Vấn đề Tâm Lý - Xã Hội Của Tuổi Già

Vấn đề tâm lý – xã hội của tuổi già

 

Lê Đức Hinh

Hội Thần kinh học Việt Nam

TÓM TẮT

Quá trình lão hóa, quy luật sinh học của sự phát triển, diễn ra theo một chương trình đặc hiệu cho từng cá thể, có tính quyết định tới các chức năng phức hợp của cơ thể con người. Tuy nhiên, là một sinh vật xãhội cho nênngoài điều kiện di truyền, con người còn chịu tác động của các yếu tố môi trường và đặc điểm dân số – xã hội nên có thể bị ảnh hưởng đến các chức năng thần kinh, tâm trí và tâm lý khi về già. Nếu sự chăm sóc bảo vệ thể chất có thể giữ gìn tuổi thọ thì sự chăm lo hỗ trợ xã hội có thể góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi.

Mở đầu

            Thời đại ngày nay, một hiện tượng sinh học – xã hội đang diễn ra tại nhiều nước trên thế giới là sự gia tăng tuổi thọ của con người. ở nước ta, năm 1999 số người trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 8,2% trong dân số 76.324.753 người, đến năm 2009 đã tăng lên 10% trong dân số 85.789.573 người. Điều đó cho thấy đã có những tiến bộ lớn trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trên các mặt vệ sinh, điều kiện lao động và trình độ kiến thức cũng như sự phát triển y học và y tế.

            Tuy nhiên, tuổi thọ của con người có giới hạn; dù ngoại lệ có người sống trên một trăm năm nhưng thực tế đến nay những người còn khả năng hoạt động phần lớn dưới 80 tuổi. Con người nói chung, người cao tuổi nói riêng, đều tuân theo qui luật sinh học của sự phát triển có tính quyết định tới các chức năng phức hợp về vận động và nhận thức. Sau khi đạt tới đỉnh cao ở tuổi trưởng thành, cả hai chức năng cơ thể và nhận thức đều suy giảm dần ở người cao tuổi. Đó là sự lão hóa, qui luật của tuổi già.

            Nói chung, sự lão hóa của cơ thể, đặc biệt của hệ thần kinh, diễn ra theo một chương trình đặc hiệu nhất định cho từng cá thể riêng biệt. Nhưng con người là một sinh vật xã hội cho nên ngoài những đặc điểm di truyền, còn những yếu tố môi trường và hoàn cảnh xã hội đều có tác động nhất định đến quá trình lão hóa, ảnh hưởng đến các chức năng thần kinh, tâm trí và tâm lý người cao tuổi.

Đặc điểm cơ bản của tuổi già

Đặc điểm sức khỏe

            Cùng với tuổi đời tăng cao, các chứng bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thoái hóa xương khớp, giảm tưới máu não mạn tính thường diễn ra khá phổ biến. Khoảng 3/4 số người 80 tuổi có ít nhất một bệnh mạn tính, trung bình có thể mắc sáu bệnh đồng diễn.

            Về mặt lão hóa của hệ thần kinh, thường thấy giảm khứu giác, thị giác, thính giác và vị giác. Một số trường hợp bị rối loạn tiểu tiện và có khi nhất thời kết hợp với rối loạn đại tiện.

            Có thể có sự suy giảm các chất truyền dẫn thần kinh ảnh hưởng tới chức năng thần kinh nói chung, chức năng nhận thức nói riêng và là hậu quả sinhh lý của quá trình lão hóa não. Tuy nhiên, suy giảm dopamin tới một mức nhất định có thể gây bệnh Parkinson và nếu thiếu hụt apolipoprotein E4 có thể là một yếu tố nguyên nhân quan trọng của bệnh Alzheimer. Đặc biệt sự cộng hợp của nhiều yếu tố nguy cơ mạch máu có thể gây tai biến mạch não với hai thể lâm sàng phổ biến là nhồi máu não và chảy máu não.

            Thói quen dùng bia rượu, thuốc lào thuốc lá… hoặc giữ chế độ ăn chay, kiêng khem… cũng đều có ảnh hưởng nhất định đến toàn trạng ở một số cá thể đối tượng.

            Ngoài ra các hoạt động trong đời sống hàng ngày như tập luyện, lao động chân tay hay trí óc, giải trí, nghỉ ngơi, giấc ngủ đều là những yếu tố liên quan đến sức khỏe cá nhân.

