứng Pick-Wick. Huyết áp cao hoặc suy thất phải: Bệnh nhân trăn trở, vật vã, tiến dần đến mê sảng rồi hôn mê. Rối loạn tri thức xảy ra khi PaCO2 ≥ 90mmHg. - Giai đoạn 3: Hôn mê, mất hết phản xạ. Thở rất nhanh, tím tái. Đến đây, thừa CO2 không còn đơn độc, thường kết hợp với O2 và nhiễm toan hô hấp. Cũng như ở giai đoạn 3 của thiếu oxy, bệnh tiến triển nhanh đến trụy tim mạch và sốc, bởi vì cơ tim chịu đựng rất kém với thiếu O2 + thừa CO2. - Giai đoạn 4: Nếu điều trị không có kết quả sẽ chuyển sang giai đoạn 4: Ngừng tim – Thở thở nấc  ngừng thở – Dãn đồng tử tối đa. III. CHẨN ĐOÁN: - Chính xác nhất là đo PaCO2 máu động mạch – Có thể chia ra làm 3 thể sinh học: + Ưu thán cấp tính không bù: Bicarbonate không kịp tăng, pH ↓ (nhiễm toan hô hấp). + Ưu thán mãn tính còn bù: Trong giai đoạn này, có sự can thiệp của thận, Bicarbonate tăng để đối đầu với tăng PaCO2, pH được duy trì bình thường. + Ưu thán cấp tính trên một bệnh nhân suy hô hấp mãn: tỷ lệ Bicarbonate tăng cao. - Triệu chứng lâm sàng về tim mạch và TK ở loại cấp tính rất nhiều, nhưng ở dạng mãn tính còn bù, các dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, rất khó chẩn đoán. Một số hoàn cảnh bệnh lý bất thường đặc biệt, các dấu hiệu lâm sàng thay đổi rất nhiều hoặc không có. Ví dụ: gãy cột sống cổ, đứt tủy cổ và chuỗi hạch giao cảm, sẽ không có vã mồ hôi, HA tăng khi ưu thán xuất hiện. Phản ứng tim mạch đối với ưu thán có thể giảm do chảy máu, suy tim hoặc do sử dụng các thuốc nhược giao cảm. IV. ĐIỀU TRỊ: Chỉ có bảo đảm lưu thông đường thở, đảm bảo thông khí có hiệu quả là biện pháp chủ yếu để ngăn ngừa và chống lại trạng thái thừa CO2. THIẾU CO2 (NHƯỢC THÁN) 35
• 6. I. NGUYÊN NHÂN: Tăng thông khí hô hấp. II. HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN: - Tổn thương thân não. - Trạng thái kích thích, vật vã. - Bệnh Hystérie - Nhiễm kiềm chuyển hoá. - Thở máy hoặc thông khí bằng tay: điều chỉnh các thông số hô hấp không thích hợp. - Giảm sản xuất CO2 dưới điều kiện gây mê (chuyển hoá giảm). III. HẬU QUẢ CỦA NHƯỢC THÁN: - Làm giảm lưu thông tim do hoạt động giao cảm giảm. - Đường cong phân ly HbO2 chuyển sang trái, gây trở ngại cung cấp oxy cho các mô. - Giảm lưu lượng tim và giảm cung cấp O2 làm giảm oxy hoá các mô → nhiễm toan tế bào. - Ca++ ion hoá giảm, K+ máu giảm (giảm PaCO2 = 10mmHg làm giảm khoảng 1,5mmol K+ máu do tái phân phối giữa các ngăn nội và ngoại bào). - Nhược thán làm giảm hiện tượng co mạch do thiếu oxy ở phổi (VCH), làm tăng sức cản đường thở, kể cả ở người có phổi lành và người suy hô hấp mãn. 36
• 7. I. NGUYÊN NHÂN: Tăng thông khí hô hấp. II. HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN: - Tổn thương thân não. - Trạng thái kích thích, vật vã. - Bệnh Hystérie - Nhiễm kiềm chuyển hoá. - Thở máy hoặc thông khí bằng tay: điều chỉnh các thông số hô hấp không thích hợp. - Giảm sản xuất CO2 dưới điều kiện gây mê (chuyển hoá giảm). III. HẬU QUẢ CỦA NHƯỢC THÁN: - Làm giảm lưu thông tim do hoạt động giao cảm giảm. - Đường cong phân ly HbO2 chuyển sang trái, gây trở ngại cung cấp oxy cho các mô. - Giảm lưu lượng tim và giảm cung cấp O2 làm giảm oxy hoá các mô → nhiễm toan tế bào. - Ca++ ion hoá giảm, K+ máu giảm (giảm PaCO2 = 10mmHg làm giảm khoảng 1,5mmol K+ máu do tái phân phối giữa các ngăn nội và ngoại bào). - Nhược thán làm giảm hiện tượng co mạch do thiếu oxy ở phổi (VCH), làm tăng sức cản đường thở, kể cả ở người có phổi lành và người suy hô hấp mãn. 36

Download