Viêm Ruột Thừa ** [393 Cases]

I. Đại cương

– Điểm đau ruột thừa là giữa đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải. – Hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, giảm dần theo tuổi, rất hiếm gặp viêm ruột thừa ở trẻ < 3T, càng hiếm hơn ở trẻ sơ sinh. – Ở trẻ em và tuổi vị thành niên tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, sau 25T thì tỷ lệ cân bằng – Người thành thị tỷ lệ mắc cao hơn nông thôn, đặc biệt miền núi ít bị viêm ruột thừa.

* Giải phẫu ruột thừa – Ruột thừa ở đáy manh tràng, nơi hôi tụ 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3cm – Kích thước dài 2-20cm, có thể gặp ruột thừa đôi (Phân loại Cave-Wallbridge) + Type A: một manh tràng với gốc ruột thừa bình thường, chỉ có 1 phần nhân đôi. + Type B1: là hai ruột thừa nằm đối xứng ở hai bên của góc hồi manh tràng + Type B2: một ruột thừa xuất phát từ gốc manh tràng như bình thường và ruột thừa thứ hai ở vị trí dọc theo các dải cơ dọc khác với ruột thừa thứ nhất. + Type C: là nhân đôi đầu manh tràng, từng manh tràng có ruột thừa riêng.

– Khi mới sinh chân rộng hình kim tự tháp, từ 2 tuổi chân dần khép lại, chân nhỏ lại làm lòng ruột thừa hẹp theo dễ gây tắc và viêm => hiếm gặp ruột thừa ở trẻ nhỏ. – Vị trí ruột thừa: hố chậu trái, dưới gan, dưới lách, mạc treo manh tràng trong trường hợp manh tràng không dính, sau manh tràng, tự do trong ổ bụng, sau phúc mạc, tiểu khung. Ruột thừa có thể vắt qua phía trước hoặc phía sau quai hồi manh tràng (ruột thừa trong rễ mạc treo).

– Khi mới sinh có vài nang bạch huyết, số lượng tăng lên tới tuổi trưởng thành đạt 200 nang sau đó giảm dần và biến mất sau 60T => tỷ lệ viêm giảm dần theo tuổi. – Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh đại trùng tràng, một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên

  Xray.vn là Website học tập về chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh   NỘI DUNG WEB » 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh » X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI » 25.000 Hình ảnh case lâm sàng   ĐỐI TƯỢNG » Kỹ thuật viên CĐHA » Sinh viên Y đa khoa » Bác sĩ khối lâm sàng » Bác sĩ chuyên khoa CĐHA   Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !   Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!

Đăng nhập tài khoảnTên đăng nhập | EmailMật khẩu Lưu tài khoản Thành viên mới ⇒ Đăng ký ↵

II. Sinh lý bệnh

1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6-12h) – Kích thước bình thường hoặc hơi to – Đầu tù hơi dài hơn bình thường – Có mạch máu to ngoằn ngoèo – Ngấm tế bào viêm ở thành nhưng không có apxe – Không có dịch phản ứng

2. Viềm ruột thừa mủ (12-24h) – Ruột thừa căng mọng dính giả mạc – Đầu tù và dài – Trong lòng chứa mủ thối – Có ổ loét ở niêm mạc, ổ apxe ở thành – Khi áp lực căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng không khối, cấy không có vi khuẩn

3. Viêm ruột thừa hoại thư (Sau 24h) – Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng – Do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau nung mủ – Các lớp của thành ruột thừa bị phá hủy – Dịch màu đen và thối, đôi khi thấy hơi, cấy dịch có vi khuẩn

4. Viêm ruột thừa thủng – Hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng – Dẫn tới viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể – Có khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng khu trú bọc lại, đưa bạch cầu sang tiêu viêm => đám quánh ruột thừa => apxe hóa, hình thành ổ mủ => ổ vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể.

