Thông Tư 14/2013/TT-BYT Hướng Dẫn Khám Sức Khỏe - LuatVietnam
Có thể bạn quan tâm
Phụ lục 1
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
| ...........[1].......... ...........[2].......... Số: /GKSK-....[3]..... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
|
| Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....……… Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:............................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../.............. tại………………………………. Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……...... ………………….................…...………………….....…………….……...… Lý do khám sức khỏe:............................................................................... |
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.............................................................................................................................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................…………
…………………………………………………..……………………………………………….
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….…
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………….
| Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. | ................. ngày .......... tháng.........năm................ Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ..............................
Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực:..............................................................................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
| 1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ..................................................................................................................................... Phân loại .............................................................................................................................................. b) Hô hấp: .............................................................................................................................................. Phân loại .............................................................................................................................................. c) Tiêu hóa: ........................................................................................................................................ Phân loại ............................................................................................................................................ d) Thận-Tiết niệu: ......................................................................................................................... Phân loại ........................................................................................................................................... đ) Cơ-xương-khớp: ....................................................................................................................... Phân loại ........................................................................................................................................... e) Thần kinh: .................................................................................................................................... Phân loại ............................................................................................................................................ g) Tâm thần: ....................................................................................................................................... Phân loại .......................................................................................................................................... 2. Ngoại khoa....................................................................................................................... Phân loại............................................................................................................................ 3. Sản phụ khoa: ................................................................................................................ Phân loại ................................................................................................................................. 4. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: .............. Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: .............. - Các bệnh về mắt (nếu có): .............................................................................................. - Phân loại: .................................................................................................................................... 5. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:....................m Tai phải: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:...................m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................……….….......… - Phân loại: ..................................................................................................................................... 6. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................................................... + Hàm dưới: .......................................................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).................................................................... - Phân loại:........................................................................................................................................ 7. Da liễu: ....................................................................................................................................... Phân loại:........................................................................................................................................ | .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ........................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
| 1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: ............................................................................... Số lượng Bạch cầu: ................................................................. Số lượng Tiểu cầu:................................................................... b) Sinh hóa máu: Đường máu: ...................................................................................... Urê:..................................................................... Creatinin:................................................... ASAT (GOT):.......................................... ALAT (GPT): ..................................... c) Khác (nếu có):........................................................................................................................ | ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ |
| 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ...................................................................................................................................... b) Prôtêin: ..................................................................................................................................... c) Khác (nếu có): .................................................................................................................... | ................................................ ................................................ ................................................ |
| 3. Chẩn đoán hình ảnh: ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... | ................................................ ................................................ ................................................ |
IV. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:.....................................................[4]..................................................................................
2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................[5]...................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
| …………………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
[1] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
[2] Tên của cơ sở khám sức khỏe
[3] Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
[4] Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành
[5] Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
Từ khóa » Giấy Khám Sức Khỏe Theo Thông Tư 14/2013
-
Thông Tư 14/2013/TT-BYT Hướng Dẫn Khám Sức Khỏe
-
Khám Sức Khỏe Thông Tư 14/2013/tt- Byt
-
Mẫu Khám Sức Khỏe định Kỳ Theo Thông Tư 14/2013
-
[DOC] Phụ Lục 1 MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO ... - Sở Y Tế
-
Mẫu Giấy Khám Sức Khỏe Chuẩn Của Bộ Y Tế [Mẫu Mới Nhất]
-
QUY TRÌNH KHÁM SỨC KHỎE ĐI LÀM THEO THÔNG TƯ 14/2013 ...
-
Thông Tư 14/2013/TT-BYT Hướng Dẫn Khám Sức Khỏe
-
Hướng Dẫn Khám Sức Khỏe Theo Thông Tư 14/2013/TT-BYT
-
Giải đáp: Khám Sức Khỏe Thông Tư 14 Bao Nhiêu Tiền?
-
Thủ Tục Công Bố Khám Sức Khỏe định Kỳ Theo Thông Tư 14/2013
-
Thông Tư 14/2013/TT-BYT Hướng Dẫn Khám Sức Khỏe - Luật Sư X
-
Khám Sức Khỏe An Toàn Thực Phẩm Thông Tư 14/2013/TT-BYT
-
Thông Tư 14/2013/TT-BYT Về Khám Sức Khỏe Cho Người Nước Ngoài