Đặc điểm dân số – xã hội

            Hiện nay tuy sự phát triển chính trị, kinh tế, xã hội, văn hóa không đồng đều giữa các nước trên thế giới nhưng, đối với người cao tuổi, có một số trọng điểm chung thường được đề cập tới. Đó là: tuổi tác, giới tính, chủng tộc, trình độ học vấn, hoàn cảnh kinh tế – xã hội, tình trạng hôn nhân, nghiệp vụ công tác, các khoản thu nhập, sự phù hợp của thu nhập, hộ gia đình, các khoản bảo hiểm.

            Phân tích chi tiết một vài điểm nêu trên cho thấy mối liên hệ với từng cá nhân có ý nghĩa nhất định như công việc lao động, chế độ hưu trí, sự di chuyển nơi cư trú, sống độc thân hay có con cháu, hoàn cảnh góa bụa, quan hệ bạn bè, môi trường nơi sinh sống, sự hỗ trợ của xã hội. Những đặc điểm đó đều có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp tới sự phát triển của cá nhân, chất lượng cuộc sống và sức khỏe con người trong cuộc đời.

            Ngoài ra những vấn đề tôn giáo, tín ngưỡng, sự phân biệt đối xử, kỳ thị chủng tộc trong cộng đồng đều là những yếu tố có tầm quan trọng nhất định đối với từng cá thể người cao tuổi.

Đặc điểm tâm lý và nhân cách

            Sự hình thành nhân cách là một quá trình kéo dài nhiều năm từ lúc sơ sinh đến tuổi trưởng thành. Sự hình thành này kết hợp các yếu tố sau: sự phát triển và trưởng thành hoặc suy thoái của cơ thể, sự tiếp nhận các yếu tố văn hóa và xã hội qua nhiều mối quan hệ xã hội phức tạp, sự hình thành các cơ cấu tâm lý qua những quá trình vô thức hay hữu thức. Điều cơ bản là các yếu tố tâm lý và mô hình nhân cách đều chịu sự chi phối của hệ thần kinh trung ương với những đáp ứng nội tiết thích hợp.

            Nói chung, người cao tuổi với sự tích lũy kinh nghiệm trong cuộc đời, sự gia tăng kiến thức và sự thành thạo các kỹ năng trải qua những biến động của thời gian sẽ có tác phong khác người trẻ tuổi. Ngoài sáu mươi tuổi, các nhóm tuổi già cũng có những tính chất không giống nhau. Mặt khác, quá trình lão hóa của cơ thể cùng với những bệnh tật đồng diễn cũng đều có ảnh hưởng tới sự ứng xử của tuổi già. Cổ văn Trung Hoa có câu: “… ngũ thập tri thiên mệnh, lục thập nhi nhĩ thuận, thất thập nhi tòng tâm sở dục bất du củ” có thể được coi là sự tổng kết triết lý về tâm lý sống và hành động của con người. Điều đáng chú ý là từ cá tính vô tư, bình thản hoặc dễ cảm xúc đến những biểu cảm tự tin, tự chủ, lạc quan, bi quan hoặc giận hờn, bùng nổ, có thể nói những phản ứng của cá nhân còn tùy thuộc rất nhiều vào các kích lực (stress) mà bản thân người cao tuổi đã trải nghiệm.

quan hệ xã hội của tuổi già

            Những đặc điểm cơ bản về mặt sức khỏe, tâm lý, nhân cách và dân số – xã hội nêu trên là những vấn đề sinh lý-sinh học chủ yếu của tuổi già trong bối cảnh xã hội hiện nay. Nhưng muốn tăng cường sự thoải mái về mặt tâm lý và thể chất theo quan niệm về sức khỏe của Tổ chức Y tế Thế giới thì việc duy trì các quan hệ xã hội trong quãng đời của tuổi xế chiều có tính chất vô cùng quan trọng.

            Người ta nhận thấy việc giải quyết tốt các mối quan hệ xã hội gắn liền với sự giảm nguy cơ bệnh tim-mạch, nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong. Tình cảm bạn bè và tương tác xã hội góp phần làm cho cảm xúc được phong phú, mang lại sự thoải mái và niềm hạnh phúc cho con người. Tất nhiên các mối quan hệ xã hội nói chung phần lớn mang tính tích cực nhưng cũng có khi gây tác động khó dự đoán đối với một số người già.