III. Nguyên nhân

1. Tắc lòng ruột thừa – Sỏi phân, giun – Nang lympho trong lòng sưng to – Chất niêm dịch trong lòng cô đặc – Có thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa – Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng

2. Nhiễm trùng – Khi bị tắc vi khuẩn trong lòng phát triển gây viêm – Nhiễm khuẩn huyết

3. Tắc nghẽn mạch máu – Áp lực trong lòng ruột thừa gây nghẽn mạch nuôi – Độc tố vi khuẩn gram (-) – Tắc mạch khu trú hoặc tắc mạch mạc treo

IV. Tiến triển

1. Viêm phúc mạc – Thường sau 48h ruột thừa không được điều trị sẽ vỡ gây viêm phúc mạc – Bệnh nhân đau tăng, lan ra khắp bụng – Toàn thân suy sụp, sốt cao, rét run, bụng trướng – Viêm phúc mạc ở người già thường biểu hiện bệnh cảnh tắc ruột, xảy ra 3-5 ngày khi bắt đầu. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và tắc ruột cơ giới do giả mạc dính – Viêm phúc mạc thì 2: viêm ruột thừa tiến triển sau 24-48h thấy các triệu chứng giảm => đột ngột đau lại dữ dội, toàn thân suy sụp nhanh.

2. Apxe ruột thừa – Là viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của viêm ruột thừa được mạc nối, quai ruột bao bọc. – Hố chậu phải có khối căng, nắn đau, có khi thấy ngoài da tấy đỏ

3. Đám quánh ruột thừa – Một số trường hợp ruột thừa đang ở giai đoạn viêm được các tổ chức xung quanh bọc lại – Thường đến viện vào ngày thứ 4-5 – Hố chậu phải có đám chắc, ranh giới không rõ, nắn đau ít – Đây là trường hợp duy nhất không có chỉ định mổ mà nên điều trị kháng sinh theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào hoặc khu trú lại thành ổ apxe ruột thừa

V. Chẩn đoán x-quang

– Hình ảnh sỏi phân cản quang vùng hố chậu phải, dưới gan, tiểu khung. – Giãn khu trú các quai ruột do liệt ruột, thường đoạn cuối hồi tràng (Dấu hiệu quai ruột canh gác “Sentinal loop”).

– Có thể gặp hình ảnh cản quang của sỏi trong 7-15% các trường hợp.

[gallery link="file" ids="176679,160246,14746,14747,14745,14744"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="51238,51239,51240,51241,51242"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="124565,124566,124567,124568,124569,124570,124571"]

– Biến chứng: mức nước hơi do tắc ruột hoặc khí ổ phúc mạc do thủng…

VI. Chẩn đoán siêu âm

* Giải phẫu thành ruột

[gallery link="file" ids="72684,174075,174076"]

* Giải phẫu siêu âm

– Lát cắt ngang: hình bia với những vòng đồng tâm. – Cắt dọc: hình ngón tay, có 1 đầu tận. – Không có nhu động. – Trong lòng chứa dịch và khí. – Xẹp không hoàn toàn khi bị đè ép đầu dò.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="160259,160260,160261,160262"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57462,57463,57464,57465"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="57466,57467,57468,57469"]

=> Videos ruột thừa bình thường:

[playlist type="video" ids="56708"]

* Viêm ruột thừa

– Ruột thừa xuất hiện trên siêu âm như là một cấu trúc hình ống, xuất phát từ đáy manh tràng, kéo dài, có đầu tận. Trên mặt cắt ngang có hình bia với các vòng đồng tâm tương ứng cấu trúc lớp của ống tiêu hóa.

– Đường kính ngang ≥ 6mm. Chú ý đo đường kính từ lớp thanh mạc (tăng âm) của thành ruột thừa, nằm ngoài lớp cơ (giảm âm).

[gallery columns="2" link="file" ids="80038,177030"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="170123,170118,170119,170120,170121,170122"]

– Thành ruột thừa dày > 3mm, có cấu trúc dạng lớp của ống tiêu hóa nhưng giảm âm và ranh giới các lớp không rõ do viêm. Chú ý đo từ lớp thanh mạc (tăng âm) của thành ruột thừa.

– Lòng ruột thừa chứa ít dịch do viêm xuất tiết. – Thâm nhiễm mỡ xung quanh.

