Tiếp Cận điều Trị Dọa Sinh Non Từ Những Quan điểm Mới

Theo thống kê, cứ 100 trẻ sinh ra và sống được thì có đến 12 trẻ sinh non, hậu quả sinh non là trẻ phải đối mặt với nhiễm trùng, khả năng thích nghi kém với môi trường sống ngoài tử cung, vì cơ thể chưa hoàn thiện; sinh non cũng là nguyên nhân chính gây tử vong trẻ sơ sinh tại các quốc gia đã phát triển, làm tiêu tốn một khoản ngân sách không nhỏ cho việc chăm sóc các trẻ sơ sinh non tháng này.

Trì hoãn chuyển dạ sinh non có thể làm giảm tỉ lệ các biến chứng này, do cải thiện sự phát triển và trưởng thành của các cơ quan và hệ thống, đủ thời gian cho liệu pháp glucocorticoid trước sinh có hiệu quả, góp phần làm giảm suất độ và độ nặng của hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, đồng thời cho phép chuyển tuyến đến nơi có đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực.

80%  số thai phụ có triệu chứng và nghi ngờ dọa sinh non, đã không diễn tiến đến sinh non

Chẩn đoán dọa sinh non

Không phải tất cả thai phụ có cơn co tử cung dọa sinh non sẽ diễn tiến sinh non. Nhiều nghiên cứu cho thấy 80% số thai phụ có triệu chứng và nghi ngờ dọa sinh non, đã không diễn tiến đến sinh non. Trên thực tế, dọa sinh non thường bị chẩn đoán quá mức, do thiếu phương tiện chẩn đoán hoặc loại trừ “dọa sinh non thực sự” và tiên lượng khả năng diễn tiến sinh non. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lưu ý khi chẩn đoán có dọa sinh non:

- Cơn co tử cung > 30 giây, có ít nhất 4 cơn/ 20 phút, sờ cảm nhận được cơn co tử cung và gây đau.Việc trì hoãn chuyển dạ sinh non có thể giúp giảm tỉ lệ các biến chứng

- Có sự biến đổi về vị trí, mật độ, độ dài và/ hoặc xóa mở cổ tử cung.

- Siêu âm ngả âm đạo (độ nhạy cao hơn siêu âm ngả bụng) thấy cổ tử cung ngắn đi.

- Xét nghiệm fetal fibronectin (fFN) giúp ích trong việc đánh giá SPB, làm giảm số bệnh nhân nhập viện không cần thiết, cũng như giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

Vì vậy, trong các y văn hiện nay, khuyến cáo không điều trị giảm co cho các thai phụ không có bằng chứng của dọa sinh non, nhất là khi không có các bằng chứng từ các chỉ điểm hình ảnh và sinh học. Hai yếu tố được quan tâm nhiều nhất, có thể tiên lượng được khả năng diễn tiến sinh non, là chiều dài cổ tử cung và fFN. Tiên lượng khả năng diễn tiến đến sinh non có vai trò quan trọng, nhằm có biện pháp dự phòng hợp lý, tránh can thiệp không cần thiết.

Chiều dài cổ tử cung: đo ngoài cơn co tử cung ở tuần thứ 19 đến tuần thứ 24 giúp đánh giá nguy cơ sinh non do cổ tử cung ngắn và chỉ định giải pháp dự phòng như khâu eo tử cung hoặc sử dụng progesterone đặt âm đạo. Chiều dài cổ tử cung đo vào thời điểm chẩn đoán có dọa sinh non giúp tiên lượng diễn tiến xảy ra sinh non trong vòng 7 ngày. Chiều dài cổ tử cung giúp phân biệt nhóm thai phụ có nguy cơ và bình thường là 15mm và 25mm. Tuy nhiên, chiều dài này thay đổi tùy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau.

fFN: được tìm thấy ở bề mặt trung gian các màng thai (màng ối và màng đệm), bản chất là một protein có khả năng kết dính sinh học, giúp cho túi thai gắn kết với thành cơ tử cung. Nồng độ fFN thấp được tìm thấy trong dịch tiết âm đạo-cổ tử cung ở các thai phụ bình thường, nhưng khi fFN tăng cao ≥ 50 ng/mL (từ tuần 22 trở đi), thai phụ đó có nguy cơ cao bị sinh non.

Từ dấu hiệu của chẩn đoán hình ảnh và chỉ điểm sinh học, điều trị cắt cơn co tử cung không được chỉ định khi fFN âm tính và chiều dài cổ tử cung > 2,5cm.

Điều trị

Trong khi các liệu pháp cắt cơn co tử cung không thể được chỉ định cho tất cả mọi trường hợp SPTL, một số nghiên cứu cung cấp chứng cứ cho thấy nếu được điều trị thì vẫn tốt hơn là không điều trị. Chưa có thuốc cắt cơn co tử cung hiện tại hoàn hảo đạt 100% hiệu quả và 100% an toàn, mọi cố gắng hiện nay vẫn đang tiếp tục để ngỏ hầu tìm ra được những thuốc có hiệu quả và an toàn cao nhất.

