Thuyên Tắc động Mạch Phổi Nhánh Dưới Phân Thuỳ

NGUYỄN DƯƠNG KHANG*

NGUYỄN THANH HIỀN

*Khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM

 

1. TỔNG QUAN

Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism – PE) là một tình trạng bệnh lý phổ biến, dẫn đến > 300.000 trường hợp nhập viện và > 100.000 trường hợp tử vong hàng năm tại Hoa Kỳ(5), (15). Sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nói chung, và chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (computed tomography pulmonary angiogram – CTPA) nói riêng, đã giúp các nhà thực hành lâm sàng chẩn đoán PE cấp tính sớm hơn và chính xác hơn. Sự tiến bộ của phương tiện hình ảnh này từ đó làm tăng độ nhạy trong chẩn đoán PE nhờ độ phân giải tốt ở cả những động mạch phổi nhánh dưới phân thuỳ (subsegmental pulmonary embolism – SSPE) có đường kính 2 – 3 mm. Và lẽ dĩ nhiên, số lượng trường hợp được chẩn đoán thuyên tắc phổi từ đó cũng tăng cao hơn (20). Điều này một mặt có nghĩa rằng có sự cải thiện trong chẩn đoán chính xác PE thông qua việc dùng CTPA nhiều lát cắt. Mặt khác, điều này cũng có thể đưa đến tình trạng chẩn đoán quá mức. Bên cạnh đó, khi khảo sát y văn chúng ta lại nhận thấy rằng, dù tần suất PE ngày càng gia tăng trong những năm vừa qua thì số trường hợp tử vong trong số được chẩn đoán ngày càng giảm; và cũng không có thay đổi đáng kể về số trường hợp PE tử vong trong dân số chung. Do đó, những số liệu này cho thấy những trường hợp thuyên tắc phổi dưới phân thuỳ được phát hiện thêm qua CTPA này có lẽ kém nghiêm trọng hơn (20). Tương tự như việc quản lý các thể thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE) nhẹ hơn (như huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa), một số bệnh nhân PE nhánh nhỏ này có thể không được hưởng lợi từ việc dùng kháng đông. Với bài viết này, chúng tôi sẽ nói về tần suất của chẩn đoán SSPE, tầm quan trọng trên lâm sàng của nó, và xác định lợi ích/nguy cơ giữa việc dùng hay không dùng kháng đông trên đối tượng dân số đặc biệt này.

1. DỊCH TỄ

Tần suất thuyên tắc phổi đã tăng đáng kể từ sau khi CTPA được đưa vào sử dụng rộng rãi. Tại Mỹ đã ghi nhận tần suất tăng 81% (từ 62 lên thành 112 trường hợp trong 100.000 dân) từ năm 1998 đến năm 2006 (20). Tần suất chẩn đoán PE từ khi có CTPA nhiều lát cắt có vẻ tương quan với tăng tần suất chẩn đoán PE khu trú tại các động mạch phổi dưới phân thùy. Một bài tổng quan và nghiên cứu tổng hợp trong y văn báo cáo tần suất chẩn đoán SSPE ở những bệnh nhân được CTPA một lát cắt là 4,7% so với 9,4% những bệnh nhân được CTPA đa lát cắt (4). Tần suất chẩn đoán SSPE cũng tăng theo số dầu dò cắt lớp vi tính (computed tomography – CT), từ 7% đến 15% ở những bệnh nhân được chụp CTPA 4 dãy đến 64 dãy. Tương tự như vậy, một nghiên cứu đoàn hệ sử dụng CTPA 64 dãy đã đưa ra con số SSPE đến 12% trong số những bệnh nhân được chẩn đoán PE (14).Một bài tổng hợp và phân tích gộp năm 2018 của 14 nghiên cứu, bởi Bariteau và cộng sự(2) ghi nhận tần suất chung của SSPE trong toàn bộ trường hợp thuyên tắc phổi là 4,6% (95% CI: 1,8 – 8,5%). Tần suất của PE chẩn đoán tình cờ trong ung thư là 1% – 5%, và tần suất SSPE trong số này là 8,5% (19). Với những tiến bộ trong kỹ thuật hiện nay, tần suất SSPE có thể sẽ càng tăng lên, do vậy, nhận biết và kiến thức về xử trí trong tình huống này là vô cùng quan trọng.

