Khám Chi Trên Chi Dưới

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nguyên tắc

Khám chi trong phòng khám chuyên khoa có đầy đủ phương tiện để khám.

Khám theo trình tự: nhìn, sờ, đo chi và đo biên độ vận động của khớp.

So sánh 2 bên.

Dụng cụ cần cho thăm khám

Phòng khám bệnh: Rộng rãi, sạch sẽ, thoáng mát. Bệnh nhân làm các động tác, đi lại thoải mái để thầy thuốc quan sát được dễ dàng.

Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thành giường 4 bên). Một ghế đẩu (ghế không có tựa).

Dụng cụ để khám: Một thước đo bằng vải, 1 thước đo góc, 1 búa phản xạ, bút vẽ trên da, kim và tăm bông để khám cảm giác. Ngoài ra còn cần thêm các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – 3 cm để đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành.

Cách khám chi

Nhìn: Là một bước quan trọng đầu tiên, rất có giá trị để gợi ý chẩn đoán bệnh. Một số bệnh lý xương - khớp chỉ cần nhìn cũng có thể chẩn đoán.

Nhìn tư thế chung của bệnh nhân khi đến khám: đi thẳng gối như người đi duyệt binh là dấu hiệu bệnh dính khớp gối, đi kiểu “ vạt tép” là khả năng liệt thần kinh hông khoeo ngoài…

Quan sát da bệnh nhân: Có vết thương? Có u nổi lên không? Có đổi màu so với bên lành không (Reckling haugen)? Lệch trục chi?... Ví dụ: vùng mặt trước cẳng – bàn tay có vết thương - bệnh nhân dễ có tổn thương gân gấp, lỗ dò ở các đầu xương gặp ở trẻ em - dễ do viêm xương.

Sờ: chọn mốc và đánh dấu.

Các mốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da hoặc khe khớp sờ thấy được. Không bao giờ chọn mốc là phần mềm vì nó sẽ không chính xác khi BN thay đổi tư thế. Sau khi xác định được mốc, cần dùng bút đánh dấu.

Ở chi trên: Mỏm cùng, củ lớn xương cánh tay, mỏm trên lồi cầu ngoài, mơở trên lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ…

Ở chi dưới: Gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ trước xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài.

Sờ tìm các dấu hiệu:

Có điểm đau hay không?

Có u, cục gì hay không: u cứng rắn (u xương, can xương…), u mềm ( u xơ, u máu…) ?

Khám cảm giác: nông, sâu.

Đo chi:

Có 3 cách đo chi: đo trục chi, đo chiều dài, đo chu vi chi.

Đo trục chi:

Trục chi trên: Là một đường nối từ mỏm cùng vai, đi qua giữa nếp khuỷu, đến giữa nếp gấp cổ tay (giữa ngón 3), khớp khuỷu mở ra ngoài một góc 10 độ.

Trục chi dưới: Là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 1 và 2). Khớp gối mở ra ngoài một góc 10 độ.

Đo vòng chi:

Từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuống một đoạn 10, 15, 20 cm, đánh dấu nơi này, sau đó dúng thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu so sánh bên lành.

Đo chiều dài:

Dùng thước dây đo chiều dài giữa hai mốc xương đã chọn.

Chiều dài tương đối: Chiều dài đo qua một khớp.

Chiều dài tuyệt đối: Chiều dài đo không qua một khớp.

Chi cần đo	Chiều dài tương đối	Chiều dài tuyệt đối
Cánh tay	Từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu ngoài	Từ củ lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài.
Cẳng tay	Từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến mỏm trâm quay	Từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ
Chi dưới	Từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong	Từ mấu chuyển đến đỉnh mắt cá ngoài

Cách đo và ghi biên độ vận động của khớp:

Đo và ghi biên độ vận động của khớp theo tư thế xuất phát O (Zero starting position).

Tư thế xuất phát O là “tư thế bình thường về giải phẫu” của một người đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong. Ở tư thế này, tất cả các khớp trong cơ thể được xem là 0o và tính từ đây để đo cử động một khớp nào đó.

Vận động các khớp được khám theo từng cặp, thí dụ: gấp - duỗi , sấp - ngửa, xoay trong – xoay ngoài, dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ…

Cách gọi tên các cử động khớp:

Động tác gấp là cử động của một khớp kể từ tư thế xuất phát 0.

Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thế xuất phát 0. Động tác gấp duỗi ở cổ chân: gọi là gấp về phía gan chân và gấp về phía mu chân.

