Triệu Chứng CT Phổi **

I. Tiểu thùy thứ cấp

– Tiểu thùy phổi thứ cấp (Secondary pulmonary lobule – SPL) là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất của phổi được bao quanh bởi vách mô liên kết. – Ở phổi người có khoảng 5000 tiểu thùy thứ cấp Miller. – Hình tháp đa diện, đáy ở ngoại vi, đỉnh hướng về rốn phổi. – Nó hình thành từ 3-15 chùm phế nang và có đường kính đáy 1-2,5cm. – Trục của tiểu thùy thứ cấp được tạo thành bởi tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy (central bronchiole) và tiểu động mạch trung tâm tiểu thùy (central arteriole). – Tĩnh mạch và mạch bạch huyết nằm ở ngoại vi của tiểu thùy thứ cấp và nằm trong vách gian tiểu thùy. – Có 2 hệ bạch huyết: + Hệ trung tâm: đi cùng nhánh mạch phế quản và phế quản vào trung tâm tiểu thùy. + Hệ ngoại vi: nằm ở vách gian tiểu thùy và dọc theo đường màng phổi.

* Vách gian tiểu thùy

– Vỏ bọc của tiểu thùy phổi thứ cấp, chứa tĩnh mạch phổi và hệ bạch huyết. – Là vị trí tổn thương hệ bạch huyết ngoại vi: Sarcoid, di căn, phù phổi. – Nhánh tĩnh mạch phổi: thấy cách bề mặt màng phổi khoảng 1-2cm, cách động mạch trung tâm tiểu thùy 5-10mm. – Bình thường có thể thấy ở vùng đỉnh trước, dọc theo bờ của màng phổi trung thất

* Vùng trung tâm tiểu thùy

– Là vị trí tổn thương của các bệnh mà đường xâm nhập là đường thở: + Viêm phổi quá mẫn. + Viêm tiểu phế quản hô hấp. + Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy. – Tiểu động mạch: thấy được cách bề mặt màng phổi khoảng 5-10mm, hình chữ Y – Tiểu phế quản hô hấp: thấy được cách bề mặt màng phổi 30mm – Tổ chức kẽ quanh phế huyết quản: bình thường không thấy được

* Chùm phế nang

– Là cấu trúc tận của tiểu phế quản, kích thước khoảng 7mm, mỗi chùm phế nang có khoảng 400 phế nang, bình thường không thấy

  Xray.vn là Website học tập về chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh   NỘI DUNG WEB » 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh » X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI » 25.000 Hình ảnh case lâm sàng   ĐỐI TƯỢNG » Kỹ thuật viên CĐHA » Sinh viên Y đa khoa » Bác sĩ khối lâm sàng » Bác sĩ chuyên khoa CĐHA   Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !   Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!

Đăng nhập tài khoảnTên đăng nhập | EmailMật khẩu Lưu tài khoản Thành viên mới ⇒ Đăng ký ↵

II. Hình thái tổn thương

1. Dạng lưới

* Dày vách gian tiểu thùy

– Khi vách mô liên kết (mô kẽ) giữa các tiểu thùy thứ cấp (vách liên tiểu thùy – interlobular septa) dày lên. – Do dịch kẽ, thâm nhiễm tế bào, xơ hóa => gây ra tổn tương dạng lưới do dày vách liên tiểu thùy. – Ưu thế ở ngoại vi (sát màng phổi) – Các đường Kerkey: A, B, C, D – Tổn thương dạng đường, chiều dài 10-20 mm – Các dấu hiệu kèm theo: hình kính mờ, dày tổ chức kẽ bạch mạch, tổn thương dạng nốt, xơ hóa, hình tổ ong

[gallery link="file" columns="4" ids="83088,83089,83090,83091"]