Mặc dù chẩn đoán SSPE đang tăng dần theo tiến bộ của kỹ thuật hình ảnh thì tần suất SSPE “thực sự” thì còn tranh cãi. Chưa rõ rằng những điểm khuyết thuốc có thực sự là huyết khối hay là ảnh giả. Tính thống nhất nội tại giữa các kỹ thuật viên hình ảnh là thấp trong chẩn đoán SSPE ở phòng cấp cứu (k = 0.38; 95% CI, 0.0 – 0.89] (8). Những nghiên cứu trước đây báo cáo có đến 59% chẩn đoán SSPE là dương tính giả khi được đánh giá lại bởi một kỹ thuật viên hình ảnh học kinh nghiệm hơn (8), (13). Một nghiên cứu khác ghi nhận quá trình phân tích lại của 5 kỹ thuật viên hình ảnh học cho thấy với chẩn đoán SSPE, có ít nhất 1 người không đồng ý với phân tích ban đầu trong 60% trường hợp (12). Do sự không thống nhất và không chắc chắn trong chẩn đoán SSPE này, điều quan trọng trong thực hành lâm sàng là xem lại hình ảnh CTPA và xác định chẩn đoán với một kỹ thuật viên hình ảnh hoặc bác sĩ lồng ngực có kinh nghiệm để tránh cho bệnh nhân việc dùng kháng đông kéo dài vì một hình ảnh giả.

III. CHẨN ĐOÁN

Thuyên tắc động mạch phổi dưới phân thuỳ ảnh hưởng đến đoạn phân đôi thứ 4 và các nhánh động mạch phổi xa hơn. Các tiêu chuẩn phân loại SSPE cụ thể hơn có sự khác biệt trong y văn và việc chuẩn hoá vẫn còn là một thách thức. SSPE có thể đơn độc hoặc ảnh hưởng nhiều nhánh dưới phân thuỳ, có triệu chứng hoặc phát hiện tình cờ và có thể có hoặc không có liên quan với huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT). SSPE phát hiện tình cờ gặp trong trường hợp hình ảnh học được chỉ định trong phân độ ung thư, trong chấn thương và đánh giá hậu phẫu (10).

Triệu chứng thường gặp nhất trong SSPE là đau ngực, thay vì triệu chứng hay gặp nhất trong các thuyên tắc động mạch phổi trung tâm là khó thở(18). Gánh nặng huyết khối nhỏ trong SSPE sẽ đưa đến ít thiếu oxy mô hơn, ít trường hợp rối loạn huyết động hơn, nồng độ D-dimer máu – NT-proBNP – troponin thấp hơn và hiếm khi kèm DVT đoạn gần hơn (1). Cũng vậy, các quy tắc dự đoán tiền nghiệm về thuyên tắc phổi (như điểm Wells) cũng kém nhạy hơn trong trường hợp SSPE (5). Như vậy, vì cả triệu chứng lâm sàng, các thang điểm nguy cơ lâm sàng và dấu ấn sinh học đều kém nhạy hơn, SSPE sẽ được chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh học, với vai trò chủ đạo của CTPA hoặc xạ hình tưới máu phổi (V/Q scan).

Xác định chẩn đoán SSPE trên hình ảnh học là một thách thức. Một điều giải thích cho tính kém thống nhất trong chẩn đoán là do thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi, cũng như còn tồn tại nhiều thuật ngữ liên quan với nhau, như tình cờ hay cục bộ. Trong một nghiên cứu hồi cứu, khi nhiều chuyên gia về hình ảnh học lồng ngực ngồi lại với nhau xét lại chẩn đoán SSPE thì ghi nhận đến 59% số chẩn đoán là dương tính giả(8), việc này được lý giải là do các yếu tố kỹ thuật bao gồm vận động theo hô hấp và các ảnh giả, bên cạnh đó cũng là chuyên môn và kinh nghiệm của các nhà hình ảnh học đọc kết quả này (8). Gần đây hơn, 29 chuyên gia hình ảnh học và 40 nhà lâm sàng đã cùng tham gia vào một hội thảo tiến hành dựa trên phân tích Delphi, để từ đó họ thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho SSPE, dựa trên tổng hợp y văn cũng như các đồng thuận từ các chuyên gia hình ảnh học lồng ngực (6).

