ý Nghĩa Lâm Sàng Chỉ Số Xét Nghiệm Globulin Miễn Dịch

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chỉ định xét nghiệm globulin miễn dịch

Giúp chẩn đoán các tình trạng thiếu hụt globulin miễn dịch và các tình trạng rối loạn gỉobulỉn máu đơn dòng (moncỉonales) ác tính hay "lành tính".

Cách lấy bệnh phẩm xét nghiệm globulin miễn dịch

Gamma globulin máu: xét nghiệm được tiến hành trên huyết thanh. Không cần yêu cầu bệnh nhân phải nhịn đói trước khỉ lấy máu xét nghiệm (mặc dù một số phòng xét nghiệm thường vẫn yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn).

Gamma globulin niệu: lấy bệnh phẩm nước tiểu 24h.

Giá trị Gamma globulin bình thường

Gamma globulin huyết thanh: 9 - 20% protein toàn phần.

Định lượng các Gamma globulin miễn dịch trong máu của người lớn:

IgG: 639 - 1 349 mg/dL hay 6,39 - 13,49 g/L.

IgA: 70 - 312 mg/dL hay 0,70 - 3,12 g/L.

IgM: 56 - 352 mg/dL hay 0,56 - 3,52 g/L.

IgD: 0,5 - 3 mg/dL hay 0,005 - 0,03 g/L.

IgE: 0,01 - 0,04 mg/dL hay 0,0001 - 0,0004 g/mL

Đỉnh lượng các loại globulin miễn dịch trong máu của trẻ sơ sinh:

IgG: 640 - 1250 mg/dL hay 6,40 - 12,50 g/L.

IgA: 0 - 11 mg/dL hay 0 - 0,11 g/L.

IgM: 5 - 30 mg/dL hay 0,05 - 0,3 g/L.

IgD và IgE: Hấu như không có.

Các globulin miễn dịch trong nước tiểu:

Chuỗi kappa: < 7 mg/24h

Chuỗi Bambda: < 4 mg/24h.

Tỉ lệ kappa/lambda: 1 - 4

Tăng gama globulin huyết thanh

Bệnh gama globulin đa dòng

Các nguyên nhân chính thường

Xơ gan.

Các nhiễm trùng cấp.

Các nhiễm trùng mãn.

Bệnh sarcoidose (sarcoidosis).

Bệnh lý khối u.

Các bệnh tự miễn.

Viêm tuyến giáp.

Bệnh gama globulin đơn dòng (para protein)

Các nguyên nhân chính thường gặp:

Các bệnh gamagbbulin lành hay vô căn: chiếm 75% các bệnh gama globulỉn đơn dòng, bệnh gặp ở 1% quần thể dân cư < 30 tuổi và 3% quần thể dân cư > 65 tuổi. 10 đến 20% tiến triển tới bệnh đa u tủy xương, Waldenstrom, u lympho hay nhiễm amyloid sau 5 đến 10 năm.

Nhìn chung, các bệnh gamaglobuỉln đơn dòng được biểu hiện bằng:

- Lượng IgG < 2 g/100ml.

- Lượng IgA < 1 g/100mL.

- Không có protein Bences Jones trong nước tiểu.

- Số lượng tương bào (plasmocyte) trong tủy xương < 5%

Các bệnh gamaglobulỉn đơn dòng ỉhứ phát:

- Bệnh lý khối u (Vd: u đại tràng).

- Nhiễm trùng mạn tính (Vd: lao).

- Bệnh lý gan (Vd: xơ gan, viêm gan).

- Bệnh tự miễn (Vd: bệnh luput ban đỏ hệ thống, thiếu máu Biermer, nhược cơ, viêm khớp mạn tiến triển).

- U lympho.

Các bệnh đa u tủy xương (myeỉoma) có tiết kháng thể (myelome secreteur):

IgG (60%)

- IgA (20%)

- Chuỗi nhẹ (19%)

- IgD (1%)

Bệnh tăng globulin M máu của Wandenstrom (paraprotein type IgM) gây tăng độ nhớt huyết tương dễ gây các bệnh lý nghẽn mạch.

Bệnh chuỗi nặng (alpha, mu, hay gama).

