VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỦY XƯƠNG VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH ...

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu cấp là một rối loạn ác tính do sự chuyển dạng bất thường của tế bào đầu dòng tạo máu. Bệnh có đặc điểm tăng sinh mạnh nhưng không biệt hóa, hoặc biệt hóa bất thường của các tế bào tạo máu đầu dòng, đưa đến sự tích tụ những tế bào này trong tủy xương, gây ức chế sự tạo máu bình thường và thâm nhiễm các cơ quan tổ chức ngoài tủy xương. Để chẩn đoán bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn của WHO 2016, thì tủy đồ và tế bào dòng chảy, kết hợp xét nghiệm di truyền học có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định bệnh. Tuy nhiên, có khoảng 30% trường hợp bạch cầu cấp (trên tổng số 10% các trường hợp tủy đồ không đánh giá được) chọc hút không ra dịch tuỷ (dry tap) hoặc tuỷ hút pha loãng máu nhiều lần, khi đó sinh thiết tủy xương và nhuộm hoá mô miễn dịch có vai trò chính trong chẩn đoán xác định và phân nhóm bạch cầu cấp(4).

NỘI DUNG Định nghĩa chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp

Bệnh bạch cầu cấp là một rối loạn ác tính do sự chuyển dạng bất thường của tế bào đầu dòng tạo máu (Blast). Bệnh có đặc điểm tăng sinh mạnh nhưng không biệt hóa, hoặc biệt hóa bất thường của các tế bào tạo máu đầu dòng, đưa đến sự tích tụ những tế bào này trong tủy xương, gây ức chế sự tạo máu bình thường và thâm nhiễm các cơ quan tổ chức ngoài tủy xương(6).

Theo WHO 2016, chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp dựa vào tỉ lệ % tế bào non tủy xương ≥ 20%. Tuy nhiên cũng theo phân loại này, một vài trường hợp tỉ lệ tế bào non < 20% nhưng vẫn được chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp dựa vào hình thái tế bào và đặc điểm sinh học phân tử(5).

Để phát hiện quần thể tế bào bạch cầu cấp thì phết máu ngoại biên, tuỷ đồ kết hợp với tế bào dòng chảy được áp dụng rộng rãi nhất. Khi thất bại chẩn đoán với các phương tiện trên thì sinh thiết tuỷ được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.

Các loại bệnh bạch cầu cấp thường gây khó khăn cho việc chẩn đoán dựa vào mẫu tủy hút cần đánh giá bằng sinh thiết tủy gồm(1):

- Bạch cầu cấp thể giảm mật độ tế bào.

- Bạch cầu cấp thể xơ tủy, thường là bạch cầu cấp dòng tủy:

+ Bạch cầu cấp dòng tủy dòng mẫu tiểu cầu (Acute megakaryoblastic - AML M7).

+ Bạch cầu cấp dòng tuỷ với xơ hóa tủy (Acute panmyelosis with myelofibrosis).

+ Bạch cầu cấp với loạn sinh tủy đa dòng nguyên phát (de novo) hay thứ phát sau hội chứng loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndromes - MDS), hội chứng loạn sinh tủy/ Tăng sinh tủy (Myelodysplastic syndromes/ Myeloproliferative Neoplasms - MDS/MPD) hoặc rối loạn tăng sinh dòng tủy mạn tính (Chronic myeloproliferative disorders – CMPD).

+ Bạch cầu cấp liên quan điều trị.

+ Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy không đặc hiệu khác (hiếm).

Chỉ định sinh thiết tủy xương(2)

Tủy đồ không đánh giá được hoặc đánh giá không đầy đủ.

Cần đánh giá chính xác mật độ tế bào tủy (tăng hay giảm).

Nghi ngờ tổn thương tại chỗ (bệnh lý u hạt hay u lympho).

Nghi ngờ xơ hóa tủy xương.

Cần đánh giá cấu trúc tủy xương.

Cần đánh giá cấu trúc xương hoặc mạch máu trong tủy xương.

Thủ thuật sinh thiết tủy xương bằng kim

Giấy chỉ định sinh thiết tuỷ cần có tóm tắt bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác để hỗ trợ cho việc chẩn đoán.

Vị trí sinh thiết: Thường thì gai chậu sau trên, cũng có thể lấy mẫu sinh thiết tuỷ ở vị trí gai chậu trước trên. Khi lấy sinh thiết ở vị trí gai chậu trước trên sẽ khó hơn, nguy cơ tai biến sẽ tăng hơn so với gai chậu sau trên. Còn ở xương ức hầu như chỉ có thể chọc hút tuỷ khi cần thiết chứ không làm sinh thiết vì có nguy cơ cao tổn thương vùng trung thất.