* Phân loại: – Dày vách liên tiểu thùy thể nhẵn / dày đều + Phù phổi cấp + Chảy máu phổi + U di căn đường bạch mạch + Nhiễm bột (amyloidosis), lắng đọng protein phế nang + Viêm phổi – Dày vách liên tiểu thùy thể nốt + U di căn đường bạch mạch + U hạt (Sarcoidosis), bệnh bụi phổi silic (Silicosis), nhiễm bột (amyloidosis) + Bệnh phổi có tăng sinh bạch cầu lympho (viêm phổi kẽ tăng sinh bạch cầu lympho) – Dày vách liên tiểu thùy thể hỗn hợp + Giai đoạn cuối của các bệnh phổi + Viêm phổi kẽ + U hạt (Sarcoidosis), bệnh bụi phổi amiang (Asbestosis) + Viêm phổi quá mẫn

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="5" link="file" ids="27062,149407,149408,27063,27064,27065,27066,166399,166400"]

* Hình tổ ong

– Sự hiện diện của các khoang dạng nang nhỏ được lót bởi biểu mô tiểu phế quản với thành dày có bản chất là mô xơ. – Là dấu hiệu điển hình của viêm phổi mô kẽ thông thường.

[gallery link="file" ids="152419,149537,149538,149540,131788,169025"]

2. Dạng nốt

– Sự phân bố của các nốt là yếu tố quan trọng đưa ra chẩn đoán chính xác. – Phân loại: + Nốt ngoại vi quanh bạch mạch (Perilymphatic) + Nốt trung tâm tiểu thùy (Centrilobular) + Nốt phân bố ngẫu nhiên (Random)

* Ngoại vi quanh bạch mạch

– Vị trí: nốt nằm ở bề mặt màng phổi, dưới màng phổi, vách liên tiểu thùy, quanh bó mạch phế quản trung tâm tiểu thùy. Thường luôn luôn thấy được khi nằm dưới màng phổi, đặc biệt rãnh ở liên thùy. – Nguyên nhân: + Sarcoidosis + Bệnh bụi phổi silic, bụi than + Ung thư biểu mô di căn theo đường bạch huyết

[gallery link="file" columns="4" ids="83159,83158,83156,83157,83115,83117,83119,83128,83129,149546,149547,149548"]

* Nốt phân bố ngẫu nhiên

– Vị trí: các nốt phân bố ngẫu nhiên, không liên quan tới cấu trúc phổi và tiểu thùy thứ cấp. Có thể gặp ở bề mặt màng phổi và rãnh liên thùy nhưng không ưu thế dưới màng phổi. – Nguyên nhân:  + Di căn theo đường máu + Lao kê + Nhiễm trùng do nấm + Sarcoidosis lan rộng + Bệnh mô bào Langerhans giai đoạn sớm

[gallery link="file" columns="5" ids="83165,83164,83163,83161,83162,83109,83110,83111,83112,83113,83131,83136,149550,149551"]

* Nốt trung tâm tiểu thùy

– Vị trí: các nốt nằm quanh bó mạch trung tâm tiểu thùy, cách màng phổi hoặc rãnh liên thùy 5-10mm, không có nốt màng phổi. – Kích thước: + Nốt nhỏ: 1-3mm + Nốt lớn: 3-30mm

– Nguyên nhân: + Nhiễm trùng tiểu phế quản: Viêm phế quản phổi, viêm tiểu phế quản hô hấp, xơ phổi, lao phổi. + Viêm nhiễm tiểu phế quản + Viêm phổi quá mẫn, viêm tiểu phế quản lan tỏa, hen phế quản bội nhiễm, nấm phổi + Bệnh mô bào X (histocytosis X), viêm phổi tổ chức hóa + Các khối u lan tỏa theo đường tiểu phế quản: Ung thư tiểu phế quản phế nang + Bệnh lý mạch máu trung tâm tiểu thùy + Phù phổi, viêm mạch phổi, chảy máu phổi, tăng áp động mạch phổi, di căn phổi + Sarcoidosis, bụi phổi silic, bụi phổi than, viêm phổi kẽ

[gallery link="file" columns="5" ids="83171,83168,83169,83170,27071,27072,27073,27074,83122,83123,83124,83125,83133,83138,149553,149554,149555,149556"]

