Bài Giảng Kỹ Thuật Khám Chi Dưới - Tài Liệu Text - 123doc

Có thể bạn quan tâm

Tải bản đầy đủ (.pdf) (11 trang)

Trang chủ

Cao đẳng - Đại học

Y - Dược

Bài giảng kỹ thuật Khám chi dưới

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.01 MB, 11 trang )

KHÁM CHI DƯỚIMỤC TIÊU1.2.3.Thực hiện đúng trình tự và phương pháp thăm khám chi dưới.Khám và xác định được tiêu chuẩn chẩn đoán chi dưới bình thường (mẫu chuẩn).Thực hiện được các nghiệm pháp thường áp dụng liên quan đến chi dưới.1. KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI1.1.Tư thế người bệnh:Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trêngiường phẳng.1.2. Các tiêu chuẩn cần khám xét1.2.1.Quan sát và sờ nắnđường thẳng góc với mặt giường và từđỉnh MCL kẻ một đường song song vớimặt giường, hai đường thẳng sẽ cắt nhautại một điểm O; kẻ đường thẳng nốiGCTT và MCL ta có một tam giácvuông. Bình thường đây là tam giácvuông cân. (Hình 2a, 2b).Các mốc xương: gai chậu trước trên(GCTT); mấu chuyển lớn (MCL); ụ ngồi.Liên quan giữa các mốc xương:Đường nối hai mào chậu khi đứng thẳngbình thường là một đường nằm ngang(vuông góc với trục cột sống ở L4-L5).Đường nối hai GCTT bình thường cũngnằm ngang (trong phép đo nhanh mứcđộ ngắn chi người ta cho bệnh nhânđứng trên các miếng ván gỗ và quan sáthai GCTT, bề dầy miếng ván là mức độngắn chi) (Hình 1a, b).Tam giác Bryant: người bệnh nằm ngửachân duỗi thẳng, từ GCTT kẻ mộtHình 1a, b. Đo nhanh chiều dài chi dưới bằng cáctấm ván gỗHình 2a. Tam giác Bryant bình thường Hình 2b. Tam giác Bryant bất thường-Đường Nélaton-Roser: người bệnh nằmngửa, háng gập 45 độ, Kẻ đường thẳngnối GCTT-MCL và ụ ngồi; bình thường3 điểm nằm trên một đường thẳng.Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roserxác định vị trí của MCL. Trong gãy cổxương đùi hay trật khớp háng, tam giácBryant vuông nhưng không cân-Tam giác Scarpa: là tam giác giới hạnbởi cung đùi, cơ may và cơ lược (Hình3). Bình thường trong vùng tam giác nàysờ được hạch bẹn, bó mạch thần kinhđùi, ấn sâu hơn gặp cổ xương đùi. Bìnhthường ấn vào tam giác Scarpa khôngđau. Trong gãy cổ xương đùi thì ấn rấtđau, trong trật khớp háng ra sau thìkhông sờ chạm cổ xương đùi được gọi làdấu ổ khớp rỗng.1.2.2.Đo chiều dài:Chiều dài tuyệt đối : Mấu chuyển lớn - lồi cầungoài (hoặc khe khớp gối ngoài) (Hình 4a).Chiều dài tương đối : Gai chậu trước trên lồi cầu ngoài (Hình 4b).Đo chiều dài tương đối và tuyệt đối đểxác định mức độ dài hay ngắn của chi so vớibên đối diện. Riêng vùng đùi còn để chẩnđoán phân biệt tổn thương nằm trên haydưới mấu chuyển lớn. Cách đo các chiều dàinày đôi khi được mở rộng, thay vì đo đếngối (hoàn toàn trong phần đùi), người ta cóthể đo đến cổ chân hoặc đến mỏm ức vớiđiều kiện phải chọn mốc xương và đặt tư thếhai bên giống nhau.Hình 3. Tam giác Scarpa.Hình 4a. Đo chiều dài tuyệt đối của đùi.1.2.3.Khám vận động1.2.3.1. Các vận động khớp hánggấp – duỗi.dang – khép.xoay trong – xoay ngoài.1.2.3.2. Tư thế người bệnh khi khámNgười bệnh nằm trên giường phẳng, haichân duỗi thẳng (tư thế chuẩn). Tuy nhiênHình 4b. Đo chiều dài tương đối của đùi.