Ghi chú:

1. Điện di là xét nghiệm tốt nhất để phát hiện kháng thể đơn dòng và nên được đưa vào protocol của các phòng xét nghiệm.

2. Có thể thấy xuất hiện các kháng thể đơn dòng giả trong một số tình huống sau:

- Trường hợp có tăng mạnh protein C phản ứng (CPR) hay fibrinogen (nếu tiến hành điện di trên mẫu huyết tương).

- Trường hợp tan máu.

- Trường hợp tăng lipid máu.

3. 30% các đa u tủy xương (myeloma) thuộc loại không tiết kháng thể, vì vậy không thể hiện các kháng thể đơn dòng.

4. Nhìn chung, các myeloma loại xuất tiết kháng thể có:

- Số lượng tương bào (plasmocyt) trong tuỷ xương > 10%.

- Tăng paraprotein máu: IgG > 3,5 g/dl hay IgA > 2 g/dL. hay protein Bences Jones trong nước tiểu > 1 g/24h.

- Các tổn thương tiêu xương.

- Tăng canxi máu có kèm theo hay không kèm theo suy thận.

Tăng từng loại gama globulin

Tăng IgG

Các nguyên nhân chính thường gặp

Bệnh đa u tủy xương dòng IgG.

Bệnh ỉý nhiễm trùng.

Bệnh gan.

U lympho.

Bệnh xơ kết rải rác (multiple sclerosis).

Giang mai thần kinh (neurosyphiỉis).

Bệnh do kí sinh trùng.

Thấp tim.

Bệnh sarcoidose (sarcoldosis).

Hội chứng Sjogren.

Suy dinh dưỡng nặng.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Tăng IgA

Các nguyên nhân chính thường gặp

Nghiện rượu.

Ung thư biểu mô (carcinoma).

Xơ gan.

Nhiễm trùng mạn tính.

Rối loạn proteỉn máu (dysproteỉnemia).

Vàng da tắc mật.

Viêm khớp dạng thấp.

Viêm xoang.

Tăng IgM

Các nguyền nhân chính thường gặp

Nhiễm actinomyces (actinomycosis).

Bệnh do Bartenellose.

Các nhiễm trùng do nấm.

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectious monpnucleosỉs).

Sốt rét.

Viêm khớp dạng thấp.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Bệnh do trypanosomia (trypanosomỉasỉs).

Bệnh tăng macroglobulin máu của Waldenstrom (Waldenstrom’s macroglobulinemia).

Tăng IgE

Các nguyên nhân chính thường gặp

Hen phế quản.

Viêm da dị ứng (dermatitis).

Chàm (eczema).

Dị ứng thức ăn và thuốc.

Bệnh sốt cỏ khô (Hay fever).

Bệnh đa u tủy xương loại IgE.

Bệnh bọng nước da dạng pemphigus (pemphigoid).

Viêm quanh động mạch thành nút (perỉarterỉtỉs nodosa).

Viêm mũi dị ứng.

Viêm xoang.

Hội chứng Wỉskott-Aỉdrich.

Tăng IgD

Các nguyên nhân chính thường gặp

Bệnh tự miễn.

Các nhiễm trùng mạn tính.

Rối loạn protein máu (dỵsproteỉnemỉa).

Bệnh đa u tủy xương loại IgD.

Giảm gama globulin huyết thanh

Các nguyên nhân chính thường gặp

Giai đoạn sau sinh.

Do hòa loãng máu.

Do mất protein:

- Hội chứng thận hư.

- Bỏng.

- Bệnh ruột gây mất protein.

Điều trị ức chế miễn dịch.

Xâm lấn tủy xương.

Giảm gamna globulin máu bẩm sinh (gammaglobulin trong khoảng 100 - 600 mg/dl).

Không có gama globulỉn máu bẩm sinh (gamma globulin < 100 mg/dL).

Giảm từng loại gama globulin huyết thanh

Giảm IgG

Các nguyên nhân chính thường gặp

Không có gammaglobulin máu (agammaglobuỉỉn máu).

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Các nhiễm trùng do vì khuẩn.

Thiếu hụt miễn dịch thể dịch.

Bệnh đa u tủy xương loại IgA.

Bệnh lơxêml (leukemia).

Bất sản tủy dạng lympho (lymphoid aplasia).

Tiền sản giật.

Giảm IgA

Các nguyên nhân chỉnh thường gặp

Không có gammaglobulln máu (agammaglobulin máu).

Bệnh xoang phế quản mạn tính (chronic slnopulmonary dísease).

Dãn mạch thất điều di truyền (heredltary ataxỉa-telanglectasla).

Thiếu hụt miễn dịch thể dịch.

Giảm gammaglobulin máu.

Bệnh lý ruột do viêm (inflammatory bowel disease).

Có thai những tháng cuối.

Bệnh lơxêmi (leukemia).

Hội chứng thận hư.

Giảm IgM

Các nguyền nhấn chinh thường gặp

Không có gammagỉobulin máu (agammaglobulin máu).

Bệnh nhiễm amyloid (amyloidosis).

Thiếu hụt miễn dịch thể dịch.

Giảm gammaglobulin máu.

Bệnh đa u tủy xương loại IgG và IgA.

Bệnh lý ruột do viêm (inflammatory bowel disease).

Bệnh lơxêmi (leukemia).

Bất sản tủy dạng lympho (lymphoid aplasia).

Hội chứng thận hư.

Giảm IgE

Các nguyên nhân chính thường gặp

Ung thư biểu mô giai đoạn nặng.

Không có gammaglobulin máu (agammaglobulỉn máu).

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Dãn mạch thất điều (ataxia-telangiectasia).

Thiếu hụt IgE.

Bệnh đa u tủy xương không thuộc loạỉ lgE (non-lgE myeloma).

Giảm IgD

Các nguyên nhân chính thường gặp

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (A1DS).

Bệnh đa u tủy xương không thuộc loại IgD.

Nhận định chung và ý nghĩa lâm sàng chỉ số xét nghiệm gamaglobulin

Nhận định chung

Protein toàn phần trong máu bao gồm albumin và globulin. Các globulin được chia thành các loại alpha, beta và gamma globulin.

Gamaglobulin cấu thành nên một nhóm các protein có nguồn gốc từ máu (do tế bào dòng lympho tổng hợp), ngược lại với các protein huyết tương khác thường do gan tổng hợp.

Các gama globulin có tất cả các đặc tính cơ bản về khả năng phản ửng đối với các kháng nguyên đặc hiệu do đó chúng cũng có các đặc tính miễn dịch. Chính vì vậy, các gamma globulin có tên gọi là globulin miễn dịch (immunoglobulin hay Ig).

Các gama globulin có chứa 2 chuỗi nặng polypeptid và 2 chuỗi nhẹ giống hệt nhau:

Các chuỗi nặng chứa khoảng 440 axit amin và có thể thuộc 5 týp khác nhau: alpha, gamma, mu, delta, epsilon.

Các chuỗi nhẹ chứa khoảng 215 acid amin và có thể thuộc 2 týp khác nhau: kappa haỵ Lambda.

Khi điện di có thể tách biệt được 5 nhóm gamaglobulin:

1. IgG là gamma globulin chủ yếu (chiếm khoảng 75% các globulin miễn dịch).

Các IgG này có khả năng hoạt hóa bổ thể với chức năng chính là giúp cơ thể chống lại các kháng nguyên ngoại sinh (virus, vi khuẩn và các độc tố). Chẳng hạn như trong trường hợp nhiễm trùng, các IgG xuất hiện sau các IgM và là một bằng chứng cho thấy cơ thể có đáp ứng miễn dịch hay đã bị nhiễm trùng trước đó đối với một vi khuẩn nào đó. IgG đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong đáp ứng thứ phát của hệ thống miễn dịch. Khi hệ thống miễn dịch được tiếp xúc với một kháng nguyên lần đầu tiên, đáp ứng tiên phát (primary response) được thực hiện bởi IgM và được tiếp theo ngay sau đó bằng gia tăng nồng độ IgG. IgG ghi nhớ kháng nguyên, vì vậy lần tiếp xúc kế tiếp với kháng nguyên, hệ thống miễn dịch sẽ đáp ứng ngay bằng IgG đặc hiệu.