Mẫu sinh thiết tuỷ xương đạt chuẩn là một đoạn tuỷ xương được lấy ra khỏi cơ thể có chiều dài tối thiểu 1.5cm, không bị gãy vỡ được ngâm hoàn toàn trong formalin buffer 10%, với thể tích gấp 10 - 20 lần mẫu(3), và phải kèm theo lam lăn (lăn mẫu sinh thiết lên lam), lam phết máu ngoại biên và lam tuỷ hút kèm theo (nếu có), các lam để khô tự nhiên ở nhiệt độ phòng và có thể cố định qua cồn tuyệt đối.

Đặc điểm chung của bạch cầu cấp thể giảm tế bào và xơ tủy

Lâm sàng

Bệnh thường diễn tiến nhanh, cấp tính.

Hội chứng thiếu máu.

Hội chứng xuất huyết.

Hội chứng nhiễm trùng.

Xâm lấn hệ võng nội mô (Gan, lách, hạch): Hiếm gặp, thường chỉ có lách to nhẹ.

Cận lâm sàng

Huyết đồ: Giảm 3 dòng tế bào máu, thường giảm nặng.

Tủy đồ: Tủy giảm sinh hoặc tuỷ pha loãng máu, có hoặc không có hiện diện tế bào non tuỳ vào mức độ pha loãng máu của mẫu.

Sinh thiết tủy: Mật độ tuỷ giảm hoặc xơ hóa.

Hóa mô miễn dịch(7):

- Dòng tủy: CD34, CD117, CD13, CD33, MPO, HLA – DR.

- Dòng mono: CD11c, CD14, CD64.

- Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, CD61.

- Dòng hồng cầu: Glycophorin A, CD71.

- Dòng lympho B: TdT, CD10, CD19, CD20c, CD22c, CD79a, Kappa, Lamda.

- Dòng lympho T: TdT, CD2, CD5, CD3, CD1a, CD7, CD4, CD8c, CD3.

Bạch cầu cấp thể giảm mật độ tế bào (Hypocellular acute leukemia - HAL)(7)

Định nghĩa: Bệnh bạch cầu cấp thể giảm tế bào được định nghĩa khi hiện diện ≥ 20 % tế bào non trong máu ngoại biên hoặc trong tủy xương mà có mật độ tế bào tủy ít hơn 20% trên sinh thiết tủy (một số bài báo cáo thì mật độ tế bào tủy < 40%). Có 2 loại bạch cầu cấp thể giảm tế bào là dòng tuỷ (HAML) và dòng lympho (HALL).

Dịch tễ: Chiếm tỉ lệ 2.5% trong tổng số trường hợp bạch cầu cấp.

½ trường hợp HAL thường theo sau một rối loạn về huyết học hoặc sau hóa trị liệu hoặc xạ trị.

Bạch cầu cấp dòng tủy giảm mật độ tế bào phổ biến hơn bạch cầu cấp dòng lympho giảm mật độ tế bào (Tỉ lệ HAML/HALL = 7/1).

HAML chiếm khoảng 5 – 12% trong số bệnh AML. Thường gặp ở người lớn tuổi, AML-M0 và AML-M1 thường gặp nhiều nhất.

HALL chiếm khoảng 2 – 3% trong số bệnh ALL và thường gặp ở trẻ em.

HAL cần phân biệt với loạn sinh tủy thể giảm tế bào và suy tủy

a: Sinh thiết tủy xương thể hiện giảm mật độ tế bào tủy xương (Hematoxylin and Eosin, 400×).

b: Ở quang trường lớn hơn thể hiện sự tăng tế bào non trong các khoang kẽ (Hematoxylin and Eosin 1,000×).

Bạch cầu cấp thể xơ tủy(Acute panmyelosis with myelofibrosis – APMF)(8)

Định nghĩa: Bạch cầu cấp dòng tuỷ thể xơ tuỷ là sự tăng sinh tủy cấp tính với tăng tế bào non ≥ 20% tế bào trong tủy xương hoặc phết máu ngoại biên và đi kèm sự xơ hóa trong tủy xương.

Dịch tễ: Hiếm, thường nguyên phát ở người lớn. Một vài trường hợp được báo cáo ở trẻ em.

Lâm sàng: Mệt mỏi, yếu, sốt và đau xương thường gặp. Thường lách không to hoặc to nhẹ. Lâm sàng diễn tiến xâm lấn nhanh.

Phết máu ngoại biên: Giảm nặng 3 dòng tế bào máu. Không có tế bào hình giọt nước, không có tế bào bạch cầu. Hình ảnh loạn sinh tế bào dòng tủy thường gặp(1).

Tủy đồ: Thường không đánh giá được (Không có mô tủy xương hay mô tủy xương ít).

A- Sinh thiết tủy xương thể hiện một vài mẫu tiểu cầu chia ít múi và dạng tế bào non.

B- Mật độ tế bào tủy tăng nhiều, tăng sinh mô sợi và hỗn hợp tế bào không đồng nhất trong đó nhiều mẫu tiểu cầu loạn sinh.

C- Nhuộm Reticulin: Tăng sinh nhiều mô sợi.

D- Nhuộm hóa mô miễn dịch: CD34 thể hiện tăng tế bào non.

Sinh thiết tủy và hóa mô miễn dịch: Được yêu cầu cho chẩn đoán:

Tăng mật độ tế bào với tăng sinh mô nền, mô sợi.

Tăng tế bào đầu dòng dòng hồng cầu, đầu dòng dòng tủy, đầu dòng mẫu tiểu cầu.

Đặc trưng: Rải rác tế bào tế bào non với loạn sinh mẫu tiểu cầu (kích thước nhỏ, bào tương ưa axit, nhân không chia múi hoặc ít chia múi, nhiễm sắc chất phân tán).

Mức độ xơ hóa tủy thay đổi: Nhuộm Reticulin cho thấy tăng nhiều mô sợi cô đặc, sợi collagen (ít phổ biến hơn). Thường nhuộm Reticulin 3+.

Hóa mô miễn dịch:

Dấu ấn non: CD34 và

Dấu ấn dòng tủy: CD13, CD33,CD117 (KIT).

MPO thường âm tính ở tế bào non.

Trong một vài trường hợp, các tế bào chưa trưởng thành biểu hiện kháng nguyên dòng hồng cầu.

Di truyền học phân tử:

Nhiễm sắc thể đồ phức tạp, thường liên quan nhiễm sắc thể số 5 và số 7. Sự mất nhiễm sắc thể 5 hoặc 7 nên được chẩn đoán là loạn sinh tủy chuyển cấp hơn là bạch cầu cấp thể xơ tủy.

Chẩn đoán phân biệt: Với bệnh có xơ hóa tủy xương:

AML dòng mẫu tiểu cầu.

Loạn sinh tủy tăng tế bào non: Tế bào non ít hơn 20%.

Xơ hóa tủy hậu tăng hồng cầu nguyên phát.

Xơ hóa tủy hậu tăng tiểu cầu nguyên phát.

Ung thư di căn với phản ứng tăng sinh mô sợi nền.

Tiên lượng: Xấu. Thường kém đáp ứng với hóa trị liệu. Thời gian sống còn chỉ vài tháng. Bạch cầu cấp dòng tủy dòng mẫu tiểu cầu (Acute megakaryoblastic - AML-M7)(9)

Định nghĩa: Bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu là bệnh bạch cầu cấp với ≥ 20% tế bào non, trong đó ≥ 50% là dòng mẫu tiểu cầu.

Loại trừ những trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy liên quan loạn sinh tủy, bạch cầu cấp dòng tủy liên quan điều trị và bạch cầu cấp liên quan đột biến tái sắp xếp gen.

Bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu trên bệnh nhân có hội chứng Down thì được phân loại như là bạch cầu cấp dòng tủy liên quan với hội chứng Down.

Tần suất: < 5%. Gặp ở người lớn và trẻ em.

Lâm sàng: Gan lách to, tổn thương ly giải, giảm 3 dòng tế bào máu (thường giảm dòng tiểu cầu).

Hình thái học:

Tế bào non dòng mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast): Thường đứng thành đám nhỏ, có kích thước trung bình đến lớn, nhân tròn, hơi không đều hoặc có khía, chất nhiễm sắc có dạng lưới mịn, có 1 – 3 hạt nhân. Bào tương màu kiềm, thường không hạt, có giả túc. Một vài trường hợp, tế bào non dòng mẫu tiểu cầu có tỉ lệ nhân/nguyên sinh chất (N/C) cao tương tự như tế bào non dòng lympho (lymphoblast).

Mẫu tiểu cầu: Kích thước nhỏ, mảnh vỡ của megakaryoblast, tiểu cầu lớn (loạn sinh).

Bạch cầu hạt đa nhân trung tính (S.neutrophile): Chia ít múi.

Mô học thay đổi: Một quần thể tế bào non biệt hóa kém, đồng dạng xen kẽ những quần thể khác và mẫu tiểu cầu trưởng thành loạn sinh.

