Thủng Ruột Do Thương Hàn – Typhoid Intestinal Perforation

Typhoid Intestinal Perforation

nguồn: US national library medicine

Dẫn nhập

Thủng ruột là một trong những biến chứng đáng sợ nhất và phổ biến của bệnh sốt thương hàn được ghi nhận trên toàn thế giới ; nó thường dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sớm. Mặc dù các biện pháp khác nhau như cung cấp nước uống an toàn và xử lý an toàn chất thải, thủng ruột do salmonella vẫn là phẫu thuật cấp cứu thông thường nhất được thực hiện. Tỷ lệ mắc bệnh tiếp tục tăng, vì vậy tỉ lệ tử vong cũng tăng theo, mặc dù đã có thuốc kháng sinh mới và những cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật. Hiện nay, chúng ta thấy số lượng ngày càng tăng của chứng thủng ruột hồi tràng có sự tham gia của đại tràng. Chúng tôi xin trình bày một trường hợp bệnh nhân nam 35 tuổi với tình trạng thủng ruột ở hồi tràng và manh tràng.

Giới thiệu

Thủng ruột là nguyên nhân thường gặp của viêm phúc mạc nên cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Thủng ruột từ thủng thương hàn là một biến chứng nghiêm trọng trong ổ bụng. Tỷ lệ mắc bệnh sốt thương hàn đang giảm dần trên toàn thế giới; Tuy nhiên, nó vẫn là 1 bệnh đặc hữu tiểu lục địa Ấn Độ. Tuy xuất huyết tiêu hóa là biến chứng thường gặp nhất của bệnh thương hàn nhưng thủng ruột vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất với bệnh suất và tỷ lệ tử vong cao. Nói chung, xuất huyết và thủng xảy ra thứ phát ở đoạn cuối hồi tràng đến hoại tử của mảng Peyer từ 2-3 tuần sau khi khởi phát bệnh. Tỷ lệ tử vong của thủng ruột do bệnh thương hàn (TIP) được báo cáo là từ 5% đến 62%. Thủng hồi tràng đoạn cuối là một nguyên nhân viêm phúc mạc cấp tính mơ hồ, được báo trước bởi cơn đau bụng cấp liên quan với độ cứng chắc và sự bảo vệ của phúc mạc, xuất phát từ hố chậu phải. Tuy nhiên, đối với nhiều bệnh nhân nhiễm độc nặng, các triệu chứng có thể bị che khuất đặc điểm lâm sàng dẫn tới sự chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật đầy đủ. Trong khi phẫu thuật  được coi là phương pháp điều trị dứt khoát cùng với hồi sức trước mổ và sau mổ chuyên sâu chăm sóc, các phương pháp được sử dụng trong phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi. Trong báo cáo trường hợp hiện tại, chúng tôi trình bày một trường hợp hiếm hoi của 24 lỗ ở đoạn cuối hồi tràng  và manh tràng của một bệnh nhân. Trong kiến thức của chúng tôi, đây là ca lâm sàng có số lỗ thủng cao thứ 3  của các trường hợp thủng ruột từ thương hàn ở một bệnh nhân người lớn được báo cáo trong y văn.

Ca lâm sàng

Một bệnh nhân nam 35 tuổi nhập viện ngoại trú với than phiền của sốt trong 2 tuần, đau bụng và nôn mửa trong 4 ngày, chướng bụng và táo bón trong 2 ngày. Ông đã không điều trị gì trong 2 tuần. Không có tiền sử đau bụng mãn tính hoặc lạm dụng thuốc giảm đau, nhưng bệnh nhân là một người hút thuốc và nghiện rượu. Không có bất kỳ gợi ý nhiễm bệnh thương hàn trước. Khám thực thể, bụng căng chướng, không nghe nhu động ruột. Khám phát hiên co cứng thành bụng. Thăm khám trực tràng thấy trực tràng trống. X quang bụng đứng cho thấy liềm hơi dưới hoành 2 bên. Xét nghiệm cận lâm sàng đã cho kết quả như sau: Hematocrit 30%, bạch cầu 14500 / cm3, tiểu cầu 268 000 / cm3, Na+ 138 mEq / L,, K+ 3,2 mEq / L, urê máu 32 mg / dl, S. Creatinine 1,6 mg / dl, đường huyết 110 mg / dl, và bilirubin toàn phần là 2,5 mg / dl. Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan B, viêm gan C và HIV âm tính. Bệnh nhân có Widal dương (Titer> 1: 160). Siêu âm bụng cho thấy phù hợp với thủng ruột với dịch tự do và khí tự do phản âm tốt trong khoang phúc mạc. Tuy nhiên, cấy máu âm tính với vi khuẩn Salmonella typhi ở bệnh nhân này. Không có bệnh lý gan mật kèm theo. Do đó, việc chẩn đoán viêm phúc mạc cấp tính do thủng ruột đã được xác định trước khi mổ.