Hiện tại, có thể tách biệt 4 phân nhóm IgG khác nhau (IgG 1, 2, 3 và 4). Cẩn ghi nhận các IgG là globulin miễn dịch duy nhất đi được qua hàng rào rau thai và như vậy các IgG của trẻ sơ sinh có nguồn gốc từ mẹ. Các globulin này dần bị dị hóa và mất đi hoàn toàn khi trẻ được 5 tháng tuổi. Tổng hợp IgG của trẻ nhỏ chỉ được tiến hành vào tháng tuổi thứ 3 trở đi để rồi đạt tói giá trị như của người lớn khi trẻ 2 tuổi. Như vậy, có một giai đoạn giảm gamaglobulin máu sỉnh lý với nguy cơ dễ bị nhiễm trùng của trẻ nhỏ (từ tháng thứ 3 đến tháng 12).

2. IgA chiếm khoảng 10-15% tổng lượng gamma globulin và là loại globulin miễn dịch có nổng độ cao thứ hai trong huyết thanh. Các globulin này được tiết ra chủ yếu ở niêm mạc đường hô hấp, ruột, ở các tuyến nước bọt và tuyến lệ.

Như vậy, các IgA đảm nhiệm vai trò phòng vệ miễn dịch tại chỗ và được coi như tuyến phòng thủ đẩu tiên để chống lại các vi sinh vật tấn công qua niêm mạc đường hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu. Chúng không có khả năng hoạt hóa bổ thể và không đi qua được hàng rào rau thai. Ở trẻ nhỏ, nồng độ của globulin này tăng lên dẩn và đạt tới giá trị như ở người lớn khi trẻ 12 tuổi.

3. IgM chiếm khoảng 7 - 10% tổng lượng gamma globulin. Các IgM có cấu trúc 5 đơn vị cơ sở (cấu trúc cùa một hình khối có 5 cạnh với 5 bề mặt, mỗi bề mặt có hình một tam giác đểu và có 12 đỉnh [pentametrỉc]) với trọng lượng phân tử cao (950 000 dalton), vì vậy, làm tăng độ nhớt của huyết tương. Mỗi tiểu đơn vị (monomere) của globulin này gổm 2 chuỗi nặng và 2 chuỗi nhẹ. Cần ghi nhận là các IgM là các kháng nguyên xuất hỉện đầu tiên đối với kích thích mang tính kháng nguyên (đáp ứng tiên phát) (Vd: trong trường hợp nhiễm trùng, xuất hiện IgM trong huyết thanh là bằng chứng mới mắc một nhiễm trùng, trái lại xuất hiện IgG thường chứng tỏ đó là một nhiễm trùng cũ). IgM cũng chịu trách nhiệm đối với sự hình thành các kháng thể tự nhiên (Vd: kháng thể nhóm máu ABO). Các IgM không đi qua được hàng rào rau thai, vì vậy nồng độ của globulin miễn dịch này ở trẻ mới đẻ rất thấp và dẩn tăng lên để đạt tới giá trị như ở người lớn khi trẻ 1 tuổi.

4. Các IgD, các globulin này tác động như một receptor màng đối vối lymphocyt B. Chúng không đi qua được hàng rào rau thai và nồng độ IgD trong huyết thanh đạt tới giá trị như ở người lớn khi trẻ 13 tuổi.

5. Các IgE, các globulin này chủ yếu được niêm mạc đường hô hấp và tiêu hóa tiết ra. Chúng có đặc tính cố định trên các tương bào (mastocyte) và bạch cẩn ưa bazơ là các tế bào có khả năng giải phóng các chất trung gian hóa học gây dãn mạch như histamin và serotonin. Như vậy, các IgE là các kháng thể tham gia vào phản ứng loại tăng quá mẫn tức khắc (phản ứng dị ứng). Các globulin này không đi qua được hàng rào rau thai và nồng độ IgE trong huyết thanh đạt tới giá trị như ở người lớn khi trẻ 14 tuổi.