            Có ba mặt của quan hệ xã hội đã được xác định là hỗ trợ cơ cấu, hỗ trợ xã hội và hỗ trợ tiêu cực. Sự hỗ trợ cơ cấu là số lượng và thể loại các mối dây liên lạc phản ánh sự hòa nhập hoặc gắn bó của một cá nhân với xã hội. Ví dụ trong mạng lưới sinh hoạt xã hội, mỗi cá nhân có thể có vợ hoặc chồng, bạn bè, đối tác, là tín đồ của một giáo phái, thành viên của một trường phái với các mức độ giao tiếp nhất định. Nhiều nghiên cứu cho thấy các người cao tuổi có nhiều mối dây liên lạc xã hội dường như ít bị suy giảm khả năng cơ thể và nhận thức sau khi đã được điều chỉnh tình trạng sức khỏe và chức năng. Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy những người có màng lưới quan hệ xã hội rộng lớn và thường xuyên tiếp xúc với các thành viên trong màng lưới đó thường có tốc độ suy giảm chức năng chậm hơn cũng như có thể sống lâu hơn. Như vậy mức độ thấp trong hòa nhập xã hội, ví dụ cách biệt với cộng đồng có thể là một yếu tố nguy cơ lớn đối với tử vong; đây là yếu tố độc lập đối với các yếu tố nguy cơ khác về mặt y-sinh học và ứng xử. Tuy vậy hiện chưa xác định được cơ chế và tác động tốt của sự hòa nhập xã hội đối với sức khỏe con người nói chung, người cao tuổi nói riêng.

            Sự hỗ trợ xã hội bao gồm sự hỗ trợ cảm nhận và sự hỗ trợ tiếp nhận với bốn hình thái khác nhau. Sự hỗ trợ công cụ là sự trợ giúp tiền bạc, các đồ hàng cụ thể hoặc giúp đỡ chăm sóc cá nhân. Sự hỗ trợ tình cảm liên quan đến việc dành tặng sự thương yêu, chăm sóc và các cảm xúc tích cực khác. Sự hỗ trợ thông tin là cách cung ứng lời khuyến nghị, hướng dẫn hoặc chỉ báo cách giải quyết các vấn đề cụ thể. Sự hỗ trợ đánh giá nhằm giúp cho cá nhân tự nhận định bản thân trong các tình huống đã trải qua. Như vậy các mặt hỗ trợ trên đều có tác động hữu ích cho trạng thái tâm lý cũng như hoạt động cơ thể và chức năng nhận thức ở người cao tuổi.

            Tuy nhiên mặt tiêu cực của các sự hỗ trợ nêu trên là ở chỗ có thể làm cho cá nhân người được chăm sóc hỗ trợ quá mức trở nên bị lệ thuộc, bị động dẫn đến giảm hoạt động và cơ thể nhanh chóng bị suy thoái. Đây là điều cần cân nhắc trước từng trường hợp, hoàn cảnh cụ thể, căn cứ vào việc lượng giá đúng thực trạng của từng đối tượng người cao tuổi.

Các kích lực trong cuộc sống

            Kích lực (stress) là những gì gây căng thẳng, sức ép, công kích, thúc bách tác động tới một chủ thể đối tượng về mặt cơ thể, tâm lý hoặc cả cơ thể lẫn tâm lý làm phát sinh một phản ứng hoặc đáp ứng từ phía đối tượng đó. Kích lực có thể mang tính kích thích, ức chế hoặc xen kẽ hay kết hợp cả hai và do đó các phản ứng hoặc đáp ứng sẽ tùy thuộc vào tính chất của kích lực. Các phản ứng hoặc đáp ứng sẽ tùy thuộc vào tính chất của kích lực. Các phản ứng hoặc đáp ứng có khi được biểu lộ trên cơ thể hay tâm lý hoặc trên cả hai mặt đó nhưng có khi chìm ẩn gây ảnh hưởng tới phong cách ứng xử.