[gallery link="file" columns="5" ids="80045,168809,168805,168806,177028"]

– Làm nghiệp pháp ấn đầu dò ruột thừa không xẹp.

– Dấu hiệu Mac Burney siêu âm (+): ấn đầu dò trên cấu trúc nghi ngờ ruột thừa sẽ thấy phản ứng đau nhói. – Sỏi phân trong lòng ruột thừa, xác giun.

[gallery link="file" columns="4" ids="168811,106742,106744,168800"]

=> Case lâm sàng VRT:

[gallery link="file" columns="4" ids="14749,14751,14753,14754"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="61218,61219,61220,61221,61222"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="61223,61225,61226,61224,61227"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="61242,61243,61244,61245"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="61255,61252,61253,61254"]

– Doppler: thường phát hiện tăng sinh mạch máu rõ rệt trong và quanh ruột thừa viêm. Khi phát hiện tăng dòng máu, đó là một dấu hiệu nhạy của viêm ruột thừa (độ nhạy được báo cáo là 87%), nhưng dòng máu giảm trong viêm nhiễm tiến triển khi áp lực trong lòng ruột thừa vượt quá áp lực tưới máu. Tín hiệu Doppler giảm khi ruột thừa bị hoại thư hay gần hoại tử.

[gallery link="file" columns="5" ids="168658,160474,54296,54297,54298,54299,54300,80047,130079,168802"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="127470,127471,127472"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="127515,127474,127475,127477,127478,127479"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="153058,153059,153060,153061"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="2" ids="173819,173820"]

– Dấu hiệu khác: + Thành manh tràng dày do viêm

+ Hạch mạc treo tăng kích thước.

=> Case lâm sàng 1:

[playlist type="video" ids="87561,87562,87563"]

=> Case lâm sàng 2:

[playlist type="video" ids="87589,87590"]

=> Viêm ruột thừa do sỏi:

[playlist type="video" ids="56706,56707,87742"]

=> Viêm ruột thừa + Dịch quanh ruột thừa

[playlist type="video" ids="102421,102422"]

=> Viêm phần đầu ruột thừa:

[playlist type="video" ids="102444,102445"]

* Biến chứng

– Viêm ruột thừa hoại tử nung mủ: Thành ruột thừa không đều, mất cấu trúc các lớp, bên trong chứa dịch mủ. Doppler không có tín hiệu mạch.

[gallery link="file" ids="14761,14762,14763"]

– Viêm ruột thừa thủng: thành ruột thừa mất liên tục ở một hoặc nhiều điểm, tại vị trí thủng có dịch xung quanh.

[gallery link="file" ids="14758,14759,14760,43131,80042,87918"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="61229,61230,61231,61232,61228"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="61233,61234,61235,61236"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="102584,102585,102586,102587,102588"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="102578,102579,102580,102581,102582"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="102574,102575,102576"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="102592,102593,102594,102595,102596,102597"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="102600,102602,102603,102604"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="102608,102609,102610,102611"]

– Apxe ruột thừa: ruột thừa vỡ tạo ổ mủ, có thể thấy một phần ruột thừa, bao bọc xung quanh bởi mạc treo, mạc nối và các quai ruột, vùng thâm nhiễm mỡ rộng. Dịch trong ổ apxe không đồng nhất.

[gallery link="file" ids="14768,14769,14772,87922,87923,87924"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="102615,102617,102618,102619"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="102621,102622,102623,102624,102625"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="102628,102629,102630,102631,102632,102633"]

– Đám quánh ruột thừa: ruột thừa viêm được khu trú bởi mạc treo, mạc nối và các quai ruột tạo thành khối giảm âm không đồng nhất.