Sự thật về giảm tử suất và bệnh suất cho trẻ sơ sinh trên các thai phụ có sử dụng thuốc cắt cơn co tử cung không được biết rõ, nhưng chưa có nghiên cứu nào đủ lớn và đủ mạnh về vấn đề đó. Thuốc cắt cơn co tử cung có thể trì hoãn cuộc chuyển dạ sinh nhằm có đủ thời gian để tiếp nhận và phát huy hiệu quả tối ưu của liệu pháp glucocorticoid trước sinh, cũng như sắp xếp chuyển viện khi trẻ còn nằm trong bụng mẹ đến các trung tâm có đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực - cả hai điều này đều nhằm làm giảm tử suất và bệnh suất sơ sinh.

Một số thuốc (beta-2-agonist và atosiban) đã được chứng nhận để sử dụng như thuốc điều trị cắt cơn co và chỉ được sử dụng đặc biệt trong điều trị chuyển dạ sinh non (như atosiban). Hầu hết các thuốc chống co thắt có nhiều tác dụng không mong muốn lên nhiều cơ quan, trong thực tế, dựa trên các chứng cứ y học an toàn và hiệu quả, atosiban đã có nhiều chứng cứ được xem là chọn lựa hàng đầu cắt cơn co tử cung trong điều trị SPTL với mục đích ngăn ngừa hoặc trì hoãn chuyển dạ sinh non.

Vào những năm 1960, điều trị dọa sinh non được đề nghị bao gồm: nằm nghỉ một chỗ, bù dịch, giảm đau và cho các thuốc ức chế oxytocine. Đến năm 1970, FDA phê chuẩn ritodrine là beta-1-agonist (isoxsuprine). Năm 1980, xuất hiện tiếp các thuốc cắt cơn co tử cung khác như beta-2-agonist (ritodrine, salbutamol, terbutaline, hexaprenaline, orciprenaline, fenoterol); magnesium sulfate; ức chế tổng hợp prostaglandin (PGSIs) như indomethacin. Đến đầu những năm 1990, công bố của nhóm nghiên cứu chuyển dạ sinh non tại Canada đã đưa ra các cảnh báo sử dụng các thuốc thuộc nhóm beta-2-agonist, cho thấy có sự gia tăng tác dụng không mong muốn nghiêm trọng về tim mạch, phù phổi, đã dẫn đến việc có sự thay đổi dần dần trong điều trị dọa sinh non hoặc không sử dụng điều trị cắt cơn co tử cung bằng beta-2-agonist nữa; hoặc sử dụng các thuốc khác như đối vận receptor oxytocin là atosiban, chẹn kênh canxi (nifedipine) và nitric oxide. Tuy nhiên cho đến nay, dường như chưa có thuốc giảm gò nào tỏ ra có vượt trội về hiệu quả hơn các thuốc còn lại.

Như vậy, ngoài việc chỉ định liệu pháp glucocorticoid nhằm mục đích hỗ trợ phổi cho sơ sinh, các thuốc nào nên được chọn lựa để giúp cho việc trì hoãn chuyển dạ, tạo điều kiện thuận lợi cho liệu pháp glucocorticoid được tiếp nhận và phát huy tối ưu vai trò của mình, đồng thời kịp chuyến tuyến thai phụ đến các trung tâm y tế có săn sóc sơ sinh tích cực? Câu trả lời vẫn còn khá nhiều tranh luận, không phải khó khăn trong lựa chọn theo đặc tính thai phụ và tính ưu việt của từng loại thuốc, mà có lẽ chủ yếu là tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, hệ thống và cơ sở y tế cũng như chính sách bảo hiểm của từng quốc gia.

Các thuốc đã được biết đến nhằm giảm gò, bảo vệ não bộ thai nhi, hỗ trợ phổi cho thai:

- Đồng vận beta (ritodrine, terbutaline, salbutamol).

- Đối vận thụ thể oxytocin (atosiban).

- Chẹn kênh canxi (nifedipine, nicardipine).

- Ức chế tổng hợp prostaglandin (indomethacin, sulindac).

- Dẫn chất của nitric oxide (NO donors, GTN).

- Magnesium sulfate.

- Glucocorticoid: cho những bà mẹ có nguy cơ sinh non từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 34 của thai kỳ (betamethasone, dexamethasone).

Hiện nay, do có quá nhiều tác dụng không mong muốn như: run giật, phù phổi, nhịp tim nhanh, nhồi máu cơ tim, tăng đường huyết… mà nhóm đồng vận bêta hầu như không còn được sử dụng trong điều trị dọa sinh non; năm 2011, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) cũng đã ra khuyến cáo không sử dụng terbutaline trong điều trị dọa sinh non.

Đối với nhóm ức chế canxi (nifedipine), tác dụng trì hoãn chuyển dạ sinh non trong 7 ngày như nhóm atosiban, có nhiều cải thiện tốt trên sơ sinh hơn nhóm đồng vận beta, tuy nhiên, ngoài các tác dụng phụ ít gặp và có lẽ cũng ít nguy hiểm hơn nhóm đồng vận bêta (táo bón, tiêu chảy, nôn ói, chóng mặt, hạ canxi, hạ huyết áp, tăng nhịp tim…), nifedipine lại gặp một khó khăn là thuốc chỉ được FDA phê chuẩn cho điều trị cao huyết áp chứ không điều trị dọa sinh non, khiến các nhà lâm sàng sản khoa đôi khi thiếu tự tin trong việc chỉ định điều trị dọa sinh non với nifedipine.

Atosiban (Tractocile) hiệu quả làm chậm tiến triển chuyển dạ sinh non trong 7 ngày, cũng như nhóm ức chế kênh canxi, atosiban có lẽ có tác dụng phụ ít nguy hiểm hơn nhóm đồng vận bêta (chóng mặt, buồn nôn, tăng đường huyết, tăng nhịp tim, hạ huyết áp, phản ứng da tại nơi đưa thuốc vào...) và tần số xảy ra các tác dụng phụ này ít gặp, vì vậy hiện tại, atosiban được RCOG khuyến cáo cho điều trị cắt cơn co tử cung. Thêm vào đó, trong khi nifedipine bị chống chỉ định trên các đối tượng bệnh nhân đái tháo đường, có bệnh lý tim mạch đi kèm hoặc đa thai, thì atosiban lại là thuốc giảm gò thích hợp để được lựa chọn cho các đối tượng bệnh nhân trên. Chính vì các ưu điểm đó, so với 2 nhóm đồng vận bêta và ức chế canxi, atosiban dường như được xem là một trong những lựa chọn an toàn cho điều trị dọa sinh non. Hạn chế khi điều trị với atosiban trong dọa sinh non chính là chi phí, do đó, các nhà lâm sàng sản khoa hiện nay vẫn còn cân nhắc chọn lựa giữa atosiban hay ức chế canxi, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển.

Một số thuốc khác như dẫn xuất nitric oxid (Nitroglycerin) qua một số nghiên cứu cho thấy có tác dụng giống ritodrine, tuy nhiên chưa đủ chứng cứ về các tác dụng không mong đợi; còn thuốc ức chế prostaglandin (indomethacin) cũng không đủ chứng cứ y học giúp dự phòng dọa sinh non.

Riêng magnesium sulfate có tác dụng bảo vệ não bộ thai nhi và được chỉ định nhằm mục đích bảo vệ thần kinh của thai nhi và sơ sinh. Cơ chế bảo vệ chưa rõ ràng, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng magnesium sulfate giúp giảm tổn thương não bộ sơ sinh, do đó có thể được chỉ định cho thai phụ với tuổi thai < 30 tuần, dọa sinh non có tiên lượng cuộc sinh xảy ra trong vòng 24 giờ.

Một vài lời kết

Sinh non và các biến chứng của sinh non là nguyên nhân gây tử vong sơ sinh hàng đầu tại các quốc gia đã phát triển, làm tổn thất một khoản ngân sách không nhỏ cho việc chăm sóc các trẻ sơ sinh non tháng này. Do đó, việc trì hoãn chuyển dạ sinh non có thể giúp giảm tỉ lệ các biến chứng này, đủ thời gian cho liệu pháp glucocorticoid trước sinh có hiệu quả, góp phần làm giảm suất độ và độ nặng của hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, đồng thời cho phép chuyển tuyến đến nơi có đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực.

Chẩn đoán cần được làm rõ ràng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng có cơn co tử cung gây xóa mở cổ tử cung, các bằng chứng của siêu âm về sự thay đổi chiều dài cổ tử cung và chỉ điểm sinh học fFN có dương tính hay không, để có chiến lược điều trị cụ thể cho các thai phụ có dọa sinh non, chuyển dạ sinh non.

Việc lựa chọn thuốc cắt cơn co tử cung nên được xem xét theo tuổi thai, cơ địa và bệnh lý kèm theo của thai phụ; điều kiện cơ sở y tế; điều kiện tài chính của thai phụ... cần cân nhắc để có một lựa chọn tối ưu, tạo điều kiện thuận lợi trì hoãn chuyển dạ, để đủ thời gian tiếp nhận và phát huy hết hiệu quả của glucocorticoid cho hỗ trợ phổi thai nhi, cũng như kịp thời chuyển viện đến trung tâm có đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực.

Sinh non (preterm birth - PTB) được định nghĩa là sinh ra trước khi đủ 37 tuần thai kỳ (WHO).Một số các thuật ngữ được sử dụng trong chẩn đoán sinh non (Di Renzo và cộng sự, 2006): - SPB (spontaneous preterm birth): sinh non tự phát.- SPTL (spontaneous preterm labor): chuyển dạ sinh non tự nhiên.- PTL (preterm labor): sinh non.- PSROM (preterm spontaneous rupture of membranes): ối vỡ tự nhiên trước ngày dự sinh.- PPROM (preterm premature rupture of membranes): ối vỡ non và thai non tháng, bất thường cổ tử cung (cervical weakness).WHO (2014) phân loại các mức độ sinh non: - Cực non: khi trẻ sinh ra trước 28 tuần tuổi thai.- Rất non: khi trẻ sinh ra từ 28 - 31 tuần tuổi thai.- Non: khi trẻ sinh ra từ 32 - 36 tuần tuổi thai.