            Về mặt sinh lý học, kích lực nói chung tác động tới trục tuyến yên-thượng thận và hệ miễn dịch dưới sự kiểm soát của vỏ não và vùng dưới vỏ não cũng như được thể hiện qua hệ thần kinh thực vật. Như vậy, sự đáp ứng đối với kích lực gồm hai mặt: phản ứng đặc thù riêng đối với từng loại kích thích và phản ứng chung tương tự đối với mọi loại kích thích còn được gọi là hội chứng thích ứng chung. Theo quan điểm của Selye (1974), cơ thể phản ứng đối với kích lực theo cùng phương thức như khi cơ thể thực hiện đối với các cảm xúc cực độ bằng cách kích hoạt hệ thần kinh tự quản theo cách đáp ứng gọi là phản ứng kích lực (stress reaction).

            Đối với người cao tuổi, có nhiều loại kích lực khác nhau. Phổ biến nhất là sức khỏe hạn chế làm giảm bớt tiếp xúc và quan hệ xã hội. Mặt khác sự gia tăng bệnh mạn tính gây giảm chức năng hoạt động làm cho bản thân người cao tuổi ngày càng nhận thấy mặt hạn chế của thể lực hoặc nhận thức, mất đi các vị trí có ý nghĩa trong xã hội, màng lưới quan hệ với họ hàng bè bạn dần thu hẹp. Đó cũng đều là những tác nhân kích lực (stressor) làm gia tăng nguy cơ tiêu cực đối với trạng thái cơ thể và tâm trí người già. Tất nhiên hậu quả của kích lực có thể không giống nhau đối với từng đối tượng vì còn tùy thuộc vào hoàn cảnh và điều kiện riêng của từng người. Nhưng nếu bị mất mát thiệt thòi tiếp diễn trên nhiều lĩnh vực thì cuối cùng cũng có thể làm cho người cao tuổi cảm thấy đã không còn chủ động được nữa.

            Thực tế cho thấy trong cuộc sống hàng ngày thường xuyên có biết bao sự kiện khác nhau là một kích thích thú vị đối với người này nhưng lại là điều phiền nhiễu đối với người khác. Đó là những kích lực đa dạng và phong phú, đơn giản hoặc phức tạp. Từ việc dọn dẹp nhà cửa, đi chợ, nấu ăn, giặt rũ quần áo, lau chùi đồ đạc đến những công việc ở nơi cư trú, xóm giềng, hàng quán, xí nghiệp, nhà máy, cơ quan, v.v. có biết bao điều có thể gây bận tâm hàng ngày. Từ việc bản thân bị yếu đau hoặc người thân hay bạn bè mắc bệnh tật, tai nạn đến những sự kiện liên quan đến tình cảm như phải chia ly hoặc vĩnh biệt người thân thương, chứng kiến những bức xúc trong đời sống hoặc những thảm họa trong cộng đồng, mọi điều đó đều gây ra những cảm xúc và phản ứng nhất định đối với từng cá nhân. ở mỗi quốc gia, mỗi xã hội, mỗi vùng miền khác nhau đều có những đặc điểm lịch sử, chính trị, kinh tế, văn hóa khác nhau. Riêng ở Việt Nam, trong thế kỷ qua và cả hiện nay đã có biết bao sự kiện mà các lớp người cao tuổi khác nhau đã từng được chứng kiến, trải nghiệm trong những điều kiện và hoàn cảnh không giống nhau. Những người đã từng tham gia chiến trận, đã từng bị tù đầy tra tấn hoặc đã bị mất mát người thân yêu, tài sản vật chất và tinh thần, đang mang thương tích hay di chứng bệnh tật, … sẽ còn giữ mãi những kỷ niệm của quá khứ. Và theo định luật tâm lý của Ribot, những ký ức xa xưa sẽ lâu phai nhòa hơn những điều ghi nhớ được sau này, theo giòng đời của từng số phận khác nhau. ở đây cũng cần chú ý tới hoàn cảnh, điều kiện, cường lực và tần suất cũng như thời điểm xẩy ra kích lực và sự ứng phó của từng chủ thể đối tượng. Vì vậy một quan điểm đã được nêu lên là khả năng thích nghi nhanh chóng (resilience) của từng cá nhân người cao tuổi sau các kích lực lớn trong cuộc đời. Khả năng đó là đặc tính phục hồi một cách mềm dẻo trạng thái tâm lý – ứng xử kết hợp một nhân cách vững vàng, tự chủ, không bi quan trong nội tâm cùng với hệ thống hỗ trợ mạnh mẽ từ bên ngoài. Đây là một khái niệm tương đối mới đang được nghiên cứu và tranh luận trên thế giới.