[gallery link="file" columns="2" ids="87926,87927"]

* Vị trí đặc biệt

– Viêm ruột thừa sau manh tràng: chẩn đoán khó do vướng hơi. Có thể thấy dấu hiệu gián tiếp: dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ vùng đáy manh tràng. – Viêm ruột thừa dưới gan: bệnh nhân thường đau hạ sườn phải.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="61246,61247,61248,61249"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="102484,102486,102487,102488,102489,102490"]

– Viêm ruột thừa trong tiểu khung: vị trí đau thấp hơn, đôi khi kích thích cơ quan lân cận như bàng quang, trực tràng. Ở nữ giới có thể sử dụng đầu dò âm đạo để đánh giá. Có thể bỏ qua trong trường hợp chỉ khảo sát đoạn gốc và thân, đoạn đầu viêm nằm trong tiểu khung không được đánh giá.

[gallery columns="2" link="file" ids="141363,37693"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Viêm túi thừa manh tràng: cấu trúc hình tròn hoặc bầu dục liên tục với manh tràng, thành dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh. Thường kèm theo viêm manh tràng.

[gallery link="file" ids="14755,14756,14757"]

– Viêm hồi tràng: hồi tràng thành dày chứa dịch, hình ống kéo dài, không có đầu tịt, có nhu động.

– Viêm hạch mạc treo: cấu trúc giảm âm hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ

– Nhồi máu mạc nối (Omental infarction)

– Ứ nước, ứ mủ vòi trứng: Vòi trứng tăng kích thước, uốn khúc, bên trong trống âm hoặc đôi khi lắng cặn. Thành vòi trứng thường mỏng hoặc dày lên không đều.

* U nhầy ruột thừa

– U nhầy ruột thừa (Appendiceal mucocele) là giãn lòng ruột thừa dạng nang do tích tụ chất nhầy – Là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,2-0,3% các trường hợp cắt ruột thừa. Do sỏi phân, do carcinoid … và quan trọng hơn do u biểu mô tiết nhầy (mucinous cystadenoma hoặc cystadenocarcinoma). – Nếu u nhày vỡ sẽ gây ra tình trạng giả u nhày phúc mạc (pseudomyxoma peritonei). Nên cần chẩn đoán chính xác trước mổ để tiến hành phẫu thuật cẩn thận. – Điển hình là khối dạng nang với nhiều mức độ hồi âm. – Đường kính có thể 3-6cm. – Hình ảnh “vỏ hành”: nhiều lớp chất nhầy đồng tâm. Có thể thấy bóng cản trong trường hợp có vôi hóa thành. – Lòng có vách hay có dạng polyp và đường viền không đều thường là ác tính.

[gallery link="file" columns="5" ids="14793,14792,14790,14791,33484,33485,141365,156455,165811"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="57472,57473,57474,57475,57476"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57477,57478,57480,57479"]

VII. Chẩn đoán CLVT

* Viêm ruột thừa

– CT rất nhạy (94-98%) và đặc hiệu (97%) trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính và cho phép chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác. – Đường kính ruột thừa ≥ 6 mm, kết hợp các dấu hiệu khác như thâm nhiễm mỡ hay thay đổi manh tràng để chẩn đoán xác định viêm ruột thừa. Khi các dấu hiệu khác không có, Daly và các cộng sự tán thành việc dùng ngưỡng kích thước ruột thừa là 9 mm.

[gallery link="file" ids="89829,163415,160184,160185,160186,165809"]

– Dày thành ruột thừa (> 3 mm) và ngấm thuốc sau tiêm (chỉ tình trạng tăng sinh mạch) hoặc ngấm thuốc phân tầng (dấu hiệu hình bia hay mắt bò) chỉ tình trạng phù nề dưới niêm mạc.

[gallery columns="2" link="file" ids="54325,160188"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="54269,54270,54272,54273,54274"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="82218,82219,82220,82221,82222,82223,82224,82225"]

– Giảm ngấm thuốc khu trú hay không ngấm thuốc ở thành ruột thừa => báo hiệu nguy cơ thủng. – Ruột thừa viêm thường không chứa khí, lòng lấp đầy dịch.

[gallery link="file" ids="127282,127283,127284,127285,127286,127287"]

– Tuy nhiên, khí cũng có thể xuất hiện trong lòng ruột thừa viêm do sự hiện diện của vi khuẩn tạo khí. Do đó sự hiện diện của khí trong ruột thừa không phải là dấu hiệu loại trừ viêm ruột thừa.