Duỗi quá mức là cử động theo hướng ngược lại với gấp.

Khép là đưa phần chi khép dần về trục cơ thể.

Dạng là đưa phần chi ra xa trục cơ thể. Riêng ở cổ tay thì hay dùng danh từ nghiêng phía trụ, hay nghiêng phía quay.

Ngửa là động tác quay lòng bàn tay, bàn chân hướng ra mặt trước của cơ thể hay hướng lên trên. Còn sấp là ngược lại, quay hướng ra mặt sau hay xuống dưới.

Thí dụ: Đo tầm hoạt động gấp - duỗi khớp khuỷu được các chỉ số:

Khớp khuỷu	Gấp	Duỗi	Ưỡn ra sau	Cách ghi
Bệnh cảnh 1	150 độ	0 độ	150/0
Bệnh cảnh 2	150 độ	0 độ	5 độ	150/0/5
Bệnh cảnh 3	150 độ	90 độ	150/0/0
Bệnh cảnh 4	90 độ	0 độ	90/0/0
Bệnh cảnh 5	90 độ	90 độ	90/90/0

Bệnh cảnh 1 và 2: Khớp khuỷu hoàn toàn bình thường.

Bệnh cảnh 3: Khớp khuỷu gấp hết nhưng không duỗi thẳng được, chỉ 90 độ, số 0 ra sau.

Bệnh cảnh 4: Khớp khuỷu duỗi hết nhưng chỉ gấp được 90 độ…

Thí dụ: Dưới đây minh hoạ rõ hơn về cách ghi này:

Khám sấp ngửa cẳng tay 6 trường hợp với kết quả ghi nhận được:

Kết quả	Ý nghĩa
1	S – N: 85 – 0 – 90	Sấp được 85 độ và ngửa được 90 độ ( biên độ vận động bình thường)
2	S – N: 90 – 60 – 0	Không ngửa được cẳng tay, cẳng tay luôn ở tư thế sấp từ 60 – 90 độ
3	S – N: 0 – 60 – 90	Không sấp được cẳng tay, cẳng tay luôn ở tư thế ngửa từ 60 – 90 độ
4	S – N: 0 – 0 – 0	Cẳng tay luôn ở tư thế trung bình, không sấp và ngửa được
5	S – N: 0 – 60 – 60	Cẳng tay luôn ở tư thế ngửa 60 độ
6	S – N: 60 – 60 – 0	Cẳng tay luôn ở tư thế sấp 60 độ

Thăm khám vùng vai và cánh tay

Khớp vai là một khớp chỏm tròn, lại được hỗ trợ bởi bả vai, nên có nhiều động tác. Khi khám vận động vùng vai phải biết biên độ vận động thực của khớp vai bằng cách hãm xương bả vai lại, nếu không biên độ của vai rất lớn.

Khám vận động	Khớp vai không hãm	Biên độ khớp vai thực
Dạng – khép	180 / 0/ 75	90/ 0/ 20
Đưa trước – sau	180/ 0/ 60	90/ 0/ 40
Xoay ngoài – trong	90/ 0/ 80	90/ 0/ 30

Chú ý tư thế khởi đầu khi khám vận động:

Dạng – khép, đưa trước – sau: cánh tay xuôi dọc thân mình.

Xoay ngoài – xoay trong: khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay hướng ra trước ( hoặc để cánh tay dạng 90 độ, cẳng tay nằm ngang: xoay trong; cẳng tay đưa xuống, xoay ngoài; cẳng tay đưa lên).

Các test thường làm ở vùng vai:

Nghiệm pháp co cơ chủ động có sức cản giữ gây đau: xác định vùng đau và động tác gây đau.

Nghiệm pháp Yergason ( ngửa cẳng tay có sức cản giữ): khám gân cơ hai đầu.

Nghiệm pháp cánh tay rơi thỏng: khám cơ trên gai.

Nghiệm pháp về chênh vênh khớp vai: khám dây chằng và bao khớp vai.

Thăm khám vùng khuỷu và cánh tay

Liên quan các mốc xương ở khuỷu:

Liên quan 3 mốc xương: Mỏm trên ròng rọc Mỏm khuỷu Mỏm trên lồi cầu

Khuỷu duỗi: 3 mốc nằm trên 1 đường nằm ngang (đường Nelaton) Khuỷu gấp 90o: 3 mốc tạo thành tam giác cân đỉnh ở dưới ( tam giác Hueter) (Khớp khuỷu bình thường)

Không thẳng hàng hoặc không nằm ngang. Tam giác không cân hoặc tam giác đảo ngược. (khớp khuỷu bệnh lý)

Khám vận động khớp khuỷu:

Khuỷu là một khớp ròng rọc nên chỉ có 2 động tác gấp và duỗi, không có động tác lắc ngang. Nếu có là khớp bệnh lý.

