Tờ khai y tế/Vietnam Health Declaration
| Bạn đã từng khai báo tại bệnh viện. | Khai báo lại |
| Khai hộ | Đối tượng | Cơ sở 1: | Cơ sở 2: |
| --Đối tượng-- BệnhNhân NgườiNhà Khách benhnhivanguoinha |
Thông tin bệnh nhân
Họ tên bệnh nhân cần tiếp xúc (*) Số điện thoại bệnh nhân cần tiếp xúc (*) Thông tin khách đi đến
Ghi chú nơi đến (*) Thông tin bệnh nhi
Họ tên bệnh nhi (*) Ngày sinh bệnh nhi (*) Thông tin người khai
Họ tên (*) Giới tính (*) Chọn giới tính... Nam Nữ
CMND / CCCD (*) Quốc tịch (*) --Chọn quốc tịch-- Việt Nam And Islands An-ba-ni An-giê-ri Samoa thuộc Mỹ An-đô-ra Ăng-gô-la Anguilla Nam cực An-ti-goa và Bác-bu-đa Ác-hen-ti-na Ác-mê-ni-a Aruba Úc Áo A-déc-bai-gian Ba-ha-mát Vương quốc Ba-ranh Băng-la-đét Bác-ba-đốt Bê-la-rút Bỉ Bê-li-xê Bê-nanh Quần đảo Bermuda Bu-tan Bô-li-vi-a Bosnia và herzegovina Bốt-xoa-na Đảo Bouvet Bra-xin Lãnh thổ Ấn Độ Dương Nhà nước Brunei Darussalam Bun-ga-ri Buốc-ki-na Pha-xô Cộng hòa Bu-run-đi Campuchia Cộng hòa Cameroon Ca-na-đa Cáp Ve Quần đảo Cayman Cộng hòa Trung Phi Sát Chi-lê Trung Quốc Đảo Christmas Tiểu bang và vùng lãnh thổ Úc Cộng hòa Cô-lôm-bi-a Cô-mo Công-gô Cộng hòa Dân chủ Công-gô Quần đảo Cook Cộng hoà Costa Rica Bờ Biển Ngà Crô-a-ti-a Cu Ba Cộng hòa Síp Cộng hòa Séc Đan Mạch Ả Rập Thịnh vượng chung Dominica Cộng hòa Đô-mi-ni-ca-na Cộng hòa Ê-cu-a-đo Ai Cập Cộng hòa En Xan-va-đo Ghi-nê Xích Đạo Ê-ri-tơ-rê-a E-xtô-ni-a Ê-ti-ô-pi-a Quần đảo Falkland Quần đảo Faroe Cộng hòa Quần đảo Phi-gi Phần Lan Pháp Guyane thuộc Pháp Polynesia thuộc Pháp Vùng đất phía nam thuộc Pháp Cộng hòa Ga-bông Cộng hòa Găm-bi-a Georgia, Hoa Kỳ Đức Ga-na Gibraltar Hy Lạp Greenland Grê-na-đa Goa-đê-lốp Lãnh thổ Guam Cộng hoà Guatemala Cộng hòa Ghi-nê Ghi-nê Bít-xao Guy-a-na Cộng hòa Ha-i-ti Đảo Heard và quần đảo McDonald Thành Quốc Vatican Cộng hoà Honduras Hồng Kông Hung-ga-ri Ai-xơ-len Ấn Độ In-đô-nê-xi-a Iran Iraq Ai-len Israel Ý Gia-mai-ca Nhật Gioóc-đa-ni Ca-dắc-xtan Cộng hòa Kenya Cộng hòa Kiribati Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên Hàn Quốc Cô-oét Cư-rơ-gư-dơ-xtan Lào Lát-vi-a Li-băng Vương quốc Lesotho Cộng hòa Liberia Li-bi Thân vương quốc Liechtenstein Lít-va Lúc-xăm-bua Ma Cao Cộng hòa Macedonia Cộng hòa Madagascar Ma-la-uy Malaysia Man-đi-vơ Cộng hòa Mali Cộng hòa Malta Quần đảo Marshall Martinique Mô-ri-ta-ni Mô-ri-xơ Tỉnh Mayotte Mê-xi-cô Liên bang Micronesia Moldova Công quốc Monaco Mông Cổ Montserrat Vương quốc Maroc Cộng hòa Mozambique Mi-an-ma Cộng hòa Namibia Cộng hòa Nauru Nê-pan Hà Lan Antille thuộc Hà Lan Kanaky và Le caillou Niu Di-lân Nicaragua Cộng hoà Niger Cộng hòa Liên bang Nigeria Niue Đảo Norfolk Quần đảo Bắc Mariana Na Uy Ô-man Pa-ki-xtan Cộng hòa Palau Chính quyền Quốc gia Palestine Cộng hòa Panama Pa-pu-a Niu Ghi-nê Cộng hòa Paraguay Cộng hòa Peru Philippines Quần đảo Pitcairn Ba Lan Bồ Đào Nha Pu-éc-tô Ri-cô Ca-ta Đảo Réunion Rumani Nga Cộng hòa Ru-an-đa Xanh hê-li-na Liên bang Saint Kitts và Nevis Saint Lucia Saint-Pierre và Miquelon Saint Vincent và Grenadines Nhà nước Độc lập Samoa Cộng hòa Đại bình yên San Marino Cộng hòa Dân chủ São Tomé và Príncipe Ả-rập Xê-út Cộng hoà Sénégal Serbia và Montenegro Xây-sen Xi-ê-ra Lê-ôn Singapore Cộng hoà Slovak Cộng hòa Slovenia Quần đảo Solomon Cộng hoà Liên bang Somalia Cộng hòa Nam Phi Nam Georgia và Quần đảo Nam Sandwich Tây Ban Nha Sri Lanka Xu-đăng Xu-ri-nam Svalbard và Jan Mayen Xoa-di-len Thụy Điển Thụy Sĩ Syria Trung quốc (Đài Loan) Ta-gi-ki-xtan Tanzania Thái Lan Đông Ti-mo Cộng hòa Togo Tokelau Tonga Trinidad và Tobago Tunisia Turkey Tuốc-mê-ni-xtan Quần đảo Turks và Caicos Tuvalu Cộng hòa Uganda Ukraina Các Tiểu Vương quốc Ả Rập Thống nhất Anh Hoa Kỳ Các tiểu đảo xa của Hoa Kỳ Uruguay U-dơ-bê-ki-xtan Cộng hòa Vanuatu Cộng hòa Bolivar Venezuela Cộng hòa Hồi giáo Afghanistan Quần đảo Virgin thuộc Anh Quần đảo Virgin thuộc Mỹ Wallis và Futuna Tây Sahara Y-ê-men Zambia Cộng hòa Zimbabwe Bosna và Hercegovina Curaçao Địa hạt Guernsey Đảo Man Jersey Cộng hòa Montenegro Saint-Barthélemy Saint Martin (French part) Sint Maarten (Dutch part) South Sudan Cộng hòa Cốt Đivoa Cộng hòa Gibuti Niu Calêđônia Cộng hòa Xécbia
Số điện thoại (*) Ngày sinh (*) Số thẻ BHYT Email Địa chỉ ở hiện tại (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố) (*):
Tỉnh cư trú (*) --Chọn Tỉnh/Thành phố -- thành phố Hà Nội tỉnh Long An tỉnh Bắc Kạn tỉnh Tiền Giang tỉnh Bến Tre tỉnh Trà Vinh tỉnh Vĩnh Long tỉnh Đồng Tháp tỉnh An Giang tỉnh Kiên Giang thành phố Cần Thơ tỉnh Hậu Giang tỉnh Tuyên Quang tỉnh Sóc Trăng tỉnh Bạc Liêu tỉnh Cà Mau tỉnh Hà Tây tỉnh Lào Cai tỉnh Điện Biên tỉnh Lai Châu tỉnh Sơn La tỉnh Yên Bái tỉnh Hoà Bình tỉnh Thái Nguyên tỉnh Lạng Sơn tỉnh Quảng Ninh tỉnh Bắc Giang tỉnh Phú Thọ tỉnh Vĩnh Phúc tỉnh Bắc Ninh tỉnh Hải Dương thành phố Hải Phòng tỉnh Hưng Yên tỉnh Thái Bình tỉnh Hà Nam tỉnh Nam Định tỉnh Ninh Bình tỉnh Thanh Hóa tỉnh Nghệ An tỉnh Hà Giang tỉnh Hà Tĩnh tỉnh Quảng Bình tỉnh Quảng Trị tỉnh Thừa Thiên Huế thành phố Đà Nẵng tỉnh Quảng Nam tỉnh Quảng Ngãi tỉnh Bình Định tỉnh Phú Yên tỉnh Khánh Hòa tỉnh Cao Bằng tỉnh Ninh Thuận tỉnh Bình Thuận tỉnh Kon Tum tỉnh Gia Lai tỉnh Đắk Lắk tỉnh Đắk Nông tỉnh Lâm Đồng tỉnh Bình Phước tỉnh Tây Ninh tỉnh Bình Dương tỉnh Đồng Nai tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu thành phố Hồ Chí Minh
Huyện cư trú (*) --Chọn Quận/Huyện--
Xã cư trú (*) --Chọn Phường/Xã--
Bắt buộc nhập đầy đủ thông tin PHẦN KHAI BÁO BÊN DƯỚI DÀNH CHO CẢ BỆNH NHI VÀ NGƯỜI NHÀ (ghi nhận tất cả thông tin của 2 người)
Bạn đã đi đến đâu trong 21 ngày qua ?
--Chọn Tỉnh/Thành phố 1-- thành phố Hà Nội tỉnh Long An tỉnh Bắc Kạn tỉnh Tiền Giang tỉnh Bến Tre tỉnh Trà Vinh tỉnh Vĩnh Long tỉnh Đồng Tháp tỉnh An Giang tỉnh Kiên Giang thành phố Cần Thơ tỉnh Hậu Giang tỉnh Tuyên Quang tỉnh Sóc Trăng tỉnh Bạc Liêu tỉnh Cà Mau tỉnh Hà Tây tỉnh Lào Cai tỉnh Điện Biên tỉnh Lai Châu tỉnh Sơn La tỉnh Yên Bái tỉnh Hoà Bình tỉnh Thái Nguyên tỉnh Lạng Sơn tỉnh Quảng Ninh tỉnh Bắc Giang tỉnh Phú Thọ tỉnh Vĩnh Phúc tỉnh Bắc Ninh tỉnh Hải Dương thành phố Hải Phòng tỉnh Hưng Yên tỉnh Thái Bình tỉnh Hà Nam tỉnh Nam Định tỉnh Ninh Bình tỉnh Thanh Hóa tỉnh Nghệ An tỉnh Hà Giang tỉnh Hà Tĩnh tỉnh Quảng Bình tỉnh Quảng Trị tỉnh Thừa Thiên Huế thành phố Đà Nẵng tỉnh Quảng Nam tỉnh Quảng Ngãi tỉnh Bình Định tỉnh Phú Yên tỉnh Khánh Hòa tỉnh Cao Bằng tỉnh Ninh Thuận tỉnh Bình Thuận tỉnh Kon Tum tỉnh Gia Lai tỉnh Đắk Lắk tỉnh Đắk Nông tỉnh Lâm Đồng tỉnh Bình Phước tỉnh Tây Ninh tỉnh Bình Dương tỉnh Đồng Nai tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu thành phố Hồ Chí Minh --Chọn Quận/Huyện-- --Chọn Phường/Xã-- --Chọn Tỉnh/Thành phố 2-- thành phố Hà Nội tỉnh Long An tỉnh Bắc Kạn tỉnh Tiền Giang tỉnh Bến Tre tỉnh Trà Vinh tỉnh Vĩnh Long tỉnh Đồng Tháp tỉnh An Giang tỉnh Kiên Giang thành phố Cần Thơ tỉnh Hậu Giang tỉnh Tuyên Quang tỉnh Sóc Trăng tỉnh Bạc Liêu tỉnh Cà Mau tỉnh Hà Tây tỉnh Lào Cai tỉnh Điện Biên tỉnh Lai Châu tỉnh Sơn La tỉnh Yên Bái tỉnh Hoà Bình tỉnh Thái Nguyên tỉnh Lạng Sơn tỉnh Quảng Ninh tỉnh Bắc Giang tỉnh Phú Thọ tỉnh Vĩnh Phúc tỉnh Bắc Ninh tỉnh Hải Dương thành phố Hải Phòng tỉnh Hưng Yên tỉnh Thái Bình tỉnh Hà Nam tỉnh Nam Định tỉnh Ninh Bình tỉnh Thanh Hóa tỉnh Nghệ An tỉnh Hà Giang tỉnh Hà Tĩnh tỉnh Quảng Bình tỉnh Quảng Trị tỉnh Thừa Thiên Huế thành phố Đà Nẵng tỉnh Quảng Nam tỉnh Quảng Ngãi tỉnh Bình Định tỉnh Phú Yên tỉnh Khánh Hòa tỉnh Cao Bằng tỉnh Ninh Thuận tỉnh Bình Thuận tỉnh Kon Tum tỉnh Gia Lai tỉnh Đắk Lắk tỉnh Đắk Nông tỉnh Lâm Đồng tỉnh Bình Phước tỉnh Tây Ninh tỉnh Bình Dương tỉnh Đồng Nai tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu thành phố Hồ Chí Minh --Chọn Quận/Huyện-- --Chọn Phường/Xã--
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có tiếp xúc với?
| Trường hợp | Xác nhận |
| Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19 |
| Người từ nước ngoài có bệnh COVID-19 |
| Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm họng) |
| Trong vòng 21 ngày qua bạn có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không? |
Ngày xét nghiệm Covid (Trong vòng 72h qua) (Để trống nếu chưa xét nghiệm) Ngày tiêm Vaccine (Để trống nếu chưa tiêm) Tôi xin xác nhận thông tin khai báo trên là đúng sự thật, nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
GỬI TỜ KHAI × 