[gallery link="file" columns="5" ids="54282,54283,54284,54285,54286"]

– Sỏi ruột thừa thấy được trong 20-40% trường hợp.

[gallery link="file" ids="167180,167183,167182"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="54263,54264,54265,54266,54267"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="113103,113104,113106,113107,113111,113108"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="127279,127272,127273,127274,127275,127276,127277,127278"]

– Viêm nhiễm quanh ruột thừa bao gồm thâm nhiễm mỡ, dịch quanh ruột thừa. Ngoài ra còn có tổn thương hạch vùng và viêm cơ quan lân cận như đại tràng, ruột non hay bàng quang.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="113079,113080,113081,113082,113083,113084,113085,113086,113087,113088"]

– Viêm nhiễm manh tràng với đặc điểm dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ xung quanh. Tổn thương dày thành vị trí sát gốc ruột thừa sau đó lan ra xung quanh, có thể viêm đại tràng lên. Tuy nhiên dày chu vi thành manh tràng có thể gây ra bởi bệnh lý nội tại ruột như là viêm đại tràng hơn là do VRT. Nếu không nhìn thấy ruột thừa, không có các dấu hiệu viêm nhiễm thứ phát thì khả năng VRT có thể không xảy ra. Tiền sử mổ cắt ruột thừa không nhất thiết loại trừ chẩn đoán VRT do viêm gốc ruột thừa có thể xảy ra mặc dù rất hiếm.

[gallery columns="2" link="file" ids="160190,160286"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="52895,52897,52898,52899,52900,52901,52902"]

* Vị trí đặc biệt

– Viêm gốc ruột thừa (Stump appendicitis): + Viêm gốc ruột thừa, hoặc tình trạng viêm tái phát liên quan đến phần ruột thừa còn sót lại sau khi cắt ruột thừa trước đó, là một hiện tượng ít gặp. Được mô tả lần đầu tiên ở Úc bởi Rose vào năm 1945 và sau đó ở Hoa Kỳ bởi Baumgardner vào năm 1949, có thể xảy ra ở những bệnh nhân sau cả phẫu thuật nội soi và cắt ruột thừa mở. + Một gốc ruột thừa dài (> 2 cm) sau phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi và giữ lại sỏi ruột thừa có thể khiến tăng nguy cơ bị tắc nghẽn và viêm tái phát.

[gallery link="file" columns="4" ids="54289,54288,79845,79847,79846,173377,173378"]

=> Case lâm sàng (Viêm gốc ruột thừa)

[gallery link="file" columns="5" ids="42843,42847,42846,42845,42844" orderby="rand"]

– Viêm đầu ruột thừa (Tip appendicitis ): dẫn đến nhiễm trùng khu trú đầu ruột thừa. Phần ruột thừa viêm nhiễm cách xa nơi ruột thừa xuất phát ở đáy manh tràng. Do đó, các dấu hiệu điển hình trên cắt lớp vi tính như dày thành manh tràng và các thay đổi viêm nhiễm gần kề manh tràng sẽ không có. Để tránh chẩn đoán nhầm lẫn phải chú ý chặt chẽ tất cả các phần của ruột thừa từ gốc đến phần xa nhất.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="54276,54277,54278,54279,54280"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="128671,128672,128673,128674,128675,128676,128677,128678"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="61239,61241,61238,61240"]

– Viêm ruột thừa trong tiểu khung.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="2" link="file" ids="177032,177033"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="65641,65642,65643"]

– Viêm ruột thừa dưới gan – Trong ống bẹn: thoát vị Amyand), thoát vị Spigelian – Trong mạc treo ruột do dài bất thường. – Viêm ruột thừa hố chậu trái (bất thường vị trí manh tràng)

[gallery columns="2" link="file" ids="158364,158366"]

=> Case lâm sàng 1: viêm ruột thừa hố chậu trái

[gallery columns="5" link="file" ids="167257,167258,167259,167260,167261,167262,167263,167264,167266,167265"]

* Viêm ruột thừa thủng

– Các dấu hiệu của viêm ruột thừa thủng bao gồm: thâm nhiễm mỡ rộng quanh ruột thừa, khí dịch tự do ổ bụng, sỏi ruột thừa ngoài lòng ruột và mất liên tục thành ruột thừa. – Sự phát hiện sỏi ruột thừa trên cắt lớp vi tính tăng khả năng xảy ra thủng ruột thừa. Ngay cả trong trường hợp không có những thay đổi quanh ruột thừa, dấu hiệu dày thành ruột thừa và một hay nhiều sỏi ruột thừa được nghi ngờ thủng hay đang đe dọa thủng.

