Bài 11: Hẹp ống Sống Thắt Lưng

Ống sống là khoang rỗng của đốt sống, trong đó có tuỷ sống và các rễ thần kinh. Nếu ống sống bị hẹp sẽ chèn ép rễ tủy sống và các rễ thần kinh tương ứng gây ra nhiều biến chứng. Chẳng hạn hẹp ống sống thắt lưng sẽ gây đau lưng và đau dây thần kinh hông to lan xuống cả hai chân gây phản ứng dị cảm, đôi khi liệt cơ và rối loạn cơ tròn...

Nguyên nhân gây hẹp ống sống

Tổn thương cột sống gây hẹp ống sống.

Trong lâm sàng đối với một thương tổn đĩa đệm không chỉ có mức độ thoát vị cỡ lớn của phần thoát vị là có ý nghĩa quyết định tất cả mà còn phải quan tâm đến ống sống, nơi đĩa đệm có thể tránh những đụng độ trong quá trình vận động cột sống. Nếu khoang ống sống hẹp thì ngay những biến dạng nhỏ nhất cũng có thể gây nên đau đớn. Trong phẫu thuật, người ta gặp những lồi đĩa đệm thắt lưng tương đối nhỏ, không đủ để giải thích mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng, khi đó cần lưu ý tới độ rộng của ống sống thắt lưng.

Nhiều công trình nghiên cứu khoa học đã xác định nếu chỉ có hẹp ống sống thôi (nghĩa là không có thoát vị đĩa đệm) cũng có thể có các triệu chứng lâm sàng giống như bệnh do đĩa đệm.

Những nguyên nhân gây hẹp ống sống thắt lưng là: Bẩm sinh: loạn dưỡng sụn, dị dạng đốt sống, hẹp ống sống nguyên phát, quá ưỡn cột sống thắt lưng, gai đôi cột sống, trượt đốt sống, hẹp ống sống sau chấn thương, biến đổi thoái hoá: phản ứng xương ở các cạnh và khớp đốt sống. Mắc phải: biến đổi thoái hoá như lồi đĩa đệm, giả trượt đốt sống; hẹp ống sống sau phẫu thuật: sau phẫu thuật cố định cứng, tổ chức sẹo; bệnh xương toàn thân: bệnh nhiễm độc flo (fluorose), bệnh Paget. Hỗn hợp: hẹp ống sống nguyên phát kết hợp với biến đổi thoái hoá. Hẹp ống sống là một thể biến dạng của cỡ kích thước ống sống bị hẹp so với cỡ kích thước bình thường, tương ứng với các tổ chức có liên quan, cùng lứa tuổi. Người ta không xếp vào đây quá trình viêm (viêm đốt sống) các u và thoát vị đĩa đệm hoàn toàn. Như vậy chỉ có nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải gây nên hẹp lòng ống sống.

Ngoài ra hẹp ống sống có thể do xương (cung, thân đốt sống), cũng có thể do tổ chức mềm gây nên (đĩa đệm, tổ chức liên kết). Tùy theo nguyên nhân, hẹp ống sống có thể ở từng đoạn hay cả toàn bộ ống sống. Sau khi mổ ống sống thắt lưng, hẹp ống sống có thể xảy ra do các mảng sẹo hoặc do sự phát triển chồng áp lên nhau ở phía trong cung đốt sống sau phẫu thuật bất động cột sống ở phía sau. Các phẫu thuật làm cứng đốt sống cũng có thể xuất hiện tình huống tương tự. Trong các nguyên nhân gây hẹp ống sống, cần lưu ý dạng kết hợp hẹp ống sống trên cơ sở của quá trình thoái hoá do những phản ứng mọc gai xương ở các diện khớp nhỏ, những chỗ vồng lên của giới hạn sau của đĩa đệm và những dạng xô lệch giữa các đốt sống với nhau trong thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng, với tình trạng hẹp ống sống nguyên phát bẩm sinh. Dạng kết hợp gây hẹp ống ống này đã đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân của bệnh lý hẹp ống sống.

Một lồi đĩa đệm tương đối nhỏ của vòng sợi ở phía lưng hoặc những gai xương nhỏ ở bờ đốt sống trong thoái hoá cũng có thể gây đau đớn nặng nề do hẹp ống sống.

Hẹp ống sống nguyên phát có thể do các ngách bên của ống sống bị san phẳng (mất độ hõm) hoặc đường kính trước - sau của ống sống hay khoảng cách liên cuống đốt sống bị ngắn lại.

Như phần trên đã nêu, các rễ thần kinh ở cột sống thắt lưng dưới, sau khi đi ra khỏi bao cứng chạy trên mặt đĩa đệm ngay sát bên dưới, qua ngách bên của ống sống và ra lỗ liên đốt. Rễ thần kinh có khả năng bị cản ép ở tất cả các đoạn trên đường đi mà thường là do những nguyên nhân kết hợp.

Trong thoái hoá đĩa đệm, các đốt sống xích lại gần nhau hơn, khoang gian đốt sống bị mỏng đi chủ yếu ở phần sau. Do đó khớp phía trên của thân đốt sống thắt lưng cuối cùng xô dịch ra phía trước.

Trong hẹp ống sống bẩm sinh do ngách bên của ống sống nhỏ, có thể đĩa đệm bị kết thể, kèm theo những phản ứng gai xương áp chồng lên nhau nên không những nhiều rễ thần kinh mà đuôi ngựa cũng bị chèn đẩy. Vì những biến đổi này ở trong giai đoạn tiến triển của thoái hoá đĩa đệm nên những bệnh nhân có hội chứng hẹp ống sống thắt lưng thường gặp ở tuổi già.

Hiện nay bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ), hẹp ống sống được chẩn đoán rất chính xác. Theo Verbiest đường kính trước - sau của ống sống vùng thắt lưng nếu nhỏ hơn 10mm thì được coi như là hẹp tuyệt đối. Nếu 10 -12mm là hẹp tương đối.

Chấn thương gây hẹp ống sống.

Biểu hiện khi bị hẹp ống sống

Hẹp ống sống thắt lưng người ta thường gọi là hội chứng hẹp ống sống thắt lưng. Bệnh nhân thường than phiền về đau lưng và dây thần kinh hông to trong nhiều năm và đã điều trị nhiều không khỏi. Đau đa dạng, trải qua đau mạn tính đến đau dây thần kinh hông to, rồi đến đau dây thần kinh đùi cả ở hai bên và cuối cùng là cả đau rễ thần kinh kiểu lan xuyên xuống hai chân. Hai chân có phản ứng dị cảm, đôi khi liệt cơ và rối loạn cơ tròn kiểu kín đáo. Duỗi cột sống quá sẽ gây đau nên bệnh nhân có tư thế đi hơi ngả người về phía trước. Nếu đau thắt lưng và đau các rễ thần kinh khi đi hay đau tăng do đi lại và buộc bệnh nhân phải dừng lại thì được gọi là khập khễnh cách hồi rễ thần kinh. Nếu đuôi ngựa bị xâm phạm có thể xuất hiện khập khễnh cách hồi của đuôi ngựa (đuôi ngựa là nơi hội tụ của rất nhiều rễ thần kinh thắt lưng - cùng). Biểu hiện: giảm cảm giác, muộn hơn có đau và chuột rút cả hai chân sau khi đi một đoạn đường hoặc đứng lâu. Người ta cho rằng do hẹp ống sống nên dẫn đến thiếu máu cục bộ của rễ đuôi ngựa. Đau mang tính chất phụ thuộc vào tư thế và liên quan đến khoanh đoạn tủy tương ứng là những đặc điểm quan trọng để chẩn đoán đau do nguyên nhân mạch máu.

Khập khễnh cách hồi đuôi ngựa xuất hiện trước hết khi bị áp lực trọng tải trong tư thế ưỡn cột sống. Đặc trưng của đau đó là: đau chân tăng mạnh khi đi xuống dốc, xuống thang và lại ngừng đau khi cúi nhẹ ra trước. Chẩn đoán phân biệt với trượt đốt sống do tiêu eo đốt sống (lyse isthmique) vì cũng có hội chứng này và ngoài ra còn chẩn đoán phân biệt với suy yếu khớp.

Điều trị hẹp ống sống

Chỉ được đặt ra khi đã chẩn đoán xác định. Trước tiên cần phải áp dụng các biện pháp điều trị giống như chứng đau do đĩa đệm. Nếu điều trị bảo tồn không có kết quả thì chỉ định phẫu thuật. Phương pháp nới rộng bằng thủ thuật cắt nửa cung sau hoặc toàn bộ cung sau đốt sống ở đoạn có hẹp ống sống. Mục đích của phẫu thuật là giải phóng sự chèn đẩy. Nếu rễ thần kinh ở ngách bên bị chèn ép do ngách bên bị mất độ lõm sâu, có thể chỉ cần cắt bỏ một phần diện khớp trên. Trường hợp có hội chứng ở cả hai bên cần chỉ định cắt toàn bộ cung sau, kết quả điều trị phẫu thuật thường là tốt.

PGS. Vũ Quang Bích