Bệnh nhân được hồi sức bằng dịch truyền tĩnh mạch và bắt đầu vào thuốc kháng sinh ceftriaxone và metronidazole trước khi mổ. Đặt thông mũi dạ dày để giải áp và đặt ống thông niệu đạo đã được thực hiện để theo dõi lượng nước tiểu. Mở bụng thăm dò được thực hiện thông qua vết rạch đường giữa và viêm phúc mạc phân với chất dịch rỉ khắp ruột đã được tìm thấy. Rửa phúc mạc được thực hiện với nước muối sinh lý. Có 24 lỗ (21 ở đoạn cuối hồi tràng và 3 trong manh tràng) hiện diện ở 35-40 cm từ đoạn cuối hồi tràng đạt đến chỗ nối hồi manh tràng như thể hiện trong hình Figures11 và 2.2. Cắt bỏ đoạn ruột bị thủng với miệng nối (nối bên bên) gần vòng lặp mở thông hồi tràng được thực hiện. Ống dẫn lưu Fr. 30 đã được đặt trong khung xương chậu sau khi triệt để rửa phúc mạc bằng cách sử dụng nước muối sinh lý và bụng đã được đóng lại theo lớp. Bệnh nhân được lưu giữ đường truyền tĩnh mạch chất lỏng và nil uống trong 3 ngày. Kháng sinh phổ rộng cephalosporin thế hệ thứ 3 với metronidazole và fluoroquinolone đã được chỉ định trong 7 ngày. Ống thông mũi dạ dày và ống dẫn lưu bụng đã được gỡ bỏ vào ngày 3 ngày sau phẫu thuật (POD). Mở thông hồi tràng bắt đầu hoạt động vào ngày hậu phẫu thứ 4. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 7 hậu phẫu với fluoroquinolone uống trong 7 ngày. Xét nghiệm mô bệnh tiết lộ bằng chứng của tình trạng viêm cấp tính nghiêm trọng, với dịch tiết dọc theo bề mặt màng thanh dịch trong lòng ruột và viêm cấp tính và mãn tính đã được quan sát ngay lập tức tiếp giáp với các lỗ thủng. Bằng chứng cho thấy chấn thương niêm mạc mãn tính. Chúng tôi không thể cô lập S. typhi từ mẫu ruột cắt bỏ; Tuy nhiên, cấy phân dương tính với S. typhi. Chúng tôi không thể thực hiện phản ứng chuỗi polymerase của S. typhi và týp huyết thanh khác chịu trách nhiệm TIP do sự khan hiếm các nguồn tài nguyên ở trung tâm chúng tôi. Những phát hiện này là phù hợp với TIP. Trên cơ sở những phát hiện, chẩn đoán mắc bệnh thương hàn thủng ruột đã được khẳng định. Bệnh nhân đến thường xuyên để theo dõi, tăng cân, và được chăm sóc đúng cách mở thông hồi tràng. Chúng tôi đóng mở thông hồi tràng sau 12 tuần.

simple primary closure

Bàn luận

Thương hàn gây thủng hồi tràng vẫn còn là một tình trạng rất nghiêm trọng ở các nước nhiệt đới. tỷ lệ của nó dao động từ 0,9% đến 39%, với tỷ lệ tử vong, trong đó vẫn còn rất cao. Chủ yếu, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào các kỹ thuật phẫu thuật, mà là về tình trạng chung của bệnh nhân, độc lực của vi khuẩn salmonella và thời gian của quá trình phát triển bệnh trước khi điều trị phẫu thuật. Đó là lý do tại sao việc cung cấp chế độ chăm sóc tiền phẫu đầy đủ và hồi sức tích cực với điều trị kháng sinh là rất quan trọng. Trong y văn, người ta thường chủ trương rằng 60 cm cuối cùng của hồi tràng chứa một lượng lớn các mảng Peyer nhiễm trùng là một nguy cơ của thủng ruột.

Sốt thương hàn với thủng tốt nhất là kiểm soát bằng cách can thiệp phẫu thuật sớm. Lựa chọn phẫu thuật sẵn có là vá, cắt bỏ và khâu nối. Rò phân, đó là biến chứng thường gặp nhất của thủng ruột, có thể xảy ra hoặc do nứt vết mổ, thủng tái phát hoặc những dạng khác nhau thủng. simple primary closure vẫn là phương pháp lựa chọn vì nó là nhanh chóng và hiệu quả chi phí. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy sự phát triển của lỗ rò phân và tỷ lệ tử vong không liên quan đến phẫu thuật.