[gallery link="file" ids="157385,154878,160288"]

=> Case lâm sang 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="93860,93861,93862,93863,93864"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="41097,41096,41095,41094,41092,41091,41089,41088"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="50079,50082,50083,50081,50080"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="52130,52131,52132,52133,52134,52136,52137,52138,52139,52140"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="69424,69425,69426,69427,69428"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="75358,75359,75360,75361,75362,75363,75364,75366,75367,75368"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="84905,84906,84907,84909,84910,84911,84912,84913"]

* Apxe ruột thừa

– Apxe là biến chứng thường gặp nhất của thủng. Apxe vẫn còn khu trú nếu có tình trạng dính chặt tơ huyết quanh ruột thừa phát triển trước khi thủng. – Cắt lớp vi tính cho thấy ruột thừa ranh giới không rõ, mất liên tục, lân cận có ổ tụ dịch có vách, chứa bóng khí, ngấm thuốc cản quang dạng viền, thâm nhiễm mỡ xung quanh, có thể có hiệu ứng choán chỗ đẩy các quai ruột lân cận.

[gallery link="file" ids="14774,14775,14776,14777,14778,14779"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="43834,43833,43836,43832,43831,43835,43830,43829"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="69196,69197,69198,69199,69200"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="78258,78259,78260,78261,78263,78264,78265,78266"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="90460,90461,90462,90463,90464,90465"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="107210,107211,107212,107213,107215,107216,107217,107218"]

* Viêm phúc mạc

– Viêm phúc mạc do vi trùng là một biến chứng nguy hiểm do vỡ ruột thừa sớm trước khi hình thành phản ứng dính do viêm nhiễm. Biến chứng này thường gặp hơn ở người trẻ do thủng có khuynh hướng diễn tiến nhanh. Cắt lớp vi tính cho thấy dịch xen lẫn giữa các quai ruột và dịch tự do dọc theo phản ứng phúc mạc, đôi khi rất xa ruột thừa. Vị trí thường là ở hố chậu, rãnh cạnh đại tràng, dưới gan, dưới hoành. – Phúc mạc dày, ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ.

[gallery link="file" columns="4" ids="47926,47921,47922,47923"]

=> Case lâm sàng 1: VRT thủng

[gallery link="file" columns="4" ids="114315,114317,114318,114319,114330,114321,114322,114323,114324,114325,114331,114327"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Viêm túi thừa manh tràng: Hai dấu hiệu thường gặp trong viêm túi thừa manh tràng không biến chứng là dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ ở vị trí tiếp giáp với túi thừa viêm. + Dày thành manh tràng thường dày ở lớp giữa còn lớp trong và lớp ngoài mỏng. + Thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng là tình trạng tăng tỷ trọng của mỡ ở quanh manh tràng. Tình trạng thâm nhiễm có thể rất kín đáo khó nhận biết hoặc thâm nhiễm rộng. + Túi thừa viêm: túi chứa khí nhỏ khu trú, thành dày, ngấm thuốc nhiều, thâm nhiễm mỡ xung quanh. + Túi thừa đáy manh tràng viêm thường dẫn tới viêm manh tràng, tăng nhẹ kích thước ruột thừa, thâm nhiễm mỡ xung quanh trong bệnh cảnh viêm chung. Nếu không xác định được vị trí túi thừa viêm => chẩn đoán viêm ruột thừa.