=> Dấu hiệu chồi cây / Nụ trên cành (Tree in budd) – Giãn các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, trong lòng chứa đầy dịch nhày, mủ… – Đó là các nốt đậm độ mô mềm, giới hạn rõ ở trung tâm tiểu thùy, đường kính 2-4mm, ở ngoại vi (cách bề mặt màng phổi 3-5mm), kết hợp với hình mờ phân nhánh dạng đường, có hơn một vị trí phân nhánh kế tiếp nhau, giống như chồi cây – Tổn thương kèm theo: viêm quanh tiểu phế quản – Nguyên nhân: + Nhiễm trùng lan truyền theo đường phế quản: viêm phế quản phổi do lao, Mycobacterium avium hay bất kỳ vi khuẩn nào. + Bệnh lý đường dẫn khí liên quan đến nhiễm trùng: xơ nang, giãn phế nang. + Hiếm gặp: sự lắng đọng chất nhầy trong đường dẫn khí như nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng, hen phế quản. + Viêm phổi do hít

[gallery link="file" columns="4" ids="82126,174179,27087,27088,27090,27091,27092,83145,83146,83147,149560,149561"]

3. Dạng tăng tỷ trọng

* Tổn thương đông đặc

– Do tổn thương một số hay một nhóm các tiểu thùy ở lân cận nhau. – Khí trong phế nang được thay thế bởi: mủ, dịch phù, máu, tế bào u, xơ => bệnh lý phế nang. – Nguyên nhân + Cấp tính: viêm phổi, phù phổi, chảy máu phổi, viêm phổi ái toan cấp tính + Mạn tính: viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi ái toan mạn tính, xơ hóa phổi, ung thư biểu mô phế quản  phế nang hoặc lymphoma. – Đặc điểm hình ảnh: + Bờ viền mờ + Có tính chất hợp lưu + Có tính chất hệ thống (do các vách liên tiểu thùy, liên thùy) + Hình cây phế quản chứa khí

[gallery link="file" ids="27107,149565,149566"]

* Hình kính mờ

– Khoang phế nang bị lấp đầy mủ, dịch phù, chảy máu, viêm hoặc tế bào u hay dày khoảng kẽ hoặc thành phế nang => biểu hiện của bệnh lý phế nang hoặc chèn ép do bệnh lý phổi kẽ. – Hình thái tổn thương: + Cấp tính: phù phổi, suy tim, chảy máu phổi, viêm phổi, viêm phổi tăng Eosinophil cấp + Mạn tính: viêm phổi mô kẽ do quá mẫn, viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính, viêm phổi mô kẽ, lắng đọng protein phế nang, ung thư biểu mô phế quản phế nang. –  Vị trí: + Ưu thế phía trên: viêm tiểu phế quản hô hấp, viêm phổi do Pneumocystic carinii + Ưu thế phía dưới: viêm phổi mô kẽ, xơ hóa phổi (UIP, NSIP) + Phân bố trung tâm tiểu thùy: viêm tiểu phế quản, viêm phổi quá mẫn – Đặc điểm hình ảnh: + Hình mờ mơ hồ, có phế quản và mạch máu bên dưới. + Bờ viền mờ + Có thể có kèm theo cấu trúc tổ chức đặc (u phổi) + Khí trong nhánh phế quản “đen hơn” khí trong phế nang xung quanh => Dấu hiệu “Dark bronchus” + Tổn thương kèm theo: hình mờ dạng lưới, hình mờ trung tâm tiểu thùy, hình mờ do xơ hóa

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="4" link="file" ids="156198,64852,27108,27109,27110,27111,27115,27116,27117,149568,149569"]

* Thể khảm

– Thuật ngữ mô tả sự khác biệt tỷ trọng giữa vùng phổi tổn thương và không tổn thương “black and white”, phân bố loang lổ. – Nguyên nhân: + Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn: nhiễm  trùng, hít phải chất độc, viêm khớp dạng thấp, sau ghép tạng, phản ứng thuốc (penicillamine). + Viêm phổi quá mẫn: bệnh phổi dị ứng do hít phải các tác nhân bụi hữu cơ.