Mức độ xơ hóa Reticulin thay đổi, thường (3+) (1)

Hóa tế bào: Megakaryoblast:

Dương tính: PAS, acid phosphatase.

Âm tính: Sudan Black B, naphthop AS-D chloroacetate esterase (CAE), MPO.

Hóa mô miễn dịch:

Megakaryoblast:

- CD41 (Glycoprotein IIb/IIIa): cyCD41 (CD41 nội bào) thì đặc hiệu và nhạy hơn sCD41 (CD41 bề mặt). Điều này được giải thích do tiểu cầu dính vào bề mặt những tế bào non gây tình trạng dương tính giả nên việc diễn giải kết quả sai trên Flow cytometry.

- CD61 (Glycoprotein IIIa).

- CD42b (Glycoprotein Ib).

Dòng tủy:

- Dương tính: CD13, CD33.

- Âm tính: CD34, CD45, HLA DR, MPO.

Bạch cầu cấp liên quan loạn sinh tủy(1,10)

Định nghĩa: Bao gồm cả 3 tiêu chuẩn sau:

≥ 20% blast ở máu hay tủy xương.

Bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:

- Tiền căn: Hội chứng loạn sinh tủy, loạn sinh tủy/Tăng sinh tủy.

- Hội chứng loạn sinh tủy liên quan bất thường.

- Loạn sinh tủy đa dòng.

Vắng mặt cả 2 tiêu chuẩn sau:

- Điều trị hóa hoặc xạ trị cho bệnh lý khác.

- Bất thường tái sắp xếp gen như trong bệnh bạch cầu cấp dòng tủy có tái sắp xếp gen.

Dịch tễ: Tần suất: 24 - 35%. Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.

Lâm sàng: Giảm nặng 3 dòng tế bào máu.

Hình ảnh học:

Hầu hết các trường hợp có hình ảnh loạn sinh tủy đa dòng.

Hình ảnh loạn sinh được xác định ≥50% tế bào trong ít nhất 2 dòng tế bào máu.

Loạn sinh dòng bạch cầu hạt: Tế bào chất ít hạt, nhân ít chia múi (Pseudo – Pelger – Huet anomaly), nhân chia múi bất thường.

Loạn sinh dòng hồng cầu: Nguyên hồng cầu khổng lồ, nhân vỡ, nhân không đều hay nhiều nhân. Ring sideroblast, không bào trong bào tương và dương tính với PAS.

Loạn sinh dòng mẫu tiểu cầu: Mẫu tiểu cầu nhỏ hay bình thường về kích thước hoặc mẫu tiểu cầu to không phân thùy hoặc nhiều nhân.

Hóa mô miễn dịch:

Tế bào non: CD14.

Tăng: CD11, lactoferrin..

Giảm: HLA DR, KIT (CD117), FLT3 (CD135), CD38.

Di truyền tế bào, sinh học phân tử: Có thể phát hiện đột biến liên quan loạn sinh tuỷ theo WHO 2016.

Chẩn đoán phân biệt:

Loạn sinh tủy tăng tế bào non.

Bạch cầu cấp dòng tủy nguyên bào hồng cầu.

Bạch cầu cấp dòng tủy dòng mẫu tiểu cầu.

Bạch cầu cấp dòng tủy không đặc hiệu.

Bệnh lý tăng sinh dòng tủy liên quan điều trị (Therapy – related myeloid neoplasms – t-MNs) (11)

Bệnh lý tăng sinh dòng tủy liên quan điều trị, bao gồm

Bạch cầu cấp dòng tủy liên quan điều trị (Therapy – related acute myeloid leukaemia – t-AML).

Loạn sinh tủy liên quan điều trị (Therapy – related myelodysplastic syndromes – t-MDS).

Loạn sinh tủy/ Tăng sinh tủy liên quan điều trị (Therapy – related myelodysplastic syndromes/Myeloproliferative Neoplasms – t-MDS/MPN).

Dịch tễ

Chiếm 10% - 20% tất cả các trường hợp AML, MDS, MDS/MPN.

70% các trường hợp điều trị u đặc (thường gặp nhất là ung thư vú).

30% các trường hợp điều trị bệnh lý ác tính về huyết học (thường gặp nhất là u lympho không Hogdkin).

5% - 20% liên quan đến điều trị không liên quan bệnh lý ác tính.

Lâm sàng

70% trường hợp t – MNs thường xảy ra sau điều trị 5 – 10 năm tác nhân alkyl hóa và bức xạ ion. Thường hiện diện với MDS.