Giải phẫu bình thường của động mạch phổi sẽ đi theo giải phẫu của phế quản phổi. Động mạch phổi đi ra từ thất phải và đi lên trên khoảng 5 cm trước khi chia thành động mạch phổi Phải và Trái (Hình 1 – trang bìa 2). Động mạch phổi phải thường chia thành động mạch phổi thuỳ trên đi lên và động mạch gian thuỳ phổi đi xuống chia thành động mạch phổi thuỳ giữa và thuỳ dưới. Động mạch phổi trái, sau khi cho nhánh động mạch thuỳ trên trái, thường đi xuống và cho nhánh động mạch phổi thuỳ lưỡi và động mạch phổi trái phía dưới. Động mạch phổi thường chia theo kiểu phân đôi. Tổng cộng có khoảng 17 lần phân nhánh như vậy. Các lần phân nhánh tiếp theo của các động mạch phổi thuỳ, phân thuỳ và dưới phân thuỳ thường có những thay đổi tuỳ từng người. Để xác định chính xác một nhánh động mạch thuỳ hay phân thuỳ, thường cần xác định nhánh phế quản liên quan.

Hình 1. Giải phẫu động mạch phổi Màu xanh lá: động mạch phổi chính và gian thuỳ; màu xanh dương: động mạch phổi thuỳ; màu đỏ: động mạch phổi phân thuỳ; màu xám: động mạch phổi nhánh dưới phân thuỳ 1: Đáy, 2: Sau, 3: Trước, 4: Thuỳ giữa bên (Phải), hoặc thuỳ Lưỡi trên (Trái), 5: Thuỳ giữa trung gian (Phải), hoặc thuỳ lưỡi dưới (Trái), 6: Trên, 7: Đáy nền, 8: Đáy trước, 9: Đáy bên, 10: Đáy sau

Các nhánh động mạch phổi dưới phân thuỳ thường có đường kính lên đến khoảng 6 – 7mm tại vị trí khởi đầu, giảm dần còn < 1.5 mm ở vùng ngoại vi (16). Các mạch máu nhỏ hơn khoảng này thường được gọi là tiểu động mạch và không thấy được trên CTPA tiêu chuẩn, tức chỉ cho phép phát hiện các động mạch nhỏ đến mức 2mm đường kính. Một điều kiện tiên quyết để xác định PE dưới phân thuỳ là xác định rõ ràng rằng nhánh động mạch dưới phân thuỳ có khuyết thuốc cản quang trong lòng mạch. Khuyết thuốc này có thể khu trú và bao quanh bởi thuốc cản quang trong lòng mạch hoặc tắc hoàn toàn và gây cắt cụt mạch máu. Hội thảo này từ đó cũng đưa ra giả thuyết rằng, tiêu chuẩn hình ảnh học chẩn đoán SSPE cần đảm bảo các yếu tố: (1) chất lượng kỹ thuật của bản CT-scan (thời điểm cản quang, các ảnh giả, xác định tất cả các nhánh dưới phân thuỳ), (2) vị trí giải phẫu (liên quan với phế quản và số nhánh bên từ động mạch thuỳ), và (3) đường kính động mạch.

Hội thảo về chẩn đoán SSPE được tiến hành qua hai phần dựa trên phân tích Delphi, tức thông qua bỏ phiếu đồng thuận các ý kiến trong vấn đề chẩn đoán SSPE. Kết quả ghi nhận đa số các chuyên gia (89%) đồng ý rằng tiêu chuẩn chẩn đoán SSPE nên được dựa trên vị trí giải phẫu trong hệ động mạch phổi mà không dựa trên đường kính mạch máu bị ảnh hưởng, Ý kiến này cũng được củng cố bởi một ý kiến khác cũng được các chuyên gia đồng thuận cao (78%) rằng đường kính của nhánh động mạch phổi không góp phần vào định nghĩa SSPE. Bên cạnh đó, 82% số chuyên gia đồng ý rằng thuật ngữ SSPE đơn độc là để chỉ một huyết khối duy nhất trong một nhánh động mạch dưới phân thuỳ mà không có các SSPE khác hoặc không có các huyết khối ở những nhánh trung tâm hơn khác.