Hậu quả sinh học của kích lực

            Từ sau khi Selye nêu lên học thuyết về hội chứng thích ứng chung đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu liên quan đến các lĩnh vực khác nhau. Trong phạm vi của miễn dịch học thần kinh – tâm thần, người ta đặc biệt chú trọng tới mối liên kết giữa các yếu tố tâm lý-xã hội với thần kinh, giữa các yếu tố thần kinh-nội tiết với các quá trình miễn dịch rồi từ đó gắn bó với sức khỏe. Về mặt này nhiều nghiên cứu đã tập trung vào kích lực, nhất là kích lực mạn tính và các trạng thái cảm xúc âm tính kết hợp như trầm cảm, lo âu, giận dữ, cho thấy đó chính là tác nhân phá vỡ các hệ điều chỉnh sinh học. Kích lực có thể ảnh hưởng tới miễn dịch thông qua kích thích trực tiếp hệ thần kinh trung ương và hệ miễn dịch hoặc thông qua trực tiếp các con đường miễn dịch thần kinh-nội tiết. Hơn nữa các đáp ứng đối với kích lực cũng có thể ảnh hưởng tới miễn dịch. Ví dụ, những cá nhân đang trải qua kích lực có thể hút thuốc nhiều hơn, uống rượu nhiều hơn, ăn ít hơn, ngủ kém hơn và mọi điều đó đều có thể ảnh hưởng tới đáp ứng miễn dịch của bản thân.

            Điều quan trọng là các yếu tố cộng hợp vào cường độ của đáp ứng kích lực. Đó là: cường độ của tác nhân kích lực, thời gian kéo dài kích lực, dự đoán về kích lực, tác động của cá nhân chủ thể, khả năng của cá nhân chủ thể và sự ứng phó của hỗ trợ xã hội.

            Những điều nêu trên trên nguyên lý ứng nghiệm đối với mọi người và theo nhiều hệ quả khác nhau theo điều kiện và hoàn cảnh của cá nhân cũng như theo từng nhóm tuổi. Tuổi già thường kết hợp với những biến đổi của nhiều hệ sinh lý bao gồm hệ nội tiết và hệ miễn dịch, do đó tuổi già là cơ địa tạo thuận cho mối quan hệ giữa kích lực, các chất trung gian sinh học và bệnh tật. Người ta nhận thấy ngay việc chăm sóc gia đình cũng là một tác nhân kích lực mạn tính có khả năng gây rối loạn chức năng miễn dịch và thần kinh-nội tiết. So với những người cao tuổi không phải chăm sóc gia đình thì những người cao tuổi thực thi nhiệm vụ đó có hiệu giá kháng thể cao hơn đối với các virut tiềm ẩn, khả năng kiểm soát miễn dịch kém hơn đối với nhiễm virut tiềm ẩn, giảm đáp ứng của tế bào diệt tự nhiên (natural killer) đối với tín hiệu cytokin, vết thương chậm lành, đáp ứng kháng thể kém đối với tiêm chủng và có nồng độ coctizon cơ bản cao hơn. Hậu quả của công tác chăm sóc đối với sức khỏe người phải làm việc này bao gồm nguy cơ cao mắc bệnh truyền nhiễm, tăng huyết áp, gia tăng tần suất bệnh tim-mạch và tử vong.

            Ngoài những tác động về mặt miễn dịch và thần kinh-nội tiết, các kích lực còn ảnh hưởng tới cảm xúc và nhân cách của con người nói chung, người cao tuổi nói riêng.

Vấn đề tâm lý – xã hội và chất lượng cuộc sống

            Chất lượng cuộc sống bao gồm hai lĩnh vực liên quan đến sức khỏe và môi trường. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được phản ánh qua việc thực hiện chức năng mọi mặt hàng ngày và cũng là hậu quả của bệnh tật hoặc sau can thiệp điều trị; ví dụ khả năng vận động, tắm rửa, mặc áo quần, khí sắc, tiếp xúc, không đau đớn, v.v. Chất lượng cuộc sống liên quan đến môi trường là nguồn thu nhập kinh tế, nhà ở, chất lượng không khí và nước dùng, sự ổn định của cộng đồng, việc tiếp cận nghệ thuật và giải trí, khả năng quan hệ bạn bè, cảm nhận hài lòng trong đời sống tinh thần hoặc tôn giáo.