[gallery link="file" ids="79861,79864,79850,79851,79852,31848"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="87871,87872,87873,87874,87875,87876,87877,87879,87880,87881"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="89819,89820,89821,89822,89823,89824,89826,89825"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="124985,124986,124987,124988,124989,124990,124991,124992,124993,124994"]

– Biến chứng cấp của u manh tràng: lồng ruột, tắc nghẽn và thủng. Các biến chứng cấp của u manh tràng thường dễ phát hiện trên cắt lớp vi tính. Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễm manh tràng như là viêm túi thừa hay áp–xe ruột thừa.

[gallery link="file" columns="5" ids="51105,51106,51107,51108,51109"]

– Lao ruột + Ruột thừa tăng kích thước, thành dày ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ xung quanh + Hạch mạc treo xung quanh hoại tử trung tâm + Tổn thương viêm dày thành manh tràng, đoạn cuối hồi tràng + Dịch tự do ổ bụng

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="51111,51112,51113,51114,51115,51116,51117,51118"]

– Nhồi máu mạc nối: + Nhồi máu mạc nối là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp. + 85% gặp ở người lớn tuổi (40-50 tuổi). Tỷ lệ nam gấp 2 lần nữ. + Xoắn mạc nối là lý do chính dẫn đến nhồi máu, có 2 thể bệnh: nguyên phát và thứ phát. Xoắn mạc nối nguyên phát (không tìm thấy bất thường về bệnh học nào khác trong ổ bụng), xoắn mạc nối thứ phát (do u, nang, sẹo, viêm, dính, thoát vị). + Nguyên nhân của nhồi máu mạc nối lớn không do xoắn thường gặp nhất là suy tuần hoàn tĩnh mạch do chấn thương hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc nối. + Hình ảnh siêu âm: Khối hình oval hoặc tam giác, giới hạn rõ, tăng âm, có thể có vùng giảm âm bên trong, không di động, không tăng sinh mạch, ấn đau không xẹp. Nằm trước đại tràng và dính sát thành bụng trước. Kích thước > 5cm.

+ Hình ảnh CT: chẩn đoán xác định. Nếu nhồi máu mạc nối gây ra bởi xoắn mạc nối, nó có thể dễ dàng được nhận thấy bởi những dấu hiệu đặc trưng: mạc nối bị xoắn sẽ làm xuất hiện những bờ dài đồng tâm của khối mỡ (fat spiral pattern).Vùng mỡ mạc nối bị viêm có giới hạn rõ kèm vùng thâm nhiễm mỡ lờ mờ dạng đường.

[gallery link="file" columns="5" ids="23258,23257,23259,23260,23261,23262,23263,23264,23284"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="31022,31021,31020,31019,31018,31016"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="43019,43023,43022,43020,43021"]

– Viêm hạch mạc treo: hạch mạc treo lớn hơn 5 mm, dày manh tràng và hồi tràng kèm hình ảnh ruột thừa bình thường.

– Túi thừa Meckel + Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của ruột non, tỉ lệ gặp khoảng 2% dân số. Hầu hết (75%) túi thừa Meckel được nằm cách van hồi-manh tràng khoảng  40-60cm. Trung bình, túi cùng dài 3cm và rộng 2cm, thành túi có đủ cả ba lớp của thành ruột. Khoảng hơn 50% số túi thừa có chứa niêm mạc lạc chỗ. + Fabricius Hildanus mô tả vào năm 1598 nhưng nguồn gốc tên gọi của nó là từ một nhà giải phẫu người Đức tên là Johann Friedrich Meckel, người đã mô tả các đặc trưng về phôi thai học cũng như bệnh học của hiện tượng này. + Túi thừa Meckel có thể gắn với rốn bằng một dải xơ (là phần ống rốn – tràng đã bị teo lại) hoặc với các phần khác của ruột và mạc treo bằng các dải xơ bẩm sinh hoặc dính.