Trong báo cáo trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân là một nam trung niên Ấn Độ; thủng ruột là phổ biến hơn ở nam giới trung niên bởi vì họ được tiếp xúc nhiều hơn với nhiễm trùng như họ tiêu thụ thức ăn bên ngoài, có thể là không hợp vệ sinh. Theo truyền thống, chẩn đoán được thực hiện chủ yếu trên cơ sở tiền căn và xét nghiệm, X-quang bụng, và bụng siêu âm chẩn đoán hỗ trợ của chúng tôi. Mặc dù chẩn đoán huyết thanh và vi sinh có thể được hỗ trợ, đây là những phương tiện thường xuyên âm tính. Cấy máu dương tính với S. typhi trong chỉ 3-34% các trường hợp thủng thương hàn, phân và dịch ổ bụng thường là âm tính đối với sinh vật này. Salmonella paratyphi B liên quan đến đại tràng thường xuyên hơn so với hồi tràng đoạn cuối. Thật không may, chúng tôi có thể không phân loại chủng tại trung tâm của chúng tôi. Thăm dò, chúng tôi tìm thấy tổng ô nhiễm phúc mạc với ruột gần tương đối khỏe mạnh. Có 24 lỗ trong 35-40 cm hồi tràng bao gồm manh tràng. Vì vậy, chúng tôi quyết định thực hiện phẫu thuật cắt ruột cùng với manh tràng và đại tràng lên và nối hồi tràng- đại tràng ngang miệng nối bên bên. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy trình trạng viêm cấp và mạn tính ở ruột và những thay đổi kì lạ trong mảng Peyer. Những phát hiện này là phù hợp với TIP. Sinh lý bệnh của TIP là phức tạp phụ thuộc vào cả hai khả năng miễn dịch chủ và độc lực của vi khuẩn. Musharraf et al. đề nghị thực hiện cắt bỏ và khâu nối trong nhiều lỗ với đường ruột tương đối khỏe mạnh như đã được thực hiện ở bệnh nhân này. Can thiệp sớm và thích hợp với phẫu thuật chăm sóc trước -Và sau phẫu thuật có hiệu quả có thể cải thiện sự sống còn trong TIP.

Lời kết Mặc dù khoa học phát triển nhưng sốt thương hàn toàn cầu và các biến chứng của nó vẫn tiếp tục là một vấn đề sức khỏe đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Việc kiểm soát salmonella gây thủng ruột cần can thiệp phẫu thuật sớm thích hợp, hồi sức hiệu quả trong giai đoạn tiền phẫu, chăm sóc hậu phẫu, và sử dụng kháng sinh thích hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bằng chứng về khả năng miễn dịch giảm của bệnh nhân, do đó tăng độc lực của vi khuẩn có thể là nguyên nhân có thể xảy ra biến chứng như viêm ruột thương hàn. Chìa khóa để cải thiện sự sống còn trong căn bệnh chết người này không nằm trong cuộc phẫu thuật hoặc chăm sóc tiền và hậu phẫu mà nằm trong phương pháp phòng chống bệnh sốt thương hàn bằng cách cung cấp nước uống an toàn và phương pháp cải thiện điều kiện vệ sinh cho tất cả các cộng đồng toàn cầu.