            Dựa trên hai phần bỏ phiếu đồng thuận, tiêu chuẩn chẩn đoán SSPE trên CTPA đã được đưa ra như sau: “Một vị trí khuyết thuốc cản quang ở một động mạch dưới phân thuỳ, tức phân nhánh động mạch đầu tiên của bất kỳ động mạch phân thuỳ nào và bất kể đường kính động mạch, được quan sát thấy trên ít nhất 2 lát cắt ngang liên tiếp bằng máy CT-scan với đường kính bộ chuẩn trục tối đa < 1mm.”

Bảng 1. Những đồng thuận về mặt chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi dưới phân thuỳ(6)

Người đọc nên xác định vị trí nào của nhánh động mạch phổi dưới phân thuỳ (đoạn gần, đoạn xa) có thể xem được khuyết thuốc cản quang trước khi có thể đánh giá chính xác liệu có huyết khối động mạch phổi dưới phân thuỳ hay không

Để chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi dưới phân thuỳ được chính xác thì cần loại trừ các ảnh giả nếu có, ưu tiên đọc trên “cửa sổ phổi”, bên cạnh việc dùng cản quang đầy đủ. Nếu người đọc không chắc chắn về chẩn đoán thì nên ghi rõ trong kết quả.

Thuật ngữ thuyên tắc động mạch phổi dưới phân thuỳ đơn độc được dùng để chỉ một thuyên tắc động mạch phổi dưới phân thuỳ tại một động mạch dưới phân thuỳ, và thuật ngữ huyết khối nhiều động mạch dưới phân thuỳ dành cho PE tại hai động mạch dưới phân thuỳ (hoặc nhánh xa) trở lên

Hội thảo này cũng đưa đến thống nhất rằng chất lượng hình ảnh sẽ không mang ý nghĩa nhiều trong việc định nghĩa SSPE. Điều này có nghĩa rằng chẩn đoán không thể tin cậy được ở một đoạn mạch nhất định nếu không đạt được “cản quang hiệu quả”. Ở những trường hợp này, nếu D-dimer bất thường và/hoặc xác suất tiền nghiệm lâm sàng cao (7) thì có thể cân nhắc lặp lại CTPA nếu như nghĩ rằng chất lượng hình ảnh không đạt là do vấn đề kỹ thuật chứ không phải vì tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Chụp xạ hình cũng có thể là một lựa chọn thay thế.

1. ĐIỀU TRỊ
2. Những điểm chưa thống nhất

Khả năng chẩn đoán thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ đã tăng dần theo sự tiến bộ của độ phân giải trên CT-scan (4). Tuy vậy, liệu chẩn đoán này có ảnh hưởng đến lâm sàng hay cần thiết phải điều trị không là còn chưa rõ. Mặc dù Hội Lồng ngực Hoa Kỳ gợi ý rằng tình trạng này không cần điều trị với kháng đông (grade 2C, tức khuyến cáo yếu và bằng chứng thấp để điều trị) thì quyết định trên lâm sàng cũng còn cần được cân nhắc kỹ lưỡng, những bệnh nhân này cần có kết quả siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới âm tính với huyết khối và theo dõi sát nếu không chỉ định kháng đông.

Trong một phân tích gộp gồm hai nghiên cứu tiền cứu lớn thu nhận 3728 bệnh nhân được nghi ngờ thuyên tắc phổi, 15,5% trong số 748 bệnh nhân chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi có thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ và được điều trị với kháng đông. Trong phân tích này, không có khác biệt nào được ghi nhận về tần suất thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc tử vong được quan sát thấy giữa nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ và nhóm bệnh nhân có thuyên tắc phổi nhánh gần hơn. Những bệnh nhân có thuyên tắc phổi dưới phân thuỳ có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn nhóm không có thuyên tắc phổi (HR 3,8; 95% CI, 1,3 – 11,1). Hơn nữa, giữa những bệnh nhân thuyên tắc phổi, các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tương tự ở những người có thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ và những người có thuyên tắc phổi đoạn gần (5). Xác suất cộng gộp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát khi đang dùng kháng đông giữa nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ là 3,6% và nhóm thuyên tắc phổi đoạn gần là 2,5%; và vẫn không thay đổi khi hiệu chỉnh với bệnh lý ác tính hay các biến số khác. Tần suất chảy máu lớn là thấp hơn nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát (1,7% trong nhóm SSPE và 1,6% trong nhóm thuyên tắc phổi đoạn gần).

