BỆNH ÁN HẬU PHẪU-TUẦN 1- VÕ VĂN THẮNG Y2013D

I/Hành chánh:

Họ và tên: V.V.Hiệp               Giới tính: nam

Tuổi: 48t

Nghề nghiệp: Phụ hồ

Địa chỉ: Tân Bình ,TPHCM

Ngày nhập viện: 16h45 3/11/2015

Ngày làm bệnh án: 8h 11/11/2015

II/Lý do nhập viện: đau bụng, sốt

III/Bệnh sử:

3 ngày trước nhập viện, BN thấy mệt mỏi, hơi vàng da. Sáng ngày nhập viện, BN bị sốt cao, sốt lạnh run, cách vài tiếng thì đau ở HSP không lan, đau dữ dội, đau khi BN đang nghỉ ngơi, vàng da tăng.BN tự mua thuốc uống nhưng không giảm. BN có nôn ói nhiều lần, dịch nôn trắng đục có lẫn ít thức ăn, nôn xong không bớt đau, phân sệt, vàng nhạt. Sau đó BN nhập viện 115.

Cận lâm sàng: -Siêu âm: túi mật có sỏi d#14mm, OMC dãn d#19 mm

-CT bụng có cản quang: sỏi đường kính ngang khoảng 8-11mm đoạn cuối ống mật chủ. Ống mật chủ giãn, d#17mm

-SInh hóa:

               AST: 74U/L (tăng)

               ALT: 60 U/L (tăng)

               Direct bilirubin: 4.67 mg/dl (tăng)

               Total bilirubin: 6.9 mg/dl (tăng)

Mổ chương trình

-Chẩn đoán trước mổ: sỏi ống mật chủ, viêm túi mật cấp

-Chẩn đoán sau mổ: sỏi ống mật chủ, abce gan đường mật rò lên thanh bụng

-Phương pháp mổ: lấy sỏi ống mật chủ qua ERCP, cắt túi mật nội soi

Tường trình mổ

ERCP lấy sỏi ống mật chủ: (từ 13h tới 15h30 ngày 03/11/2015)

-gây mê bệnh nhân

-bệnh nhân năm sâp nghiêng trái

-đưa máy soi tiếp cận nhú vater, tiến hành thông nhú

-bơm cản quang thấy có sỏi đoạn cuối ông mật chủ

-cắt nhú vater

-bắt lấy hết sỏi

-chụp cản quang kiểm tra thấy hết sỏi

-làm sạch ống mật

-rút máy nội soi

Diễn biến hậu phẫu:

Bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu dịch dưới gan, abce gan và ống Kehr

-Ngày 1: Sinh hiệu ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm vàng, vàng mắt, bụng mềm, đau tại vết mổ.

-Ngày 2: Sinh hiệu ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm vàng, vàng mắt, bụng mềm, đau tại vết mổ.

-Ngày 3: Sinh hiệu ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm vàng, vàng mắt, bụng mềm, đau tại vết mổ, rút thông tiểu lưu.

-Ngày 4: Sinh hiệu ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm vàng, vàng mắt, bụng mềm, đau thượng vị.

-Ngày 5: Sinh hiệu ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm vàng, vàng mắt, bụng mềm, nhiễm trùng vết mổ đường giữa rỉ dịch.

-Ngày 6: Sinh hiệu ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm vàng, vàng mắt, bụng mềm, vết mổ rỉ dịch thấm băng.

 IV/Tiền căn

1/Bản thân

a/ Nội khoa:

-chưa ghi nhận bất thường

b/Ngoại khoa:

-Mổ cắt túi mật và 1 thùy gan do sỏi tai BV Hoàn Mĩ ( 6 năm)

c/Thói quen:

-chưa ghi nhận

d/chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

2/Gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

V/Khám lâm sàng (8h30 11/11/2015)

1/Tổng quát:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tự thở dễ, da niêm vàng, không phù, không dấu mất nước

Mạch: 80l/p               HA: 110/70mmHg            Nhịp thở: 20l/p        t0: 370C

BMI trung bình 2/Đầu-mặt-cổ:

Quan sát chung: hình dạng cân đối, không sẹo

a/Mắt: niêm mạc và kết mạc mắt vàng

b/Tai, mũi: không chảy dịch bất thường

c/Miệng-họng: niêm mạc lưỡi không vết loét, lưỡi sạch, amidan-nướu không sưng viêm

d/Cổ: TM cổ không nổi, khí quản không lệch, tuyến giáp, hạch ngoại vi không sờ chạm

3/Ngực

a/Lồng ngực-Phổi

Nhìn: Hình dạng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, chưa phát hiện các dấu bất thường

Sờ: Không điểm đau khu trú, rung thanh đều 2 phổi, độ dãn nở lồng ngực tốt, đều 2 bên

Gõ: gõ trong 2 phổi

Nghe: Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý, không tiếng cọ màng phổi

b/Tim

Nhìn-sờ: không máy tạo nhịp tim, không ổ đạp bất thường, không rung miu, sờ được mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái tư thế nằm ngửa, dấu hazer (-)

Nghe: T1, T2 đều, rõ, tần số:70l/p, không âm thổi bệnh lý

c/Vú: chưa phát hiện bất thường

4/Bụng

Nhìn: hình dạng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, vết mổ nội soi ở đường giữa 6 cm, vết mổ chảy dịch, không bầm máu, có khối u dưới vết mổ 3×3 cm ;được băng kín có đặt 2 ống dẫn lưu : dịch dưới gan, dịch abce và ống Kehr.

Nghe: nhu động ruột âm sắc vừa, tần số: 5l/p, không âm thổi đm chủ bụng, đm thận

Sờ: bụng mềm, đề kháng thành bụng (-), gan, lách, thận, bàng quang, đm chủ bụng không sờ chạm, còn đau tại vết mổ

Gõ: không thực hiện

5/Tứ chi-cột sống:

a/Da-Lông-Móng

da: không dấu xuất huyết

móng hồng, nhấp nháy móng <2s

b/Cơ-Khớp-Cột sống

Cơ: Không teo cơ, sức cơ 5/5

Khớp: không sưng, không biến dạng khớp, không giới hạn cử động

Cột sống: thẳng, không gù vẹo

c/mạch máu

Nhìn: không vết loét ở chi, không TM giãn

Bắt mạch: Mạch cảnh và các mạch ngoại vi bắt được đều 2 bên

6/Thần kinh:

Không cổ gượng, không dấu thần kinh định vị

VI/Tóm tắt bệnh án

BN nam,48 tuổi, nhập viện vì đau dữ dội hạ sườn phải kèm sốt lạnh run, có khối dưới sẹo mổ 3×3 cm

Tiền căn: cắt túi mật và 1 thùy gan do sỏi

Chẩn đoán sau mổ:  Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC tái phát.

Phương pháp mổ: mổ lấy sỏi ống mật chủ bằng ERCP có đặt dẫn lưu dịch abce gan, ống kehr. Hậu phẫu 6 ngày, còn vàng da vàng mắt, vết mổ còn rỉ dịch, ăn uống, tiêu tiểu được.

VII/Chẩn đoán lâm sàng

Hậu phẫu 6 ngày Chẩn đoán sau mổ: abce gan đường mật + sỏi OMC Phương pháp mổ: ERCP Tình trạng bệnh nhân ổn, vẫn đặt ống dẫn lưu và ống Kehr.

VIII/Biện luận lâm sàng

Sau mổ, cần tầm soát những biến chứng có thể xảy ra như viêm tụy cấp do mở ống mật chủ, hậu phẫu 6 ngày, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không có triệu chứng đau bụng, nôn ói, ăn uống, trung tiện và đại tiện chưa ghi nhận bất thường nên chưa có dấu hiệu viêm tụy cấp.

Còn sót sỏi trong ống mật chủ, bệnh nhân không sốt, không đau vết mổ, vết mổ còn rỉ dịch; túi Kehr có dịch màu xanh nên chưa nghĩ đến nhiễm trùng.

Cần dặn dò bệnh nhân: có chế độ ăn uống hợp lý, ăn nhiều chất xơ, hạn chế ăn mỡ.

IX/Cận lâm sàng đề nghị:

Công thức máu, birilubin toàn phần, chức năng gan.