Bảng. Đặc điểm của các loại globelin miễn dịch

Globulin miễn dịch	2 chuỗi nặng	2 chuỗi nhẹ	Nồng độ trong huyết thanh (mg/100mL)	Thời gian bán hủy
IgG	Gama	kappa hay lambda	800 – 1000	22 ngày
IgA	Alpha	kappa hay lambda	150 – 350	6 ngày
IgM	Mu	kappa hay lambda	80 – 180	5 ngày
IgD	Delta	kappa hay lambda	1 – 5	3 ngày
IgE	epsilon	kappa hay lambda	0.0005	2 ngày

Trong trường hợp tăng hay giảm các gama globulin, nhẩt thiết phải tiến hành nghiên cứu chuyên sâu hơn các glohulỉn miễn dịch nhằm để phát hiện một đơn dòng (monoclonal), một đa dòng hay thậm chí có thể bất ngờ phát hiện được tình trạng thiếu hụt của một loại gỉobulin miễn dịch nào đó.

Nghiên cứu chuyên khoa các globulin miễn dịch có thể được thực hiện bằng cách tiến hành:

1. Điện di miễn dịch các protein huyết thanh: Kĩ thuật cho phép nghiên cứu định tính các globulin miễn dịch. Kĩ thuật kết hợp giữa tách biệt các protein huyết thanh trong một điện trường (điện di) với kết tủa các protein khác biệt bằng các huyết thanh miễn dịch đặc hiệu. Như vậy, làm xuất hiện trền gel thạch agar các cung kết tủa cho phép chứng minh đặc trưng đơn dòng (monoclon) của một globulin miễn dịch hay của các chuỗi nhẹ của globulin này.

2. Định lượng các gldbulin rniễn dịch: Kĩ thuật này sử dụng các huyết thanh miễn dịch đặc hiệu cho phép định lượng các IgG, IgM và IgA.

Trong điều kiện bình thường, nước tiểu có ít các gamaglobulin (do các globulin miễn dịch này có trọng lượng phân tử cao). Tuy vậy, có thể thấy xuất hiện các globulin miễn dịch trong nước tiểu trong hai tình huống chính dưới đây:

- Trường hợp tổn thương thận đi kèm với xuất hiện protein niệu không chọn lọc (có tình trạng thoát albumin và globulin qua nước tiểu - protein niệu > 250 mg/24h với lượng IgG trong khoảng 100 - 500 mg/24h).

- Trường hợp đa u tủy xương (myeloma) do sản xuất quá mức các chuỗi nhẹ lambda hay kappa làm xuất hiện protein niệu thuộc loại chuỗi lambda hoặc loại chuỗi kappa (được

gọi là protein của Bences Jones).

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm gama globulin

Các thuốc có thể làm tâng nồng độ các globulin miễn địch: Carbamazepin, chlorpromazin, dextran, estrogen, chế phẩm vàng, methylprednisolon, thuốc ngừa thai uống, penicillamin, phenytoin, acid valproic.

Tiênn chủng trong vòng 6 tháng trước đó có thể làm tăng nổng độ các globulin miễn dịch.

Ý nghĩa lâm sàng chỉ số xét nghiệm gama globulin

1. Xét nghiệm cho phép phát hiện các kháng thể đơn dòng:

Hoặc vô căn: tăng nồng độ globulln máu đơn dòng song không có giảm nồng độ các nhóm globulin miễn dịch khác rất gợi ý cho tình trạng rối loạn globulỉn máu đơn dòng được coi là "lành tính" và cần được theo dõi sát do 10 - 15% tiến triển một cách bất lợi.

Hoặc thứ phát sau một bệnh lý nào đó mà nguyên nhân phải được tìm kiếm.

Hoặc liên quan với đa u tủy xương hay bệnh của Waldenstrom đòi hỏi phải chẩn đoán chính xác và xác định mức độ lan tỏa của bệnh.

2. Xét nghiệm cho phép phát hiện các kháng thể đa dòng thường có liên quan vớl một bệnh lý của gan hay các bệnh mạn tính ít trẩm trọng hơn nhưng cần được chẩn đoán nguyên nhân.

3. Xét nghiệm cho phép tìm kiếm các tình trạng giảm gamma globulin máu giúp dự đoán nguy cơ dễ bị các nhiễm trùng tái phát. Có nhiều tình trạng thiếu hụt mang tính chất thể tạng hay mắc phải đối với một hay nhiều nhóm gamma globulin được gặp trên lâm sàng:

Tinh trạng không có gamma gbbulin máu (agamma-globulinémie) liên quán với nhiễm sắc thể X.

Các thiếu hụt riêng rẽ các globulỉn miễn dịch.

Thiếu hụt đơn lẻ đối với IgA.