– Tổn thương kính mờ trong thể khảm: + Vùng phổi lành – vùng phổi thâm nhiễm viêm + Vùng phổi lành – vùng phổi ứ khí + Vùng phổi tăng tưới máu – vùng phổi giảm tưới máu.

[gallery columns="5" link="file" ids="156196,64851,149571,149572,149573"]

– Cần đánh giá đâu là vùng tổn thương: + Chụp ở thì thở ra để tránh bẫy khí. + Quan sát mạch máu: Nếu mạch máu khó đánh giá ở vùng phổi đen hơn so với vùng phổi trắng thì khả năng vùng phổi đen là bất thường => viêm phế quản tắc nghẽn hoặc huyết khối phổi mạn tính. Nếu mạch máu nhìn thấy như nhau ở vùng phổi đen và vùng phổi trắng => khả năng bị bệnh phổi thâm nhập.

* Hình lát đá

– Nguyên nhân: + Lắng đọng protein phế nang + Sarcoid + Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu + Viêm phổi tổ chức hóa + Nhiễm trùng + Ung thư biểu mô phế quản phế nang + Xuất huyết phổi + Phù phổi (suy tim, ARDS, viêm phổi mô kẽ cấp tính – Đặc điểm hình ảnh: tổn thương kết hợp giữa hình kính mờ với dày vách liên tiểu thùy và dày mô kẽ trong tiểu thùy.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="83049,83050,83051,83052,83053,83054,83055,83056,83057,83058,83059,83060"]

4. Dạng giảm tỷ trọng

* Giãn phế quản

– Nguyên nhân: thường do viêm nhiễm đường dẫn khí, hút thuốc lá, hen phế quản, bệnh bẩm sinh – Phân loại: + Giãn phế quản hình ống (Cylindrical): tỷ lệ khoảng 47%, hình ảnh giãn phế quản đều, tạo hình ống, hai thành gần như song song, không giảm khẩu kính đầu xa + Giãn phế quản hình tràng hạt (varicose): khoảng 10%, hình ảnh giãn phế quản các đoạn không đều, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp do co thắt và sẹo + Giãn phế quản dạng nang hay hình túi (cystic): khoảng 45%, hình ảnh phế quản tận cùng bằng các cấu trúc dạng nang, nhiều khi cho hình ảnh tổ ong, chùm nho. + Dạng hỗn hợp (24%)

– Đặc điểm hình ảnh: + Dấu hiệu đường ray “Tram track sign”: giãn phế quản hình trụ, thành dày, hai bờ song song như hình đường ray (Bình thường phế quản ra ngoại vi sẽ giảm dần khẩu kính).

[gallery link="file" ids="149544,149542,149543,64838,64839,64837"]

– Dấu hiệu vòng nhẫn (Signet Ring Sign): nếu lát cắt vuông góc với trục của phế quản, phế quản giãn, thành dày kèm theo hình mạch máu cắt ngang có khẩu kính nhỏ hơn lòng phế quản.

[gallery link="file" columns="5" ids="64833,64834,64836,64835,149600"]

+ Dấu hiệu chuỗi ngọc “String of pearls sign”: hình ảnh giãn phế quản các đoạn không đều, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp do co thắt và sẹo như chuỗi hạt.

+ Dấu hiệu chùm nho “Cluster of grapes sign”: phế quản giãn tập trung thành đám như chùm nho.

* Hình tổ ong

– Tập hợp các nang khí nhỏ thành dày không đều do tổ chức xơ, nằm dưới màng phổi, trung tâm tiểu thùy, toàn tiểu thùy. – Các kén tổ ong dưới màng phổi điển hình có vài tầng liên tiếp, khác với khí phế thũng cạnh vách các nang khí dưới màng phổi chỉ có một tầng. – Tổn thương kèm theo: hình kính mờ

– Nguyên nhân + Giai đoạn cuối của các bệnh phổi + Viêm phổi kẽ + Sarcoidosis + Mô bào X + Asbertosis + Viêm phế nang dị ứng ngoại lai + Bệnh cơ trơn bạch mạch (Lymphangioleiomyomatosis)

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="27123,27122,27119,27120,27121,27124,27125,27126,149401,149402,149403,149404"]

* Khí phế thũng

Những vùng có tỷ trọng thấp không có thành, kết quả của sự phá hủy phế nang.

– Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy (Centrilobular emphysema): + Là loại phổ biến nhất và thường thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi không có triệu chứng. + Vị trí thường khu vực trên của thùy phổi: phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên và phân thùy trên của thùy dưới. + Phân bố không đều. + Biểu hiện các khoảng chứa khí đường kính có thể tới 1cm, nằm ở trung tâm tiểu thùy phổi thứ cấp, không có thành, có thể quan sát thấy 1 điểm ở trung tâm hoặc ngoại vi đại diện cho bó mạch phế quản trung tâm tiểu thùy.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="82134,82135,82136,82137,82138"]

– Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy (Panlobular emphysema): + Vị trí chủ yếu thùy dưới phổi. + Tăng thể tích phổi. + Khí phế thũng phân bố đồng đều trong tiểu thùy thứ cấp.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="82152,82153,82154,82155,82156"]

– Khí phế thũng cạnh vách (Paraseptal emphysema): + Vị trí liền kề với màng phổi và vách liên tiểu thùy, ngoại vi trong tiểu thùy phổi thứ cấp. + Các khoảng chứa có đường kính có thể tới 1cm. Nếu đường kính > 1cm gọi là Bleb hoặc Bullae.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82165,82166,82167,82168"]

* Bệnh phổi dạng nang

– Nang khí: vùng giảm tỷ trọng với thành dày < 4mm: U nang bạch mạch, u mô bào X, viêm phổi mô kẽ lympho bào. – Hang: vùng giảm tỷ trọng với thành dày > 4mm: Nhiễm trùng, huyết khối nhiễm khuẩn, ung thư biểu mô tế bào vảy, bệnh Wegener.

* Bệnh mô bào Langerhans

– Bệnh mô bào máu Langerhans (Langerhans’ cell histiocytosis – LCH) hay hội chứng mô bào, trước đây gọi là bệnh mô bào X. – Các tế bào mô bào là các tế bào của hệ miễn dịch và được phát hiện ở nhiều bộ phận trong cơ thể. Có hai loại mô bào: các tế bào đơn nhân đại thực bào có vai trò phá huỷ các protein có hại, virus và các trực khuẩn trong cơ thể và các tế bào có tua nó kích thích hệ miễn dịch. Các tế bào Langerhans là các tế bào có tua và bình thường chỉ gặp ở da và đường hô hấp chính. Trong bệnh mô bào tế bào Langerhans, các tế bào Langerhans là bất thường và lan tràn qua dòng máu tới nhiều bộ phận trong cơ thể, bao gồm tuỷ xương, da, phổi, gan, hạch lympho, lách và tuyến yên. Khi các tế bào Langerhans xuất hiện ở các tổ chức này chúng có thể gây tổn thương. – Là bệnh tự phát, giai đoạn sớm các nốt u hạt chứa mô bào Langerhans và bạch cầu ái toan. Giai đoạn sau các u hạt thay bằng tổ chức xơ và hình thành các nang khí. – Phân loại: + Một cơ quan: khi bệnh chỉ ảnh hưởng tới một phần của cơ thể, ví dụ da hoặc tuỷ xương. + Nhiều cơ quan: khi nó ảnh hưởng tới nhiều cơ quan trong cơ thể. – Triệu chứng: Đa số bệnh nhân là thanh niên hoặc trung niên có biểu hiện triệu chứng không đặc hiệu của ho và khó thở. 20% bệnh nhân có tràn khí màng phổi và hơn 90% bệnh nhân tiền sử hút thuốc. – Đặc điểm hình ảnh: + Dạng nốt: giai đoạn sớm biểu hiện dạng nốt đường mờ kính 1-10mm, có thể vài nốt hoặc nhiều nốt lan tỏa, bờ viền không đều, nhu mô phổi xung quanh bình thường.