Tham khảo

1. Procop GW, Cockerill FL. Enteritis caused by E. coli and Shigella species. In: Wilson WR, Sande MA, editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. New York: McGraw Hill; 2001. pp. 559–66. 2. Saxe JM, Cropsey R. Is operative management effective in treatment of perforated typhoid? Am J Surg.2005;189:342–4. [PubMed] 3. Atamanalp SS, Aydinli B, Ozturk G, Oren D, Basoglu M, Yildirgan MI. Typhoid intestinal perforations: Twenty-six year experience. World J Surg. 2007;31:1883–8. [PubMed] 4. Santillana M. Surgical complications of typhoid fever: Enteric perforation. World J Surg. 1991;15:170–5.[PubMed] 5. Talwar S, Sharma RK, Mittal DK, Prasad P. Typhoid enteric perforation. Aust N Z J Surg. 1997;67:351–3.[PubMed] 6. Nasir AA, Adeniran JO, Abdur-Rahman LO, Odi TO, Omotayo JA. Typhoid intestinal disease: 32 perforations in 1 patient. Niger Postgrad Med J. 2008;15:55–7. [PubMed] 7. Connolly DP, Ugwu BT, Eke BA. Single-layer closure for typhoid perforations of the small intestine: Case report. East Afr Med J. 1998;75:439–40. [PubMed] 8. Beniwal US, Jindal D, Sharma J, Jain S, Shyam G. Comparative study of operative procedures in typhoid perforation. Indian J Surg. 2003;65:172–7. 9. Mansoor T, Husain M, Harris SH. Modified ileo-transverse anastomosis in selected cases of typhoid perforation of bowel. Indian J Gastroenterol. 2003;22:110–1. [PubMed] 10. Patil PV, Kamat MM, Milan M. Hindalekar. Spectrum of perforative peritonitis-A prospective study of 150 cases. Bombay Hosp J. 2012;54:38–50. 11. Keenan JP, Hadley GP. The surgical management of typhoid perforation in children. Br J Surg. 1984;71:928–9. [PubMed] 12. Elisha SO. Pathology and pathogenesis of typhoid fever. Nig P Med J. 1994;1:38. 13. Husain M, Khan RN, Rehmani B, Haris H. Omental patch technique for the ileal perforation secondary to typhoid fever. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:208–11. [PMC free article] [PubMed] xin trích 1 đoạn mô tả triệu chứng của GS Nguyễn Đức Ninh để củng cố chẩn đoán trong thực hành lâm sàng: tiền triệu chứng: theo kinh điển, những mảng Peyer sẽ làm loét hoại tử niêm mạc vào tuần lễ thứ 3 thứ 4 và khi đó có thể gây chảy máu ỉa chảy. Vì vậy nếu bệnh nhân đi ngoài ra máu lại kèm theo ỉa chảy phân có nhiều máu phải coi đó là những dấu hiệu báo động để chú ý theo dõi thủng ruột. triệu chứng toàn phát của thủng: khi mảng Peyer đã thủng vào ổ bụng thì có các triệu chứng quan trọng sau đây: Đau: đau đột ngột chủ yếu ở vùng hố chậu phải nhưng có thể đâu cao hơn gần rốn hơn thậm chí có khi đau ở thượng vị, ở rốn, ở vùng thắt lưng mà đau có khi lại lan ra sau lưng nên rất dễ nhầm với viêm tụy cấp Co cứng thành bụng: rất hiếm thấy những trường hợp bị viêm phúc mạc mà lại không co cứng thành bụng. Càng khỏe mạnh thì co cứng thành bụng biểu hiện càng rõ ràng và phát hiện rất dễ dàng. Nhưng nếu bệnh nhân ở giai đoạn suy nhược gầy yếu thì co cứng thành bụng không phát hiện dễ dàng như ở người khỏe mạnh. Nhưng bao giờ cũng có cảm ứng phúc mạc nên vẫn có thể phát hiện được các phản ứng của cơ hay co cứng của thành bụng nếu khám nhẹ nhàng và nhiều lần. Tràn khí phúc mạc: khi gõ vùng gan thấy trong. Bụng trong và gõ vang khắp bụng. Chỉ có soi hay chụp ổ bụng không chuẩn bị mới thấy được liềm hơi. Liềm hơi có khi ở cả hai bên dưới cơ hoành, liềm hơi thường to rộng. Trên 1 bệnh nhân đang điều trị thương hàn nếu phát hiên ra liềm hơi thôi thì cũng có thể chẩn đoán chắc chắn là thủng ruột. Nhưng nếu bệnh nhân thương hàn ở thể đi lại được không có triệu chứng thì liềm hơi chỉ có thể nghĩ là thủng tang rỗng hay gặp là thủng dạ dày thủng ruột thừa. Ngoài 3 triệu chứng quan trọng trên thủng ruột do thương hàn có nhiều triệu chứng khác phong phú và rất đặc biệt trong quá trình diễn tiến của bệnh Nhiệt độ thay đổi đột ngột: nếu bệnh nhân sốt 39-400C nhưng tự nhiên sau cơn đau nhiệt độ chỉ còn 6-370C cần phải cảnh giác. Chỉ trong bệnh thương hàn bị thủng ruột mới có những biến đổi đột ngột về thân nhiệt như vậy. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm phúc mạc: bí trung đại tiện, ấn đau túi cùng Douglas, bụng chướng gõ trong ở trên nhưng 2 bên hố chậu thì đục các triệu chứng toàn thân: nét mặt bệnh nhân biến sắc thở nhanh mạch nhanh huyết áp tụt, mệt mỏi lờ đờ. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng lên rõ rệt so với ban đầu. 1 số hình ảnh minh họa: mảng Peyer   giải phẫu bệnh của thủng ruột do thương hàn

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan