| BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG KHAI BÁO Y TẾ |
| THÔNG TIN HÀNH CHÍNH |
| Họ và tên: | Vui lòng nhập đầy đủ họ và tên! Họ và tên không được chứa ký tự đặt biệt! | Giới tính: | NamNữ Vui lòng chọn giới tính! | | Ngày sinh: | Ngày: Chỉ nhập số (từ 1 đến 31) Tháng: Chỉ nhập số (từ 1 đến 12) Năm: Chỉ nhập số (đủ 4 số) Vui lòng nhập ngày! Vui lòng nhập tháng! Vui lòng nhập năm! | Số hộ chiếu / CMND / CCCD: | | Số điện thoại: | Vui lòng nhập số điện thoại! Vui lòng chỉ nhập số! Vui lòng nhập đủ 10 số! | | Tỉnh/Thành phố: | Đà Nẵng Quảng Nam Quảng Ngãi Hà Nội Hà Giang Cao Bằng Bắc Kạn Tuyên Quang Lào Cai Điện Biên Lai Châu Sơn La Yên Bái Hoà Bình Thái Nguyên Lạng Sơn Quảng Ninh Bắc Giang Phú Thọ Vĩnh Phúc Bắc Ninh Hải Dương Hải Phòng Hưng Yên Thái Bình Hà Nam Nam Định Ninh Bình Thanh Hóa Nghệ An Hà Tĩnh Quảng Bình Quảng Trị Thừa Thiên Huế Bình Định Phú Yên Khánh Hòa Ninh Thuận Bình Thuận Kon Tum Gia Lai Đắk Lắk Đắk Nông Lâm Đồng Bình Phước Tây Ninh Bình Dương Đồng Nai Bà Rịa - Vũng Tàu Hồ Chí Minh Long An Tiền Giang Bến Tre Trà Vinh Vĩnh Long Đồng Tháp An Giang Kiên Giang Cần Thơ Hậu Giang Sóc Trăng Bạc Liêu Cà Mau | Quận/Huyện: | - Chọn ''Quận/Huyện'' Liên Chiểu Thanh Khê Hải Châu Sơn Trà Ngũ Hành Sơn Cẩm Lệ Hòa Vang Hoàng Sa Vui lòng chọn ''Quận/Huyện'' | Phường/Xã: | - Chọn Xã/Phường - Vui lòng chọn ''Phường/Xã'' | | | Địa chỉ: | Vui lòng nhập ''Địa chỉ'' | |
| PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ DỊCH TẠI ĐỊA PHƯƠNG |
| Cấp độ 1Cấp độ 2Cấp độ 3Cấp độ 4 Vui lòng chọn ''Cấp độ dịch''! |
| DẤU HIỆU LÂM SÀNG |
| Anh/chị đang có các triệu chứng sau đây không? (Chọn ''Có'' nếu Có) |
| 1 | Sốt | Vui lòng chọn có hoặc không! | | | 2 | Ho | Vui lòng chọn có hoặc không! | | | 3 | Khó thở | Vui lòng chọn có hoặc không! | | | 4 | Viêm phổi | Vui lòng chọn có hoặc không! | | | 5 | Đau họng | Vui lòng chọn có hoặc không! | | | 6 | Mệt mỏi | Vui lòng chọn có hoặc không! | | | 7 | Mất vị giác | Vui lòng chọn có hoặc không! | | | 8 | Mất khứu giác | Vui lòng chọn có hoặc không! | | |
| Mã xác nhận: |  |
Gửi  |
| BẢN QUYỀN THUỘC BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2020 |