để việc khám được thuận tiện và đo chínhxác biên độ, nên đặt tư thế khởi đầu như sau:Khám gấp-duỗi:Người bệnh nằm nghiêng 90 độ, châncần khám đặt bên trên.+ Gấp háng; gấp đùi vào bụng (Hình 5a).+ Duỗi háng: đưa đùi ra sau (Hình 5b).165Hình 5a. Gấp háng-Khám dang-khép:Người bệnh nằm ngửa, tư thế chuẩn:+ Dang háng: dang đùi ra ngoài (Hình6a).Hình 6a. Dang háng-Khám xoay trong-xoay ngoài:Người bệnh nằm ngửa, háng và gối gập90 độ. Lấy trục cẳng chân làm mốc khởiđầu và đo biên độ vận động.+ Xoay trong: nắm cẳng chân đưa rangoài (Hình 7a).Hình 7a. Xoay trong háng166Hình 5b. Duỗi háng+Khép háng: khép đùi vào trong(Hình 6b).Hình 6b. Khép hángXoay ngoài: nắm cẳng chân đưa vàotrong (Hình 7b).Biên độ vận động bình thường khớp háng:+ gấp - duỗi:1300 – 00 – 100000+ dang – khép: 50 – 0 – 30000+ xoay trong - xoay ngoài : 50 – 0 – 45+Hình 7b. Xoay ngoài hángHình 7c. Minh họa xoay trong, xoay ngoài1.2.4.Các nghiệm pháp quan trọng khithăm khám khớp hángsống cong về phía chân đứng để giữ thăngbằng, và người bệnh không đứng được lâu.1.2.4.1. Nghiệm pháp TrendelenburgMục đích thăm khám: đánh giá cơ mông vàchỏm cổ xương đùi.Thực hiện: Người bệnh đứng thẳng trênchân bệnh, chân còn lại co lên (gập 900).Thầy thuốc đứng phía sau và quan sát hainếp mông, mào chậu, cột sống người bệnh.Nghiệm pháp (+) khi nếp mông bên chân cothấp hơn hoặc ngang bằng nếp mông bênchân đứng, mào chậu bên chân co cũngxuống thấp hơn bên chân đứng, cột sốngcong lệch vẹo về bên chân đứng và ngườibệnh không đứng trụ được lâu (Hình 8a, 8b).Giải thích hiện tượng: bình thường khi đứngmột chân, chân kia co lên sẽ kéo nếp mônglên theo, nếp mông bên chân co lên cao hơnnếp mông bên chân đứng, cột sống và khungchậu không thay đổi. Các cơ mông bên chânđứng sẽ co hết mức để giữ khung chậu và cộtsống thẳng. Trường hợp liệt cơ mông hoặckhi có sự chùng cơ mông [do bệnh lý làmđoạn cổ và chỏm xương đùi ngắn lại], thìkhi đứng trụ trên chân này, do cơ môngkhông đủ sức gánh khung chậu nên vì trọnglượng của chân co sẽ kéo khung chậu xuống,mào chậu bên chân co bị hạ xuống và nếpmông bên chân co sẽ xuống thấp hơn hoặcngang bằng nếp mông bên chân đứng, cộtHình 8a. Trendelenburg âmtínhHình 8b. Trendelenburgdương tính1671.2.4.2. Nghiệm pháp ThomasMục đích thăm khám: chẩn đoán sự co rútgập khớp háng (do cơ thắt lưng chậu hoặcbao khớp háng).Thực hiện: người bệnh nằm ngửa và gập tốiđa khớp háng bên lành (dùng hai tay ôm gốigập vào bụng); chân còn lại sẽ gập theo, gọilà Thomas dương tính (Hình 9a, 9b, 9c, 9d).duỗi thẳng 00. Trường hợp khớp háng bị corút gập nhẹ, khi người bệnh nằm ngửa haichân vẫn duỗi