30% trường hợp t – MNs thường xảy ra sau điều trị 1 – 5 năm tác nhân DNA topoisomerase II. Thường hiện diện với AML.

Phết máu ngoại biên: Giảm 1 hay 2 dòng tế bào máu. Thiếu máu luôn hiện diện và hình thái hồng cầu thường được đặc trưng bởi kích thước lớn và đa hình dạng.

Sau hóa trị liệu ít nhất 6 tháng (1).

Vai trò của sinh thiết tủy

Mật độ (Giảm hay tăng mật độ tế bào).

Mô sợi.

Loạn sinh tủy ≥ 2 dòng, trong đó 1 dòng là dòng mẫu tiểu cầu

Tăng số lượng tế bào dương tính với CD34.

Biểu hiện mạnh p53.

KẾT LUẬN

Bạch cầu cấp là một rối loạn huyết học ác tính, cấp tính thường có thể chẩn đoán được dựa vào lâm sàng, huyết đồ, tuỷ đồ và tế bào dòng chảy. Một số trường hợp tế bào non trong máu ngoại vi hoặc trong tuỷ < 20% nhưng có đột biến đặc trưng của bạch cầu cấp theo WHO 2016 thì cũng có thể chẩn đoán được bạch cầu cấp(5). Có một tỉ lệ không nhỏ, khoảng 30% trường hợp bạch cầu cấp (trên tổng số 10% các trường hợp tủy đồ không đánh giá được) có tuỷ giảm sinh hay xơ tuỷ thì khó có thể hút được tuỷ để làm tuỷ đồ hay tế bào dòng chảy hay mẫu có thể dễ bị pha loãng máu(4). Với những trường hợp này thì sinh thiết tuỷ và nhuộm hoá mô miễn dịch là thật sự cần thiết cho việc chẩn đoán. Hơn nữa, với những trường hợp loạn sinh tuỷ có tăng tế bào non, nếu mẫu tuỷ hút không đạt chuẩn (do pha loãng máu) có thể ảnh hưởng đến việc xác định tỉ lệ tế bào non dựa và tuỷ đồ và tế bào dòng chảy, thì sinh thiết tuỷ và nhuộm hoá mô miễn dịch sẽ hỗ trợ xác định tỉ lệ tế bào non chính xác hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Attilio Orazi (2007), Histopathology in the Diagnosis and Classification of Acute Myeloid Leukemia, Myelodysplastic Syndromes, and Myelodysplastic/ Myeloproliferative Diseases, Pathobiology 2007; 74: 97–114.

2. B J Bain (2001), Bone marrow trephine biopsy, J Clin Pathol 54: 737–742.

3. Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược (2015), Sổ tay kỹ thuật giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược.

4. Fatima Khanum, Aman Ur Rehman (2009), “Dry tap” of Bone Marrow and its Clinical Importance, Original Article, 3: 292-294.

5. Gamal Abdul-Hamid (2011), Classification of Acute Leukemia, Acute Leukemia, The Scientist's Perspective and Challenge, 1: 1–19.

6. Huỳnh Văn Mẫn, Nguyễn Tấn Bỉnh (2015), Bệnh bạch cầu cấp, Huyết học lâm sàng, Trường đại học Y Dược, Nhà xuất bản y học, 212-220.

7. Shano Naseem, Tushar Sehgal, Narender Kumar, Neelam Varma, Reena Das, Jasmina Ahluwalia, MUS Sachdeva, Prashant Sharma, Pankaj Malhotra, Subhash Varma (2014), Hypocellular acute leukemia: study of clinical and hematological features, J Hematopathol, 7: 147–152.

8. Steven H.Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris, Elaine S.Jaffe, Stefano A.Poleri, Harald Stein – Jorgen Thiele (2017), Acute panmyelosis leukaemia, World Health Organization Classification Of Tumor, 8: 165–166.

9. Steven H.Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris, Elaine S.Jaffe, Stefano A.Poleri, Harald Stein – Jorgen Thiele (2017), Acute panmyelosis leukaemia, World Health Organization Classification Of Tumor, 8: 162–164.

10. Steven H.Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris, Elaine S.Jaffe, Stefano A.Poleri, Harald Stein – Jorgen Thiele (2017), Acute panmyelosis leukaemia, World Health Organization Classification Of Tumor, 8: 150–152.

11. Steven H.Swerdlow, Elias Campo, Nancy Lee Harris, Elaine S.Jaffe, Stefano A.Poleri, Harald Stein – Jorgen Thiele (2017), Acute panmyelosis leukaemia, World Health Organization Classification Of Tumor, 8: 153–155.

KHOA GIẢI PHẪU BỆNH