Bên cạnh đó, cũng có những ý kiến trái chiều. Lập luận rằng ngay cả khi chẩn đoán thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ là chính xác thì ý nghĩa lâm sàng của bệnh cảnh này vẫn chưa rõ ràng, do đó việc sử dụng kháng đông thường quy là chưa vững chắc. Mặc dù tần suất chẩn đoán thuyên tắc phổi đã tăng lên trong những thập kỷ vừa qua thì thay đổi trong tử vong liên quan với PE vẫn là tối thiểu, và thập chí là đang giảm xuống, tức cho thấy rằng có thể có tình trạng chẩn đoán quá mức cũng như độ nặng của bệnh nói chung không tăng thêm; vì vậy đặt dấu chấm hỏi cho lợi ích của việc dùng kháng đông (20). Một phân tích gộp cho thấy tần suất thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc tử vong trong nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ không tăng thêm khi không được điều trị(2). Một bối cảnh chẩn đoán SSPE trên lâm sàng là khi nghi ngờ bệnh nhân có thuyên tắc phổi và xạ hình-tưới máu không cho kết quả chẩn đoán xác định. Trong nghiên cứu PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), 17% số bệnh nhân có hình ảnh xạ hình-tưới máu nguy cơ thấp ghi nhận bằng chứng của SSPE trên chụp mạch máu phổi. Các nghiên cứu tiền cứu cho thấy rằng những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi và có hình ảnh xạ hình-tưới máu không chẩn đoán xác định có thể được quản lý bằng cách không dùng kháng đông, nếu không có huyết khối tĩnh mạch sâu (17).

2. Hướng dẫn điều trị theo đồng thuận chuyên gia từ phân tích Delphi

            Sau hai vòng bỏ phiếu, 40 chuyên gia lâm sàng về VTE tham gia vào hội thảo đã đưa ra ý kiến chung. Đầu tiên là đa số đồng ý với tiêu chuẩn chẩn đoán SSPE như đã đưa ra từ phần đầu tiên. Đa số trong số này cũng đồng thuận rằng đường kính của mạch máu bị ảnh hưởng không nên góp phần vào chẩn đoán hay điều trị của SSPE.

            Tiếp theo, về vấn đề điều trị, các chuyên gia đạt được đồng thuận cao rằng: SSPE có triệu chứng hay phát hiện tình cờ có thể không điều trị nếu không có 5 tình trạng sau: tiền căn VTE, hội chứng kháng phospholipid, thai kỳ, ung thư đang hoạt động, và DVT đoạn gần có/không có triệu chứng. Số huyết khối tại nhánh dưới phân thuỳ, dù một hay nhiều, thì cũng là một yếu tố giúp quyết định khởi động điều trị hay không. Trong trường hợp có chỉ định dùng kháng đông, các chuyên gia đồng thuận rằng thời gian điều trị SSPE sẽ tương tự như điều trị PE đoạn gần trong bối cảnh nguy cơ thuyên tắc huyết khối là tương đương. Đồng thời, hội đồng chấp thuận rằng thuốc kháng đông được sử dụng trong SSPE sẽ tương tự như PE đoạn gần (kháng đông trực tiếp đường uống, kháng vitamin K, hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp).

Bảng 2. Đặc điểm các thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới trong điều trị thuyên tắc động mạch phổi (11)

Đặc điểm	Apixaban	Dabigatran	Edoxaban	Rivaroxaban
Đích tác dụng	Yếu tố Xa	Yếu tố IIa	Yếu tố Xa	Yếu tố Xa
Thời gian đỉnh tác dụng	1 – 2 giờ	1 – 3 giờ	1 – 2 giờ	2 – 4 giờ
Thời gian bán huỷ	8 – 14 giờ	14 – 17 giờ	5 – 11 giờ	7 – 11 giờ
Thải qua thận	27%	80%	50%	33%
Liều trong nghiên cứu	10 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, sau đó 5 mg x 2 lần/ngày	Kháng đông tĩnh mạch > 5 ngày, sau đó Dabigatran 150 mg x 2 lần/ngày	Enoxaparin/UFH trong > 5 ngày, sau đó Edoxaban (60 mg/ngày; chỉnh liều theo CrCl hoặc cân nặng)	15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó 20 mg/ngày
Chống chỉ định hoặc không khuyến cáo	CrCl < 15 mL/phút Suy gan nặng (Child-Pugh C) hoặc bệnh gan có rối loạn đông máu	CrCl < 30 mL/phút Dùng chung thuốc ức chế P-gp ở người có CrCl < 50 mL/phút	CrCl < 15 mL/phút Suy gan trung bình – nặng (Child-Pugh B/C) hoặc bệnh gan có rối loạn đông máu	CrCl < 30 mL/phút (FDA); CrCl < 15 mL/phút Suy gan trung bình – nặng (Child-Pugh B/C) hoặc bệnh gan có rối loạn đông máu

3. GUIDELINES NÓI GÌ?

3.1. Khuyến cáo của CHEST (Hội Lồng ngực Hoa Kỳ) 2016 về Liệu pháp kháng huyết khối trong VTE(9)

            Ở những bệnh nhân có PE dưới phân thuỳ (không có kèm huyết khối động mạch phổi đoạn gần) và không có DVT đoạn gần ở chi dưới và nếu (i) nguy cơ thấp tái phát VTE, thì khuyến cáo theo dõi lâm sàng hơn là dùng kháng đông (Grade 2C), hoặc nếu (ii) có nguy cơ cao tái phát VTE, thì khuyết cáo kháng đông hơn là theo dõi lâm sàng (Grade 2C).

            Về mặt chẩn đoán, CHEST nhấn mạnh rằng chẩn đoán SSPE có thể gặp nhiều khó khăn và không chính xác. Do vậy, Khuyến cáo đưa ra một số điểm giúp gợi ý rằng chẩn đoán SSPE có thể là một chẩn đoán đúng (dương thật): (1) hình ảnh CT mạch máu phổi có chất lượng cao, quan sát rõ các nhánh xa động mạch phổi; (2) có nhiều dấu khuyết thuốc trong lòng mạch máu; (3) các khuyết thuốc này bao gồm nhiều đoạn dưới phân thuỳ gần hơn (đường kính mạch máu lớn hơn); (4) các khuyết thuốc được quan sát thấy trên nhiều hơn 1 hình ảnh; (5) các khuyết thuốc được bao quanh bởi cản quang hơn là gắn vào thành động mạch phổi; (6) các khuết thuốc được quan sát thấy trên hơn một hướng chiếu tia; (7) bệnh nhân có triệu chứng; (8) xác suất tiền nghiệm PE cao; (9) nồng độ D-dimer tăng, đặc biệt nếu tăng đáng kể và không có nguyên nhân khác.

            3.2. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi năm 2019 của Hội Tim Châu Âu (11)

            SSPE trong khuyến cáo của ESC (European Society of Cardiology – Hội Tim Châu Âu) hầu như không được nhắc đến, ngoại trừ một khuyến cáo nhỏ trong điều trị thuyên tắc phổi liên quan đến ung thư:

            Ở bệnh nhân ung thư, quản lý PE phát hiện tình cờ cũng giống như PE có triệu chứng, nếu PE xuất huyết ở nhánh phân thuỳ hoặc gần hơn, nhiều nhánh dưới phân thuỳ, hoặc một nhánh dưới phân thuỳ kèm với DVT (Class IIa, Level B)

            Như vậy, việc chẩn đoán và điều trị SSPE còn rất được thận trọng. Ta thấy trong khuyến cáo này, việc điều trị chỉ được đặt ra khi bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát (ung thư) trong trường hợp thuyên tắc nhiều nhánh dưới phân thuỳ, hoặc khi bệnh nhân có kèm chỉ định dùng kháng đông rõ rệt (DVT) nếu chỉ có thuyên tắc một nhánh dưới phân thuỳ. Việc cần thêm các yếu tố bên cạnh để ủng hộ việc sử dụng kháng đông ở những bệnh nhân SSPE là tương tự với các nghiên cứu đã trình bày cũng như hội thảo giữa các chuyên gia theo phương thức Delphi đã trình bày ở trên.