[gallery link="file" columns="4" ids="79791,79792,24023,24024,24025,24026,24027"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="88808,88809,88810,88811,88812"]

– Viêm bờm mỡ đại tràng: hình ảnh khối quanh đại tràng, đậm độ mỡ, đường kính 1-4 cm, bao quanh bởi vòng tăng quang dày 2-3 mm biểu hiện lớp phúc mạc tạng bị viêm nhiễm. Đôi khi, tổn thương có thể chứa vùng tăng đậm độ ở trung tâm do bởi thuyên tắc mạch máu và hoại tử xuất huyết vùng trung tâm. Các dấu hiệu phụ gồm thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ và dày lớp phúc mạc tạng. Có thể biểu hiện dày thành ruột khu trú. Những thay đổi điển hình viêm nhiễm cạnh đại tràng thì trầm trọng hơn mức độ dày phản ứng khu trú ở thành đại tràng lân cận.

– Bệnh Crohn: 25% ở đoạn cuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân có bệnh Crohn đại tràng, bệnh Crohn đơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống VRT. Trên CLVT bệnh Crohn cho thấy dày thành và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa tương tự như viêm ruột thừa.

[gallery link="file" ids="79867,79868,79869"]

– Viêm phần phụ: phần phụ tăng kích thước, ứ dịch vòi trứng, thâm nhiễm mỡ vùng chậu. Ruột thừa tăng kích thước trong bệnh cảnh viêm chung.

– Viêm đại tràng: + Trong viêm đại tràng thành đại tràng thường dày đều quanh chu vi, ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm và thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng, có thể có hạch lân cận. Ruột thừa có thể bình thường hoặc tăng kích thước trong bệnh cảnh viêm chung.

+ Trong viêm ruột thừa, thành manh tràng thường dày không đối xứng, tập trung quanh gốc ruột thừa

[gallery link="file" columns="2" ids="79887,79886"]

– Bệnh lý u: ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi đường kính > 15mm. U ruột thừa gặp trong 0,9-1,4 % toàn bộ ruột thừa được cắt bỏ. + U thần kinh nội tiết (Carcinoid): là tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32– 85% toàn bộ các u ruột thừa và gấp khoảng 10 lần carcinoma tuyến. U carcinoid thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại carcinoma tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lan tỏa thành ruột thừa. Carcinoid ruột thừa thường được phát hiện tình cờ trên bệnh học vì nó thường nhỏ và không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện di căn gan.

+ Ung thư biểu mô tuyến: 0,2-0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả carcinoma ruột. U được chia ra thành hai nhóm carcinoma tuyến không chế tiết nhầy và chế tiết nhầy. Carcinoma tuyến không chế tiết nhầy của ruột thừa có chung đặc điểm với carcinoma manh tràng là phát triển chậm, tổn thương lan trực tiếp và di căn chậm, có khuynh hướng tổn thương mạc treo ruột thừa và hạch cạnh van hồi manh tràng. Trên CLVT, carcinoma tuyến không chế tiết nhầy thường thấy tăng đường kính ruột thừa (> 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa.

+ Di căn ruột thừa

+ Lymphoma ruột thừa:

+ U nhầy ruột thừa: U nhầy ruột thừa ít gặp, 0,2– 0,3% trong tất cả các trường hợp cắt ruột thừa và chiếm khoảng 8% các loại u của ruột thừa. Biểu hiện là giãn lòng ruột thừa do tích tụ bất thường các chất tiết nhầy. U nhầy do tắc lòng ống hiếm khi đường kính vượt quá 2cm. Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi khi có đóng vôi thành, đường kính > 13mm. Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy và các mảnh vỡ (10-30HU). Không có thâm nhiễm quanh ruột thừa hay áp–xe. Thành ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="14784,156817,14785,156841,156843,156842,14786,14787,14788,173455,173456,176889"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="43375,43374,43373,43372,43371,43370"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="45456,45455,45453,45452"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="45813,45812,45811,45810,45809"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="98598,98599,98600,98601,98602,98603,98604,98605"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="99205,99206,99207,99208,99209"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="112762,112763,112764,112765,112767,112768"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="73873,73875,73876,73877,73878,73879,73880,73881,73882,73883"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="125074,125075,125076,125077,125078,125079,125080"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="172735,172736,172737,172738,172739,172740"]

– Phân biệt apxe ruột thừa + Apxe buồng trứng + Thủng túi thừa