VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

I. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA [3,4]

Viêm phổi (VP) - Pneumonia: là tình trạng viêm ở phổi kèm theo đông đặc hoặc thâm nhiễm phổi kẽ, kèm theo các biểu hiện như sau: sốt, ho, khạc đàm mủ, đau ngực, thở mệt và xét nghiệm có bạch cầu máu tăng, giảm oxy máu.

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) - Hospital-aquired Pneumonia (HAP): Viêm phổi không có ủ bệnh hay triệu chứng lúc nhập viện và xảy ra sau 48h nhập viện.

Viêm phổi thở máy (VPTM) - Ventilator-associated Pneumonia (VAP): là một phân nhóm của VPBV, xảy ra sau 48h thở máy xâm lấn.

Đa kháng thuốc - Multidrug resistance (MDR): Kháng từ 2 loại kháng sinh trở lên …

II. DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình dao động 5.7-19.1% [1]; trong đó Viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm trùng thường gặp thứ nhất (gần 50%) và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [5].

III. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Tác nhân gây viêm phổi thở máy nói riêng và viêm phổi bệnh viện nói chung khá đa dạng và người bệnh có thể nhiễm nhiều loại tác nhân khác nhau cùng lúc; thường gặp nhất là vi trùng, ít gặp hơn là siêu vi và nấm (trừ cơ địa suy giảm miễn dịch).

Tác nhân gây bệnh thường gặp gồm: trực trùng gram âm hiếu khí (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Escherichia coli), cầu trùng gram dương (Staphylococcus aureus, trong đó tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) ngày càng tăng).

Thêm vào đó, đặc điểm quan trọng nhất là nguy cơ nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc dẫn tới gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân, đặc biệt ở khoa ICU (xem thêm Bảng 1 và 2).

IV. CHẨN ĐOÁN

IV.1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực sau 48 giờ nhập viện và có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: • Đàm mủ • Sốt > 38,50C (hay < 350C) • Bạch cầu máu > 10.000/mm3 hay < 1.500/mm3. • Giảm PaO2 Theo Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA 2016), với những trường hợp nghi ngờ VPBV/VPTM, tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng là quan trọng nhất, không cần kết hợp giá trị Procalcitonin hay CRP để quyết định điều trị.

IV.2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VI SINH

Tiêu chuẩn mẫu đàm đúng: tế bào biểu mô hô hấp < 10 / 1 quang trường (khẩu kính 10); BC đa nhân (TB mủ) > 25 / 1 quang trường (khẩu kính 100). Tiêu chuẩn cấy định lượng: • Dịch hút phế quản: > 1 x 106 CFU/mL • Dịch chải phế quản (PSB): > 1 x 103 CFU/mL • Dịch rửa phế quản – phế nang (BAL): > 1x 104 CFU/mL Hoặc phân lập được vi khuẩn từ mẫu cấy máu hay dịch màng phổi.

V. ĐIỀU TRỊ LỰA CHỌN KHÁNG SINH

V.1. CÁCH TIẾP CẬN [2,4]

V.2. LỰA CHỌN KHÁNG SINH KHỞI ĐẦU

V.3. LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO TÁC NHÂN CỤ THỂ

** nguy cơ tử vong > 25%, gồm viêm phổi cần thở máy và sốc nhiễm trùng [4]

V.4. THỜI GIAN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm: • Nếu cải thiện: khuyến cáo dùng 7 ngày. • Có thể kéo dài 10-14 ngày nếu là các tác nhân có khả năng kháng thuốc cao (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. …). • Khuyến cáo xuống thang kháng sinh ở bệnh nhân VPTM, VPBV là lựa chọn kháng sinh phổ hẹp hơn theo kết quả vi sinh hay chuyển từ phối hợp kháng sinh sang đơn trị. • Có thể phối hợp giá trị Procalcitonin và tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định ngưng kháng sinh.

V.5. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Đáp ứng điều trị VPBV, VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh. Kết cục lâm sàng bao gồm: cải thiện, hồi phục hoàn toàn hay một phần, tái phát, thất bại và tử vong. Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ điều trị: không nên thay đổi kháng sinh sớm hơn thời điểm này, trừ bệnh tiến triển xấu hơn hay có kết quả vi sinh khác với chế độ điều trị hiện tại. Đánh giá đáp ứng vi sinh dựa trên kết quả cấy định lượng tin cậy và hàng loạt. Ta sẽ có kết quả vi sinh là sạch khuẩn, bội nhiễm hay còn khuẩn.

• X-quang ngực có giá trị hạn chế trong đánh giá hồi phục lâm sàng của viêm phổi nặng do hồi phục chậm hơn lâm sàng, đặc biệt trên BN lớn tuổi và có bệnh đồng thời như COPD. Tổn thương tăng thêm > 50% sau 48 giờ, tổn thương hoại tử, tràn dịch màng phổi nhiều là những dấu hiệu bệnh xấu hơn.

• Bạch cầu máu, nhiệt độ và đo oxy máu được dùng đánh giá sự hồi phục của VPBV. Những BN điều trị ban đầu thích hợp, các thông số nầy cải thiện dần trong tuần lễ đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hassan Ahmed Khan et al. (2017), "Nosocomial infections: Epidemiology, prevention, control and surveillance". Asian Pac J Trop Biomed, 7 (5), pp. 478-482.
2. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2018; Available from: http://emed.bvbnd.vn/wiki/khang-sinh/.
3. Thomas MF et al. Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults. 2018; Available from: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=epidemiology-pathogenesis-microbiology-and-diagnosis-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults.
4. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al.(2016), "Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of Americ and the American Thoracic Society". CID, 63 (e61).
5. Thuy DB, Campbell J, Nhat LTH, Hoang NVM, Hao NV, et al. (2018), "Hospital-acquired colonization and infections in a Vietnamese intensive care unit". PLoS ONE 13 (9).

Nguồn: [2,3,4]