4. Hướng đến tương lai: nghiên cứu SAFE-SSPE(3)

            Trong khi vẫn còn những điểm chưa thống nhất và còn thiếu sót dữ liệu y văn để đưa ra hướng dẫn chung thì điều tối cần thiết là có nghiên cứu đủ mạnh để góp phần nền tảng cho những khuyến cáo sau này. Nghiên cứu SAFE-SSPE là một nghiên cứu không thua kém, có nhóm chứng, mù đôi, đa trung tâm tiến hành tại Thuỵ Sĩ, Hà Lan và Canada. Nghiên cứu này thu nhận những bệnh nhân >= 18 tuổi với chẩn đoán SSPE trên CTPA, tại một hay nhiều nhánh dưới phân thuỳ, có hoặc không có triệu chứng. Tiêu chuẩn loại ra chính dựa trên khả năng tái phát sớm VTE cao (> 8%), có tình trạng suy tim phổi (tụt huyết áp hoặc giảm oxy máu), chống chỉ định dùng rivaroxaban có hiện diện đồng thời thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần hoặc xa. Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu sẽ chia làm 2 nhóm: nhóm điều trị kháng đông sẽ được dùng rivaroxaban 15mg 1 viên x 2 lần uống/ngày trong 21 ngày đầu, sau đó tiếp tục 20mg 1 lần/ngày trong 90 ngày còn lại của nghiên cứu. Nhóm chứng sẽ dùng placebo trong thời gian tương tự. Kết cục chính (tính hiệu quả) là tần suất VTE tái phát có triệu chứng lâm sàng trong vòng 90 ngày nghiên cứu, định nghĩa là PE hoặc DVT chi dưới tái phát. Kết cục phụ (tính an toàn) bao gồm tần suất chảy máu có ý nghĩa lâm sàng và tử vong do mọi nguyên nhân trong 90 ngày nghiên cứu.

            Các bệnh nhân bắt đầu được thu nhận vào nghiên cứu từ tháng 05/2020. Đến tháng 07/2020 đã có 6 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Theo tính toán, bệnh nhân cuối cùng sẽ kết thúc theo dõi vào tháng 02/2024.

1. KẾT LUẬN

            Cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi ngày càng được tiếp cận cách dễ dàng hơn, tần suất bệnh lý này dường như cũng tăng dần theo thời gian. Do đó, lẽ dĩ nhiên, chẩn đoán SSPE sẽ ngày càng dễ bắt gặp hơn nữa. Tuy vậy, vẫn còn những cân nhắc nhất định trong việc chẩn đoán quá mức, thiếu chính xác dẫn đến những trường hợp SSPE không thực sự là thuyên tắc phổi, và như vậy sẽ có những bệnh nhân đối mặt với nguy cơ chảy máu tăng cao vô nghĩa khi dùng kháng đông.

            Gần đây, hội thảo giữa các chuyên gia tiến hành theo phương thức Delphi đã phần nào tháo gỡ những băn khoăn trong chẩn đoán và điều trị SSPE. Cụ thể, chẩn đoán SSPE được đặt ra khi “một vị trí khuyết thuốc cản quang ở một động mạch dưới phân thuỳ, tức phân nhánh động mạch đầu tiên của bất kỳ động mạch phân thuỳ nào và bất kể đường kính động mạch, được quan sát thấy trên ít nhất 2 lát cắt ngang liên tiếp bằng máy CT-scan với đường kính bộ chuẩn trục tối đa =< 1mm.” Đồng thời, hội thảo cũng đưa ra ý kiến về vấn đề điều trị khi đã có chẩn đoán SSPE, rằng “SSPE có triệu chứng hay phát hiện tình cờ có thể không điều trị nếu không có 5 tình trạng sau: tiền căn VTE, hội chứng kháng phospholipid, thai kỳ, ung thư đang hoạt động, và DVT đoạn gần có/không có triệu chứng.”