[gallery link="file" columns="4" ids="81751,26875,26876,81755,81757,81756,81832"]

+ Các nốt có thể hang hóa => hang thành dày không đều =>kén khí với thành mỏng.

+ Dạng kén: ưu thế thùy giữa và thùy trên. Đường kính < 1cm, có thể tới 5cm. Thành kén thường mỏng nhưng có thể dày vài mm. Kén khí có thể hợp lưu tạo hình ảnh đa dạng: hai thùy hoặc hình clover-leaf.

[gallery columns="4" link="file" ids="81759,26882,81760,81748,26922,26927,81761,81764,81765,81834,82120,82121"]

+ Tổn thương phối hợp: hình kính mờ, khí phế thũng, tổn thương dạng khảm, tràn khí màng phổi, hạch trung thất.

[gallery link="file" columns="4" ids="26898,26899,26900,26901"]

* U cơ trơn bạch mạch

– U cơ trơn bạch mạch (Lymphangioleiomyomatosis – LAM) là bệnh phổi hiếm gặp đặc trưng bởi sự tăng sinh liên tục của các tế bào hình thoi, giống cơ trơn. – Sự tăng sinh của các tế bào này dọc theo tiểu phế quản dẫn tới ứ khí => tạo thành các kén khí. – Thường gặp ở phụ nữ, tuổi sinh để (17-50). – Hầu hết bệnh nhân tử vong trong 10 năm từ khi khởi phát. – Đặc điểm hình ảnh: + Tổn thương dạng kén thành mỏng, đều, kích thước kén thay đổi (< 25-30mm), bao quanh bởi nhu mô phổi bình thường. + Kén phân bố đều khắp phổi. + Tổn thương phối hợp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, hạch trung thất.

[gallery link="file" columns="5" ids="81846,26904,26921,81677,81678,81814,81821,81829,81830,81842,81843,81844,81858,81860,82110"]

* Viêm phổi mô kẽ lympho bào

– Viêm phổi mô kẽ lympho bào (Lymphocytic interstitial pneumonitis – LIP) là một rối loạn tăng sinh lympho bào lành tính đặc trưng bởi tế bào lympho xâm nhập chủ yếu của phổi. – LIP có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân là người lớn với độ tuổi trung bình 50 tuổi. Nếu một đứa trẻ trình bày với LIP, có thể là dấu hiệu của bệnh AIDS. – Bệnh phổ biến ở  nữ. -Lâm sàng: khó thở và ho diến biến khoảng sáu tháng. Ít gặp hơn: sốt, ra mồ hôi đêm, đau khớp, và giảm cân. Phì đại của tuyến nước bọt thấy ở 20% số bệnh nhân. – Đặc điểm hình ảnh: + Tổn thương ưu thế thùy giữa, dưới. + Dày tổ chức kẽ dọc theo kênh bạch huyết. + Dày thành bó mạch phế huyết quản. + Tổn thương dạng nốt mờ kích thước thay đổi. + Tổn thương kính mờ. + Kén khí phân bố rải rác, thành mỏng, kích thước 1-30mm, vị trí thường ở sâu trong nhu mô phổi, tiếp giáp với mạch máu hoặc dưới màng phổi. + Có thể có hạch trung thất.

[gallery link="file" columns="5" ids="82123,81730,81824,81825,81836"]

5. Sự phân bố trong phổi

* Ưu thế vùng trên phổi – Bệnh bụi phổi – Khí phế thũng – Viêm tiểu phé quản – Bệnh mô bào Langerhans – Viêm phổi quá mẫn – Sarcoidosis

* Ưu thế vùng dưới phổi – Viêm phổi mô kẽ – Bệnh lý phổi do hít – Phù phổi

* Ưu thế vùng giữa – Phù phổi do tim – Sarcodoisis

* Ưu thế ngoại vi – Viêm phổi tổ chức hóa – Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính – Viêm phổi mô kẽ thông thường