Tường Trình Cấp Cứu Tuần 4 | Sinh Viên Y Khoa BV115

1.      Thông tin chung:

Ngày trực: 13/4/2012

Bác sĩ trực: BS Linh, BS Đức, BS Hiền, BS Tuân

Các ca mổ trong tua trực : 1 ca VPM do thủng tạng rỗng, 1 ca xuất huyết nội do vỡ lách thì 2, 1 ca viêm phúc mạc ruột thừa, 1 ca nang giả tụy xuất huyết

2.    Tường trình ca tiểu phẩu:

Họ tên: Nguyễn Hòang T. , nam, 45 tuổi

Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân đang đứng trước nhà thì cây sắt tầng 2 nhà kế bên rơi xuống trúng đầu. Bệnh nhân chỉ bị vết thương vùng đầu, không nhức đầu, không nôn ói, khám không dấu thần kinh định vị

Mô tả vết thương: vết thương ở đỉnh đầu dài khỏang 1,5- 2cm

Xử trí:

+              SAT 1500 UI 1 ống TB (test)

+              Khâu 2 mũi đơn khép 2 bờ vết thương bằng chỉ nylon 4/0, sát trùng bằng Petadine, băng lại bằng gạc

.

 

 

3.              Tường trình ca lâm sàng

Bệnh nhân Nguyễn Hồng T., nam, 38 tuổi

Địa chỉ: quận 7, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: công nhân

Ngày nhập viện: 11g 13/4/2012 

Lý do nhập viện: đau bụng.

Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng:

Bệnh sử:

Tối trước ngày nhập viện: bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột đau dữ dội ở vùng thượng vị và hạ sườn T, đau liên tục, không tư thế giảm đau, lan ra sau lưng và vai trái kèm nôn ói 1 lần, nôn ra thức ăn , lượng vừa, và tiêu phân lỏng 3 lần, sau nôn và đi tiêu bệnh nhân không giảm đau, đau ngày càng tăng và đau khắp bụng => nhập viện BV 115.

Tiền căn:

3 năm: viêm lóet dạ dày

1 tháng: té xe, đập vùng HS(T) vào đầu xe, về nhà đau tức vùng này nên đi khám BV Q7 được chẩn đóan là căng cơ, cho thúôc uống không rõ lọai, uống được 10 ngày thì hết đau.

Khám lâm sàng:

Sinh hiệu: mạch 95 lần/phút, huyết áp: 90/60 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, nhiệt độ: 370C.

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được

Da niêm hồng nhạt

Tim: tần số 95 lần/phút, nhịp tim đều, T1 T2 rỏ.

Phổi: âm phế bào êm dịu hai phế trường.

Bụng: bụng chướng, di động đều theo nhịp thở, ấn đau khắp bụng, phản ứng thành bụng (+),  không gõ bụng vì bệnh nhân rất đau, không mất vùng đục trước gan, không thấy vết bầm tụ máu Nhu động ruột 3 lần/phút, âm sắc bình thường

TR: bóng trực tràng trống, túi cùng Douglas căng, đau.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

Chẩn đóan sơ bộ: xuất huyết nội do vỡ lách thì 2

Chẩn đóan phân biệt: viêm phúc mạc do thủng dạ dày

Biện luận:

BN có hội chứng mất máu cấp: mạch nhanh, da niêm hồng nhạt.

Bn đau bụng dữ dội vùng hạ sườn T, lan vai trái, sau đó lan khắp bụng, ấn đau khắp bụng, phản ứng thành bụng (+), TR túi cùng Douglas căng đau, tiền căn 1 tháng trước có chấn thương vùng HS(T)

=> xuất huyết nội do vỡ lách thì 2

Tuy nhiên Bn có đau vùng thượng vị dữ dội, tiền căn có viêm lóet dạ dày, khám có phản ứng phúc mạc => chưa lọai trừ viêm phúc mạc do thủng dạ dày.

Cận lâm sàng đã có:

– Công thức máu:

WBC     10,8 L/ul

Neu        80%

RBC       2,51 M/ul

Hgb         8,6 g/dl

Hct         25,4%

MCV      101,1 fl

MCH      94,1 pg

MCHC   33,7 g/dl

PLT        175 K/ul

– X-quang ngực thẳng và X-quang bụng đứng: bình thường, không có liềm hơi dưới hoành

– Siêu âm bụng:

Gan bình thường, dịch dưới gan (+)

Lách: cực dưới lách có vùng echo kém d # 20 mm, dịch dưới lách (+)

Dịch túi cùng Douglas (+++)

KL: dịch ổ bụng lượng vừa, vỡ cực dưới lách

– CT scan:

Rách nhu mô lách: đường rách khoảng 2 cm, từ cực bờ ngoài và trong gần vùng rốn lách, khả năng rách chưa tới rốn lách, không thấy hình ảnh thóat thuốc cản quang.

Dịch ổ bụng lượng nhiều: dịch túi cùng tử cung – trực tràng, dịch quanh các quai ruột vùng thấp, dịch dọc rãnh đại tràng 2 bên, dịch vùng khoang Morrison, dịch quanh gan quanh lách

 

Chẩn đoán trước phẩu thuật: xuất huyết nội do vỡ lách thì 2

-        Phương pháp điều trị: phẫu thuật cấp cứu cắt lách

Rạch da đường giữa trên rốn

Vào bụng khoảng 1,5 l máu và 500g máu cục ở hố lách

Hút dịch máu và lấy máu cục, thám sát thấy lách vỡ ở đọan giữa bờ trước, có máu cục bít lại

Tiến hành cắt lách, khâu cột rốn lách

Kiểm tra cầm máu kỹ, không thấy chảy máu

Rửa bụng, lau bụng sạch

Đặt dẫn lưu hố lách

Đếm gạc đủ. Kết thúc mổ

Chẩn đóan sau phẫu thuật: xuất huyết nội do vỡ lách thì 2

 

Kinh nghiệm rút ra từ tua trực:

 

–         Đối với bệnh nhân viêm phúc mạc hay xuất huyết nội thì việc quan trọng khi khám là nên thăm khám trực tràng – hậu môn để xác định có dịch ở túi cùng Douglas gây kích thích túi cùng, túi cùng căng đau. Nếu nghi ngờ có dịch ổ bụng có thể chọc dò ổ bụng để chẩn đóan.

–         Khi bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh xuất huyết nội, cần lưu ý hỏi tiền sử chấn thương của bệnh nhân và thăm khám tìm kiếm các dấu hiệu bầm máu.

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan