Kết Quả điều Trị Phẫu Thuật Hẹp ống Sống Thắt Lưng Bằng Cố định ...

Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bằng cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon.Hẹp ống sống thắt lưng là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kính ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các thành phần thần kinh trong ống sống. Năm 1945, Sarpyener (Thổ Nhĩ Kỳ) là người đầu tiên mô tả hẹp ống sống bẩm sinh ở trẻ em[1],[2]. Đến năm 1949, H. Verbiest là người đầu tiên mô tả hẹp ống sống thắt lưng ở người lớn, và ở những bệnh nhân này các triệu chứng giảm đi sau khi phẫu thuật cắt cung sau giải ép [3],[4]. Hậu quả của hẹp ống sống thắt lưng gây chèn ép đuôi ngựa và rễ thần kinh làm ảnh hưởng đến đi lại, sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.

Sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X- quang (XQ) thông thường, chụp tủy và bao rễ thần kinh (Myelo-Radiculographie) và nhất là những năm gần đây chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (1972), chụp cộng hưởng từ (CHT) (1982) đã giúp cho các thầy thuốc hiểu biết một cách sâu sắc hơn về mô phôi học, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị hẹp ống sống thắt lưng[3],[5],[6],[7],[8],[9]. Ngày nay HOSTL ngày càng được phát hiện nhiều do tuổi thọ của con người ngày càng tăng và sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Song song với các tiến bộ trọng chẩn đoán, điều trị HOSTL nói chung và nhất là điều trị ngoại khoa cũng có nhiều thay đổi. Trước kia phẫu thuật mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp để giải phóng chèn ép thần kinh là phương pháp duy nhất được áp dụng đã mang lại kết quả tốt cho loại bệnh này. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm tăng lực tải lên diện khớp liên mấu và đĩa đệm do đó gây đau lưng mạn tính kéo dài, mất vững và trượt đốt sống sau mổ. Tỷ lệ này chiếm tới 33%[10]. Để hạn chế những vấn đề trên, năm 1994, lần đầu tiên dụng cụ cố định động cột sống phía sau (Posterior Dynamic Stabilization-PDS ) được đưa vào ứng dụng và có các thử nghiệm lâm sàng đầy đủ ở Mỹ và Châu Âu[11]. Các công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật giải ép kết hợp đặt dụng cụcố định động liên cung sau sẽ làm giảm đau lưng sau mổ do giảm tải được cho các diện khớp và đĩa đệm, bảo tồn chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liên hợp, làm chậm tốc độ thoái hóa đoạn liền kề. Gần đây với sự ra đời của nẹp mềm Silicon(IntraSpine), một dụng cụ được đặt vào liên bản sống, vị trí gần với đĩa đệm và trục quay của cột sống hơn với các dụng cụ liên gai khác. Do đó, cho phép giữ chiều cao đĩa đệm và trợ đỡ cột sống tốt hơn. Mặt khác cấu tạo của IntraSpine được làm bằng chất liệu silicone sinh học nên ít bị đào thải, bền vững và đàn hồi tốt hơn so với các vật liệu khác trước đây như carbon hoặc titan. Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên cung sau Intraspine đã được Bệnh viện Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý HOSTL từ năm 2010. Nghiên cứu về kết quả điều trị của phương pháp này chưa có nhiều.Vì vậy để góp phần hoàn thiện hiểu biết về bệnh lý HOSTL và kết quả điều trị phẫu thuật HOSTL bằng cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Siliconchúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bằng cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân hẹpống sống thắt lưng được phẫu thuật cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon. 2. Kết quảđiều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bằng cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon. MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh hẹp ống sống thắt lưng 3 1.1.1. Trên thế giới 3 1.1.2. Tại Việt Nam 5 1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng 6 1.2.1. Quá trình hình thành CSTL trong thời kì bào thai 6 1.2.2. Giải phẫu CSTL ở người trưởng thành 7 1.3. Phân loại hẹp ống sống thắt lưng 18 1.3.1. Theo nguyên nhân sinh bệnh 18 1.3.2. Theo kích thước ống sống 19 1.4. Sinh bệnh học hẹp ống sống thắt lưng 19 1.4.1. Bệnh nguyên 19 1.4.2. Bệnh sinh 19 1.5. Lâm sàng hẹp ống sống thắt lưng 20 1.5.1. Đau cách hồi thần kinh trong HOSTL 20 1.5.2. Hội chứng chèn ép rễ 21 1.5.3. Hội chứng đuôi ngựa 24 1.5.4. Khám lâm sàng 25 1.6. Chẩn đoán hình ảnh 25 1.6.1. Chụp XQ quy ước 25 1.6.2. Chụp XQđộng 26 1.6.3. Chụp tủy và bao rễ thần kinh cảnquang 27 1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính 28 1.6.5. Chụp cộng hưởngtừ 29 1.7. Điều trị hẹp ống sống thắt lưng 30 1.7.1. Điều trị bảotồn 30 1.7.2. Điều trị phẫuthuật 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 42 2.3. Thiết kế nghiên cứu 42 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 42 2.5. Nội dung nghiên cứu 42 2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu 43 2.6.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43 2.6.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật bằng cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon. 43 2.6.3. Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bằng cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon 52 2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 53 2.8. Phương pháp thu thập số liệu 53 2.9. Quản lý và phân tích số liệu 53 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu 54 2.11. Kế hoạch nghiên cứu 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 55 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56 3.1.3. Nghề nghiệp 57 3.2. Đặc điểm lâm sàng 58 3.2.1. Lý do vào viện 58 3.2.2. Thời gian diễn biến bệnh 58 3.2.3. Điều trị trước nhập viện 59 3.2.4. Hoàn cảnh khởi phát bệnh 59 3.2.5.Triệu chứng lâm sàng trước mổ 60 3.2.6. Mức độ đau 61 3.3. Chẩn đoán hình ảnh 62 3.3.1. X – Quang cột sống 62 3.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ 64 3.3. Phẫu thuật 65 3.3.1. Thời gian phẫu thuật 65 3.3.2. Lượng máu mất trong phẫu thuật 66 3.3.3. Phương pháp phẫu thuật 66 3.3.4. Kích thước dụng cụ 67 3.3.5. Vị trí đặt dụng cụ 68 3.3.6. Tai biến trong phẫu thuật 69 3.3.7. Thời gian nằm viện 69 3.4. Khám lại 70 3.4.1. Thời gian khám lại trung bình 70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1. Đặc điểm chung 72 4.1.1. Giới tính 72 4.1.2. Tuổi 72 4.1.3. Nghềnghiệp 74 4.1.4. Tiền sử và điều trị nội khoa 74 4.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 75 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 75 4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 76 4.3. Chỉ địnhmổ 78 4.3.1. Chỉ định mổHOSTL 78 4.3.2. Biểu hiện lâmsàng 79 4.3.3. Chỉ định sử dụng dụng cụ cố định động liên cung sau Intraspine 79 4.4. Đánh giá kết quả saumổ 81 4.4.1. Kích thước dụng cụ 81 4.4.2. Biến chứng 85 KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

  DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Triệu chứng định khu thương tổn các rễ thần kinh thắt lưng – cùng 23 Bảng 2.1. Bảng kế hoạch nghiên cứu 54 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56 Bảng 3.2. Bảng phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 57 Bảng 3.3. Nghề nghiệp (nhóm) 57 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian diễn biến bệnh 58 Bảng 3.5. Điều trị trước đến viện 59 Bảng 3.6. Hoàn cảnh khởi phát 59 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng. 60 Bảng 3.8. Mức độ đau lưng (VAS) 61 Bảng 3.9. Đau chân 61 Bảng 3.10. Độ giảm chức năng CSTL (ODI) 62 Bảng 3.11. Chiều cao trung bình đĩa đệm (mm) 62 Bảng 3.12. Kích thước LLH 63 Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân HOSTL theo hình thái. 64 Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân HOSTL theo nguyên nhân. 64 Bảng 3.15. Vị trí hẹp ống sống thắt lưng 65 Bảng 3.16. Thời gian mổ 65 Bảng 3.17. Lượng máu mất trong phẫu thuật 66 Bảng 3.18. Phương pháp phẫu thuật 66 Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo kích thước dụng cụ. 67 Bảng 3.20. Số tầng đặt dụng cụ 68 Bảng 3.21. Vị trí đặt dụng cụ 68 Bảng 3.22. Tai biến trong phẫu thuật 69 Bảng 3.23. Thời gian nằm viện 69 Bảng 3.24. Thời gian khám lại trung bình 70 Bảng 3.25. Biến chứng xa sau mổ 70 Bảng 3.26. Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị. 71 Bảng 4.1: Phân loại giới tính theo độ tuổi 73 Bảng 4.2: Phân loại nghề theo giới 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng 8 Hình 1.2: Các dây chằng ống sống 9 Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm 12 Hình 1.4: Đĩa đệm gian đốt sống 13 Hình 1.5: Lược đồ phân vùng giải phẫu của ống sống 15 Hình 1.6: Phân vùng rễ thần kinh cảm giác cơ thể 24 Hình 1.7: Các khoảng cách trong tính chỉ số Jones 26 Hình 1.8: Đánh giá mất vững cột sống dựa trên phim chụp XQ động 27 Hình 1.9: Hình ảnh chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang 28 Hình 1.10. Hình ảnh phân vùng giải phẫu ống sống trên phim CT 29 Hình 1.11. Hình ảnh hẹp ống sống trên CHT 30 Hình 1.12: Kỹ thuật cắt cung sau 32 Hình 1.13: Kỹ thuật mở cửa sổ xương 33 Hình 1.14: Kỹ thuật tạo hình ống sống 34 Hình 1.15: Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp ống sống thắt lưng- cùng 35 Hình 1.16: Hệ thống cố định động liên cuống phía sau 36 Hình 1.17: Hình ảnh dụng cụ liên gai sau . 39 Hình 1.18: So sánh giữa Intraspine và các dụng cụ liên gai sau khác 40 Hình 2.1. Cách đo chiều cao trung bình đĩa đệm 45 Hình 2.2. Đo kích thước lỗ liên hợp và hình ảnh khe khớp 45 Hình 2.3. Bộ dụng cụ Intraspine 48 Hình 2.4. Bộ trợ cụ phẫu thuật đặt Intraspine 49 Hình 2.5. Tư thế BN và xác định vị trí trên C-arm 49 Hình 2.6: Rạch da và bộc lộ 50 Hình 2.7. Vị trí dụng cụ 50 Hình 2.8. Thử và đặt dụng cụ 51