thẳng vì được bù trừ bằng sựlệch khung chậu (cột sống thắt lưng sẽ ưỡntối đa) nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùibên lành vào bụng (để khung chậu đứngthẳng lại) thì chân co rút khớp háng sẽ gậplên, mức độ gập tùy mức độ co rút.Giải thích hiện tượng: bình thường khi gậptối đa khớp háng một bên, chân còn lại vẫnHình 9a. Nghiệm pháp Thomas bìnhthườngHình 9c. Nghiệm pháp Thomas uốnlưng168Hình 9b. Nghiệm pháp ThomasHình 9d. Nghiệm pháp Thomas dươngtính2. Thăm khám vùng gối và cẳng chân2.1. Tư thế người bệnh:Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trên giườngphẳng2.2. Các tiêu chuẩn cần khám xét:2.2.1. Quan sát và sờ nắn:Các mốc xương: củ cơ khép, lồi củ chày,chỏm xương mác, khe khớp gối ngoài.Những điểm cần chú ý khi thăm khám:Trục đùi – cẳng chân:Trục đùi khi nhìn thẳng qua gai chậu trướctrên và giữa xương bánh chè. Trục cẳngchân từ lồi củ trước xương chày qua điểmgiữa nếp cổ chân qua xương bàn II và ngónchân số II.Bình thường trục này tạo nên 1 góc mở rangoài 170oNếu góc nầy 170o cẳng chânvẹo trong (genou varum)Trẻ chưa biết đi cẳng chân thường vẹo vàotrongxương đùi thì chẩn đoán là test (+) (Hình11a, 11b).Giải thích hiện tượng: bình thường lượng dịch trongkhớp gối rất ít, nên xương bánh chè luôn luôn tì sátlồi cầu đùi. Khi khớp gối có nhiều dịch sẽ đẩy xươngbánh chè lên, lúc đó nếu dùng ngón tay ấn đẩy mạnhxương bánh chè xuống, xương nầy sẽ chạm vào lồicầu đùi và nghe tiếng kêu “cụp”. Trường hợp lượngdịch nhiều thì không cần dùng các ngón tay bóp vàocác túi cùng, nhưng khi lượng dịch quá nhiều baokhớp căng thì xương bánh chè cũng không chạm vàlồi cầu được, ngón tay có cảm giác đẩy xương bánhchè xuống và chao qua lại, nên dấu hiệu còn đượcgọi là “bập bềnh bánh chè”. Tùy thuộc loại bệnh lýmà dịch có thể là huyết thanh sinh lý, máu hay mủ.Hình 11a: Nghiệm phápchạm xương bánh chèHình 11b: Nghiệm phápchạm xương bánh chè2.2.2. Vận động khớp gối:Gấp - Duỗi : 1500 – 00 – 00Không có dạng-khép, nếu có là dấu hiệu củatổn thương bao khớp, dây chằng hoặc gãyxương.2.2.3. Các nghiệm pháp thườngkhám vùng gối:2.2.3.1.Nghiệmphápchạmxương bánh chè:Mục đích thăm khám: Chẩn đoán và đánhgiá mức độ tràn dịch trong ổ khớp gối.Thực hiện: Dùng các ngón 1 và 3 của hai taybóp vào các túi cùng bao khớp gối để dồndịch đẩy xương bánh chè lên. Dùng ngóntay trỏ của một bàn tay ấn mạnh và thả ranhanh vào phía trước xương bánh chè đẩyxương bánh chè ra sau, nếu nghe tiếng “cụp!cụp!” của xương bánh chè chạm vào lồi cầu2.2.3.2.Nghiệm pháp dạng –khép gốiMục đích thăm khám: chẩn đoán sự dãnhoặc đứt dây chằng hoặc bao khớp bên tronghoặc bên ngoài.Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, duỗithẳng gối, thầy thuốc một tay nắm lấy cẳngchân và một tay giữ đùi. Lần lượt kéo cẳngchân ra ngoài (dạng) và khép cẳng chân vàotrong (khép). Nghiệm pháp (+) nếu có diđộng bất thường ở gối (xác định rõ dạng haykhép) (Hình 12a, 12b).169Giải thích hiện tượng: bình thường hệ thống dâychằng và bao khớp bên trong và bên ngoài giữ vữngkhông cho cẳng chân có vận động dạng và khép. Nếudây chằng hoặc bao khớp bên đó bị dãn hoặc đứt thìkhớp không còn được giữ vững. dây chằng bên trongđứt sẽ có dạng (+), dây chằng bên ngoài đứt sẽ cókhép (+)Hình 12a: Nghiệmpháp dạng cẳng chânĐể giữ vững khớp gối ngoài các dây chằngbên, dây chằng chéo còn có sự tham gia củabao khớp, các dây chằng kheo cung sau…nên khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo,thầy thuốc thường đặt bàn chân người bệnhở 3 tư thế: trung tính, xoay trong, xoayngoài và xem ở tư thế nào thì có dấu hiệu rõrệt hơn.Hình 12b: Nghiệm phápdạng khép cẳng chân2.2.3.3.Nghiệm pháp ngăn kéoMục đích thăm khám: chẩn đoán sự dãnhoặc đứt dây chằng chéo trước hoặc dâychằng chéo sau khớp gối.Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập90o. Thầy thuốc ngồi dùng mé ngoài đùi giữchặt bàn chân người bệnh xuống giường,dùng hai bàn tay nắm lấy cẳng chân sát gốikéo ra trước (thực hiện nghiệm pháp ngănkéo trước) (Hình 13a). hoặc đẩy ra sau (thựchiện nghiệm pháp ngăn kéo sau) (Hình 13b)đồng thời quan sát sự di động của lồi củtrước xương chày, nếu có sự di động bấtthường là nghiệm pháp (+).Giải thích hiện tượng: bình thường dây chằng chéotrước và chéo sau giữ không cho mâm chày trượt ratrước hoặc ra sau. Nếu dây chằng chéo trước bị đứtthì mâm chày bị trượt ra trước khi thực hiện nghiệmpháp ngăn kéo trước. Nếu dây chằng chéo sau bị đứt170thì mâm chày bị trượt ra sa khi thực hiện nghiệmpháp ngăn kéo sau.Hình 13a: Nghiệmpháp ngăn kéo trướcHình 13b: Nghiệmpháp ngăn kéo sauHình 13c: 2.2.3.4.NghiệmDấu ngăn kéo pháp LachmannMục đích thăm khám: chẩn đoán đứt dâychằng chéoThực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gậpnhẹ, thầy thuốc một tay giữ chặt đùi tay cònlại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân kéo ra trướchoặc đẩy ra sau đồng thời quan sát sự điđộng bất thường của mâm chày. (Hình 14).Giải thích hiện tượng: tương tự nghiệm pháp ngănkéo.Hình 14: Nghiệm pháp Lachmann2.2.3.5.NghiệmphápMacMurrayMục đích thăm khám: tìm triệu chứng củarách sụn chêmThực hiện: người bệnh nằm ngửa, hai chânduỗi thẳng. Thầy thuốc một tay nắm lấy cổchân người bệnh cho gập thụ động khớp gốisau đó kéo duỗi gối, trong lúc duỗi đồngthời bẻ cho cẳng chân xoay trong hoặc xoayngoài đến khi duỗi thẳng gối. Nghiệm phápdương tính khi bệnh nhân bị đau ở khe khớpgối trong hay ngoài ( tùy vị trí sụn chêmrách) (Hình 15a, 15b).Giải thích hiện tượng: do sụn chêm bị kẹt trong khigối duỗi và xoay nên gây đau.Hình 15a: Nghiệmpháp Mac MurrayHình 15b: Nghiệmpháp Mac Murray2.2.3.6.Nghiệm pháp ApleyMục đích thực hiện: tìm triệu chứng ráchsụn chêmThực hiện: người bệnh nằm sấp, gối gập90o, thầy thuốc một tay nắm cổ chân, mộttay giữ chặt đùi (hoặc dùng gối đè lên đùi)người bệnh. Hai động tác thực hiện:Apley kéo: thầy thuốc nắm cổ chân ngườibệnh kéo lên phía trần nhà đồng thời xoaytrong hoặc xoay ngoài cẳng chân. Hỏi ngườibệnh động tác nào gây đau và vị trí đau(Hình 16a).Apley ép: thầy thuốc nắm cổ chân ngườibệnh ép xuống phía giường bệnh đồng thờixoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân. Hỏingười bệnh động tác nào gây đau và vị tríđau (Hình 16b).Giải thích hiện tượng: khi thực hiện Apley kéo thầythuốc đã kéo căng bao khớp và dây chằng bên nênnếu các cấu trúc nầy rách sẽ gây đau. Khi thực hiệnApley ép thầy thuốc làm sụn chêm bị bị kẹt nên nếusụn chêm bị rách sẽ gây đau.171Hình 17: lật sấp-lật ngửa bàn chânHình 16a: Nghiệm phápApley kéoHình 16b: Nghiệm phápApley épHình 19: gập lưng – gập lòng bàn chânCác nghiệm pháp:Nghiệm pháp Thompson:Mục đích thực hiện: tìm triệu chứng rách3. Thăm khám vùng cổ chân và bànđứt gân gótchânThực hiện: người bệnh nằm sấp, bàn chânCác chú ý khi thăm khám:để ra ngoài bàn khám, thầy thuốc dùng tayTrục bàn chân: từ điểm giữa cổ chân quabóp vào cơ bụng chân. Bình thường co sẽ coxương bàn II đến ngón IIvà làm cổ chân gập lòng nhẹ. Khi gân gót bịVòm gan chân: có 2 vòm: vòm dọc và vòmđứt sẽ mất hiện tượng này.ngangCác điểm tì bàn chân: 3 điểm tì: chỏmxương bàn I, chỏm xương bàn V và củ lớnxương gótGọng chày mác: gọng kìm họp bởi đầu dướixương chày và xương mác, giữ bởi dâychằng chày mác dưới và các dây chằng bên.Các mốc xương: mắt cá trong, mắt cá ngoài,củ lớn xương gótMắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong 1,5cmVận động khớp cổ chângập lưng - gập lòng :300 –000 – 50lật sấp - lật ngửa :300 –000 – 60dạng - khép bàn chân :300 –Hình 20: Nghiệm pháp Thompson000 – 30TÀI LIỆU THAM KHẢO1721. Nguyễn Quang Long. Bài giảng TriệuChứng Học Ngoại Khoa, Tập 2 , Phần2. Trường Đại Học Y Dược Thành PhốHồ Chí Minh. 19962. Barbara Bates.MD. A guide to physicalexamination. Lippincott Williams &Wilkins. Third Edition. 1994.3. Dupuis Leclaire. Pathologie Médicalede l’appareil locomoteur. EdisemMaloine. 19864. Lee Joon Kiong. Physical Examinationin Orthopaedic Surgery. MalaysianMedical Series. 1999173BẢNG KIỂM KHÁM CHI DƯỚIStt1.Nội dungChuẩn bị người bệnhĐặt người bệnh đúng tư thếNgười khám đúng vị tríChuẩn bị đầy đủ dụng cụ khám bệnh2.Mô tả và đánh giá giải phẫu vùng chi khámHình dángTrục chiSờ tìm các mốc xương, xem mối liên hệ các mốcxươngSờ nắn các cơ, xác định vị trí gân, khám trương lựccơ, sức cơKhám và đánh giá tình trạng các dây chằng, bao khớpKhám cảm giác da: nóng, lạnh, đau, tiếp xúc3.Khám và đo biên độ vận động khớpĐặt tư thế khởi đầu đúngThực hiện động tác khám đúngGhi biên độ vận động đúng4.Thực hiện các nghiệm phápNêu tên nghiệm phápMục đích khámCách thực hiệnĐánh giá kết quả, nêu được dấu hiệu dương tính và ýnghĩa4.174CóKhông