            Hai mặt nói trên của chất lượng cuộc sống cũng đều có liên quan với nhau: một môi trường nghèo nàn thiếu thốn có thể ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và tất nhiên sức khỏe hạn hẹp rất cần tới một môi trường sống thuận lợi phù hợp.

            Nhìn chung, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe có xu hướng giảm dần theo tuổi tác là hậu quả của những bệnh mạn tính và quá trình lão hóa với những biến đổi trên nhiều khía cạnh sinh lý. Tuy vậy, điều may mắn là chất lượng cuộc sống liên quan đến môi trường có xu hướng ngày càng được cải thiện góp phần tạo thuận lợi cho sự thích nghi của tuổi già.

            Hiện nay có một số thang đánh giá chất lượng cuộc sống được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng trên nhiều mặt từ lượng giá các khuyết tật, di chứng, tổn thiệt (handicap) đến các cảm xúc, ứng xử xã hội, sự hài lòng với đời sống và cả chất lượng cuộc sống. Vì vậy có thể ứng dụng khi muốn lượng giá chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi trong nghiên cứu và thực hành. Tuy nhiên mỗi quốc gia, mỗi xã hội, mỗi dân tộc đều có những đặc điểm và sắc thái riêng trong đời sống cộng đồng. Do đó, khi tiếp cận người cao tuổi, ngoài việc thu thập đầy đủ các dữ liệu về lứa tuổi, sức khỏe, hoàn cảnh cá nhân và những yếu tố tâm lý-xã hội, còn có những điều nhạy cảm chỉ có thể ghi nhận được với sự rung động của tâm hồn con người trong bối cảnh cuộc đời.

Kết luận

            Tuổi già là một giai đoạn quan trọng trong cuộc sống của con người. Tuy quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng tới sức khỏe nhưng những năm tháng trải qua trong đời đã cho người cao tuổi tích lũy được kinh nghiệm quí báu, nhận thức sáng suốt, hành xử chín chắn và mối quan hệ xã hội thỏa đáng. Vì vậy, khi nghiên cứu tuổi già, đồng thời với việc quan tâm tới các đặc điểm sinh lý và bệnh lý của lứa tuổi còn cần chú trọng tới các vấn đề tâm lý – xã hội của người cao tuổi. Nếu sự chăm sóc bảo vệ con người về mặt thể chất giúp giữ gìn tuổi thọ thì sự chăm lo hỗ trợ về mặt tâm lý-xã hội sẽ góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và gia tăng sinh lực cho tuổi già.

SUMMARY

PSYCHOSOCIAL ISSUES OF AGING

 

        LE DUC HINH

            Vietnamese Association of Neurology

 

The complex functions of the human organism are determined by aging process, biological law of development, occurring according to a specific program for individual people. However, as a social creature, a human being besides genetic condition and enhanced by environmental factors and sociodemographic characteristics as well, is also influenced on neurological, intellectual and psychological functioning in old age. If physical caregiving can preserve longevity then psychosocial support might contribute to improving quality of life of older people.

tài liệu tham khảo

1. Aldwin CM, Park CL, Spiro AS. III, eds. Handbook of Health Psychology and Aging. Guildford Press, 2007.

2. Cohen S. Social relationships and health.Am.Psychol. 2004; 56: 676-684.

3. Levine C. ed. Family Caregivers on the Job: Moving Beyond ADLs and IADLs. New York: United Hospital Fund, 2004.

4. Penninx BW, van Tilburg T,Kriegman DM, et al. Effects of social support and personal coping resources on mortality in older age: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Am J Epidemiol. 1997, 146 (6): 510-519.

5. Schulz R, Albert SM. Psychosocial Aspects of Aging. In Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology (Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al, eds), 6th ed. Mc Grow Hill Medical, 2009.

6. Selye H. Stress without distress. Philadelphia, Lippincott, 1974.

7. Vitaliano PP, Zhang J, Scanlan JM. Is caregiving hazardous to one’s physical health ? : a meta analysis. Psychol Bull. 2003; 129 (6) : 946 – 972.

8. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford University Press, 1992.