            Trong bối cảnh các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, được thiết kế đủ mạnh để có thể kết luận còn chưa đưa ra được kết quả, các khuyến cáo còn dè dặt trong việc gợi ý cho chẩn đoán và điều trị SSPE, thì những thống nhất của các chuyên gia như trên có thể là những gợi ý hữu ích cho các nhà thực hành lâm sàng trong việc tiếp cận một bệnh nhân SSPE phát hiện tình cờ hay là có triệu chứng. Điều này cũng nhắc cho chúng ta rằng, với SSPE, việc chẩn đoán cần được cân nhắc cẩn trọng, và việc khởi động điều trị kháng đông lại càng cần phải được cân nhắc cẩn trọng hơn thế nữa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alonso Martinez, Anniccherico Sánchez, Urbieta Echezarreta, et al. (2016), “Central Versus Peripheral Pulmonary Embolism: Analysis of the Impact on the Physiological Parameters and Long-term Survival”. N Am J Med Sci, 8(3), 134-142.
2. Bariteau, Stewart, Emmett, et al. (2018), “Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes of Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism With and Without Anticoagulation Treatment”. Acad Emerg Med, 25(7), 828-835.
3. Baumgartner, Klok, Carrier, et al. (2020), “Clinical Surveillance vs. Anticoagulation For low-risk patiEnts with isolated SubSegmental Pulmonary Embolism: protocol for a multicentre randomised placebo-controlled non-inferiority trial (SAFE-SSPE)”. BMJ Open, 10(11), e040151.
4. Carrier, Righini, Wells, et al. (2010), “Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies”. J Thromb Haemost, 8(8), 1716-1722.
5. den Exter, van Es, Klok, et al. (2013), “Risk profile and clinical outcome of symptomatic subsegmental acute pulmonary embolism”. Blood, 122(7), 1144-1149; quiz 1329.
6. den Exter, Kroft, Gonsalves, et al. (2020), “Establishing diagnostic criteria and treatment of subsegmental pulmonary embolism: A Delphi analysis of experts”. Res Pract Thromb Haemost, 4(8), 1251-1261.
7. Huisman, Klok (2013), “How I diagnose acute pulmonary embolism”. Blood, 121(22), 4443-4448.
8. Hutchinson, Navin, Marom, et al. (2015), “Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography”. AJR Am J Roentgenol, 205(2), 271-277.
9. Kearon, Akl, Ornelas, et al. (2016), “Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report”. Chest, 149(2), 315-352.
10. Klok, Huisman (2017), “Management of incidental pulmonary embolism”. Eur Respir J, 49(6).
11. Konstantinides, Meyer, Becattini, et al. (2019), “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Respir J, 54(3).
12. Miller, Marinari, Barbosa, et al. (2015), “Small pulmonary artery defects are not reliable indicators of pulmonary embolism”. Ann Am Thorac Soc, 12(7), 1022-1029.
13. Pena, Kimpton, Dennie, et al. (2012), “Difference in interpretation of computed tomography pulmonary angiography diagnosis of subsegmental thrombosis in patients with suspected pulmonary embolism”. J Thromb Haemost, 10(3), 496-498.
14. Pesavento, de Conti, Minotto, et al. (2011), “The value of 64-detector row computed tomography for the exclusion of pulmonary embolism”. Thromb Haemost, 105(5), 901-907.
15. Raskob (2013), “Importance of subsegmental pulmonary embolism”. Blood, 122(7), 1094-1095.
16. Sakuma, Demachi, Nawata, et al. (2008), “Epoprostenol Infusion Therapy Changes Angiographic Findings of Pulmonary Arteries in Patients With Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension”. Circulation Journal, 72(7), 1147-1151.
17. Salaun, Couturaud, Le Duc-Pennec, et al. (2011), “Noninvasive diagnosis of pulmonary embolism”. Chest, 139(6), 1294-1298.
18. Shteinberg, Segal-Trabelsy, Adir, et al. (2012), “Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Clinically Unsuspected Pulmonary Embolism versus Patients with Clinically Suspected Pulmonary Embolism”. Respiration, 84(6), 492-500.
19. van Es, Bleker, Di Nisio (2014), “Cancer-associated unsuspected pulmonary embolism”. Thromb Res, 133 Suppl 2, S172-178.
20. Wiener, Schwartz, Woloshin (2011), “Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis”. Arch Intern Med, 171(9), 831-837.