Sấp - ngửa là động tác của cẳng tay. Xương quay, quay quanh xương trụ theo một trục là đường nối từ mỏm quay đến mỏm trâm trụ.

Gấp - duỗi (khuỷu) : 150/0/0 (nam), 150/0/10 (nữ)

Sấp - ngửa(cánh tay): 90/ 0/ 90

Thăm khám vùng bàn tay và cổ tay

Các điểm cần chú ý khi khám:

Liên quan 2 mỏm trâm	Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1 – 1,5 cm	Mỏm trâm quay ngang bằng hoặc cao hơn mỏm trâm trụ (gãy đầu dưới xương quay)
Vị trí xương thuyền	ở đáy hố lào ( giữa 2 gân duỗi và dạng dài ngón cái), ấn đau ít	Ấn đau chói ( gãy xương thuyền)
Vị trí xương bán nguyệt	ở phía trước cổ tay giữa gò cái và gò út
Trục các ngón tay	Khi duỗi: trục các xương bàn gặp nhau ở xương bán nguyệt. Khi gấp: trục các ngón 2 – 5 gặp nhau ở xương thuyền.	Lệch trục khi có gãy xương hay trật khớp

Khám các vận động

Vận động cổ tay:

Gấp - duỗi: 90 – 0 – 70 , nghiêng quay – nghiêng trụ; 25 – 0 – 80 .

Vận đông khớp ngón tay:

Ngón 1:

Gập - duỗi khớp bàn ngón: 50 – 0 – 5

Gập - duỗi khớp liên đốt: 85 – 0 – 15

Dạng – khép khớp thang bàn:95 – 0 – 45

Ngón 2 – 5:

Gấp - duỗi khớp bàn ngón: 95 – 0 - 45

Gập - duỗi khớp liên đốt 1: 100 – 0 – 0

Gập - duỗi khớp liên đốt 2: 80 – 0 – 0

Khám vận động các gân gấp:

Gân gấp sâu: giữ đốt 2 cho gập đốt 3

Gân gấp nông: giữ đốt 1 cho gập đốt 2 đồng thời phải giữ không cho gập các ngón tay lân cận.

Khám cảm giác ở lòng bàn tay ( thần kinh quay, giữa, trụ): dựa vào vùng chi phối cảm giác của các dây thần kinh.

Thăm khám vùng háng và đùi

Các điểm cần chú ý khi khám

Quan sát	Bình thường	Bất thường
Liên quan giữa các mốc xương ( gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, ụ ngồi)	Đường nối 2 mào chậu khi đứng thẳng là 1 đường nằm ngang ( vuông góc với trục cột sống ở L4 – L5) Đường nối hai gai chậu trước trên cũng nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi: ta cho bệnh nhân đứng trên các miếng ván gỗ và quan sát hai gai chậu trước trên, bề dày miếng ván là mức độ ngắn chi) Tam giác Bryant: tam giác vuông cân Đường Nelaton – Reser: đường thẳng	Các đường nối không nàm ngang. Tam giác không cân và đường gấp khúc
Tam giác Scarpa ( cung đùi – cơ may – cơ khép)	Ấn không đau, hạch bẹn không to, ấn sờ chạm khối u cứng là cổ xương đùi.	Hạch bẹn to, có khối lùng nhùng (apxe), không sờ chạm cổ xương đùi (ổ khớp rỗng)

Khám vận động khớp háng

3 cặp vận động.

Gấp - duỗi: 130 – 0 – 10

Dạng – khép: 50 – 0 – 30

Xoay trong – xoay ngoài: 50 – 0 – 45

Chú ý các tư thế khi khám

Động tác duỗi: Bệnh nhân nằm nghiêng trên chân đối diện và giữ chân này trung bình.

Động tác khép: Phải nâng đùi bên đối diện lên.

Động tác xoay: Bệnh nhân nằm ngửa gối và háng gập 900 kéo cẳng chân ra ngoài là xoay trong, đưa cẳng chân vào trong là xoay ngoài.

Các dấu hiệu và thủ thuật (test) ở chi dưới

Dấu hiệu Trendelenburg:

Bình thường: Đứng trụ bên chân lành, chân kia co lên bụng, nếp mông bên chân co sẽ cao hơn nếp mông bên chân đứng ( do cơ mông kéo giữ khung chậu)

Trường hợp liệt cơ mông hoặc có sự chùng cơ mông, nếp mông bên chân co sẽ xuống thấp hơn hoặc ngang bên không co.

Thủ thuật Thomas:

Nằm ngửa, cho gập tối đa khớp háng 1 bên ( 2 tay ôm gối gập vào bụng), chân còn lại vẫn duỗi thẳng 900.

Trường hợp háng bị co rút gập nhẹ, khi nằm ngửa 2 chân vẫn duỗi bằng vì được bù trừ bằng sự lệch khung chậu ( cột sống lưng sẽ ưỡn tối đa).

Nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên lành vào bụng (để khung chậu đứng thẳng lại thì chân co rút khớp háng sẽ gập lên. Mức độ gập tuỳ mức độ co rút Thomas (+).

Thủ thuật Obert:

Bình thường: khi nằm nghiêng 1 chân. Người khám nâng đùi bên kia lên để trong tư thế dạng (gấp gối 90o, đùi không xoay), khi buông tay ra đột ngột  đùi rơi xuống.

Trường hợp bị co rút cơ cẳng chân chân, cân đùi thì nó không rơi xuống mà vẫn ở tư thế dạng - Obert (+).

Thăm khám vùng gối và cẳng chân

Khám khớp gối

Vận động khớp gối: Gấp - duỗi: 150 – 0 – 0

Khớp gối là khớp ròng rọc, nên không có động tác lắc ngang, nếu có là dấu hiệu tổn thương bao khớp, dây chằng hoặc gãy xương.

Khám dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè

Bình thường trong ổ khớp có iét dịch khớp nên xương bánh chè luôn luông nằm sá vào hai lồi cầu.

Trường hợp ở khớp có nhiềi dịch sẽ đẩy xương bánh chè lên, khi ta dùng ngón tay đè nó xuống, nó sẽ chạm vào lồi cầu xương đùi và thả tay ra nó bập bềnh trở lại.

Nếu khớp có dịch tương đối ít,cần dùng các ngón tay bóp vào túi cùng để dồn dịch lại.

Tìm các dấu hiệu tổn thương dây chằng và bao khớp:

Dấu hiệu ngăn kéo

Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 45o, gối gấp 90o. Người khám ngồi lên mu chân bệnh nhân để cố định, hai tay đặt ở phía sau 1/3 trên cẳng chân kéo cẳng chân ra phía trước ( dấu hiệu ngăn kéo trước) hoặc đẩy ra phía sau ( dấu hiệu ngăn kéo sau).

Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương chày nhô ra phía trước và khi đứt dây chắng chéo sau thì xương chày tụt ra sau.

Nghiệm pháp Lachman

Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 200.

Người khám một tay cố định ở 1/3 dưới đùi, tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân, kéo ra trước hoặc đẩy ra sau để cảm nhận xương chày trượt ra phía trước hay ra phía sau so với lồi cầu đùi trong trường hợp đứt dây chằng chéo trước hay chéo sau.

Nghiệm pháp McMurray

Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900

Một tay người khám giữ cẳng chân, tay kia đặt vào vùng gót và bàn chân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân. Khi bị tổn thương sụn chêm trong hoặc ngoài thì xoay trong hoặc ngoài bệnh nhân sẽ rất đau.

Nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân

Nghiệm pháp dạng cẳng chân: kiểm tra dây chằng bên trong.

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa. Một tay người khám cố định chân, tay còn lại tác động 1 lực vào mặt ngoài khớp gối. Nếu dây chằng bên trong đứt, cẳng chân sẽ vẹo ra ngoài.

Nghiệm pháp khép cẳng chân: tư thế như trên. Một tay người khám cố định cổ chân, tay còn lại tác động một lực vào mặt trong khớp gối. Nếu dây chằng bên ngoài đứt thì cẳng chân sẽ vẹo vào trong.

Khám vùng cổ chân và bàn chân

Các điểm cần chú ý khi khám

Quan sát	Bình thường	Bất thường
Trục cẳng chân – bàn chân	Qua ngón chân thứ 2 ở phía sau qua giữa gót	Lệch trục ( gãy các mắt cá, gãy xương gót)
Vị trí 2 mắt cá	Mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong 1 – 1,5 cm	Thay đổi trong gãy các mắt cá.